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Le linee guida per la terapia dell’HAE e degli attacchi acuti

Le linee guida per la terapia dell’HAE e degli attacchi acuti. Alessandra Vultaggio. STRATEGIE TERAPEUTICHE PER L’HAE E PROBLEMI SPECIFICI. Prevenire gli attacchi Trattare i pazienti quando stanno bene Trattare i pazienti per tutta la vita Ridurre la durata degli attacchi

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Le linee guida per la terapia dell’HAE e degli attacchi acuti

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Presentation Transcript

  1. Le linee guida per la terapia dell’HAE e degli attacchi acuti Alessandra Vultaggio

  2. STRATEGIE TERAPEUTICHE PER L’HAE E PROBLEMI SPECIFICI • Prevenire gli attacchi • Trattare i pazienti quando stanno bene • Trattare i pazienti per tutta la vita • Ridurre la durata degli attacchi • Non aspettare a trattare un’attacco di HAE • Variabilità nella risposta • Eliminare la mortalità

  3. Trattamento dell’attacco acuto nell’HAE 3

  4. FORME DI ANGIOEDEMA

  5. FARMACI DISPONIBILI PER ATTACCO ACUTO C1 INIBITORE (PLASMA-DERIVATO O RICOMBINANTE) ANTAGONISTA RECETTORIALE (B2 RECETTORE) DELLA BRADICHININA (ICATIBANT) INIBITORE DELLA KALLICREINA (ECALLANTIDE) MANCANO STUDI COMPARATIVI

  6. TRATTAMENTO DEGLI ATTACCHI ACUTI: STUDI MULTICENTRICI, RANDOMIZATI, IN DOPPIO CIECO * name used in this systematic review § patients included in this systematic review # only most effective dosage considered

  7. Studio IMPACT 1 Una somministrazione di Berinert (vs Placebo) alla dose di 20 UI/Kg determina un inizio del miglioramento dei sintomi in 30 minuti. Si conferma che la dose raccomandata è di 20 UI/Kg C1INH 20U/Kg C1INH 10U/Kg placebo

  8. Studio FAST 1 e 2 STUDI FAST FAST-1: 26 centri in Canada, USA, Argentina E Australia FAST-2: 31 centri in Europa e Israele Icatibant 30 mg s.c. vs. Tranexamic acid Icatibant 30 mg s.c. vs. Placebo Superiorità statisticamente significativa Superiorità non statisticamente significativa

  9. Studio FAST-3 Icatibant 30 mg s.c. (n=43) vs. Placebo (n=45) Superiorità statisticamente significativa ATTACCHI CUTANEI / ADDOMINALI • Icatibant vs placebo ATTACCHI LARINGEALI • Lievi-moderati • Icatibant vs placebo • Severi • Icatibant

  10. INIZIO DEL MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI GRAFICO RIASSUNTIVO DELLE EVIDENZE CLINICHE Kallikrein inhibitor FAST-2 FAST-1 Pooled - Bradykinin receptor antagonist RHUCIN100 IMPACT1 Pooled - C1-inhibitor The lower the ratio, the better the treatment Confronto indiretto: non ci sono differenze tra i diversi trattamenti

  11. RISOLUZIONE COMPLETA DEI SINTOMI FIGURA RIASSUNTIVA DELLE EVIDENZE FAST-2 FAST-1 Pooled - Bradykinin receptor antagonist RHUCIN100 IMPACT1 CINRYZE Pooled - C1-inhibitor The lower the ratio, the better the treatment Confronto indiretto: non ci sono differenze tra i diversi trattamenti

  12. CONFRONTO TRA I DUE PRODOTTI Solo confronto indiretto! Non ci sono differenze tra i diversi trattamenti, in termini di efficacia

  13. Terapia se Angioedema noto da deficit di C1 inibitore C1 INIBITORE (Berinert - P, CSL Behirng) Inattivatore umano di derivazione plasmatica 20 UI/KG (4 ml/min) OPPURE: ICATIBANT(Firazyr 30mg/3ml, SHIRE ) Antagonista del recettore della bradichinina B2 Peptide sintetico, resistente agli enzimi che degradano la bradichinina 1 fl ( ripetibile, ogni 6h) In assenza di C1 inibitore derivato plasmatico o di Icatibant infondere 2 U di plasma fresco congelato Sempre?

  14. PERCHÈ TRATTARE L’HAE? • Malattia potenzialmente letale • Inabilità durante gli attacchi • Bassa qualità di vita • Tutti gli attacchi, indipendentemente dalla loro localizzazione sono elegibili al trattamento, non appena siano riconosciuti dal paziente • Tutti i farmaci testati negli studi, diminuiscono la durata degli attacchi e della relativa inabilità del soggetto

  15. L’angioedema risponde più velocemente quanto più precocemente trattato Early-treated attacks <2h Late-treated attacks >2h Durata, pain score, vomito/diarrea Dose necessaria di trattamento

  16. L’Angioedema da carenza di C1 Inibitore è potenzialmente letale se non adeguatamente trattato. TUTTI i pazienti, compresi i portatori asintomatici, devono avere accesso immediato alle terapie che si sono dimostrate efficaci in situazioni d’emergenza

  17. TRATTAMENTO IN ACUTOGARGNANO 2010 • All patients diagnosed with HAE due to C1-INH deficiency should have available at home: • C1-INH (pd 3000 units, rh 4200 units) or • Ecallantide (60 mg) or • Icatibant (60 mg) • Patients should be trained for self administration • All attacks are eligible for treatment as soon as they are recognized • Any of the above drug can be used for any location • Any location can be treated at home • Hospital recommended upon risk of laryngeal involvement Ricorrenza dei sintomi entro 10h nel 10% dei pazienti

  18. Sicurezza di impiego di pdC1INH REAZIONI AVVERSE IN 1108 INFUSIONI DI C1-INH: 2 reazioni anafilattiche sistemiche 2 rush orticariodi 1 parestesia fugace della lingua Cicardi et al. Exp OpinPharmacoter 2007

  19. Injection site reactions after s.c. injection of icatibant 30mg t=0 min t=30 min t=120 min • Almost all patients treated with s.c. icatibant developed symptoms at the site of injection • Symptoms consisted or erythema, swelling, burning, itching, warm sensation and pain • Symptoms resolved spontaneously within a few hours No drop-outs during clinical trials due to injection site reactions (Photos courtesy of Dr. M. Bas, Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität München, Munich, Germany)

  20. Profilassi degli attacchi acuti di HAE 20

  21. TRATTAMENTO PROFILATTICO DELL’ANGIOEDEMA EREDITARIO PROFILASSIA LUNGO TERMINE PROFILASSIA BREVE TERMINE Androgeno attenuati Antifibrinoltici Androgeno attenuati C1Inibitore

  22. La profilassi a breve termine è raccomandata in condizioni che possono determinare lo scatenamento di un edema laringeo quali traumatismi sul cavo oro-faringeo (interventi odontoiatrici, endoscopie, interventi chirurgici in anestesia con o senza intubazione) o anche per non incorrere in attacchi in situazioni particolari (viaggi, eventi importanti ecc.) DANATROLAdulti: 600 mg/die 5 giorni prima e 3 giorni dopo. Bambini: 10 mg/kg (senza superare i 600 mg/die) C1 INIBITORE1000 U e.v. 1-2 ore prima di intervento In emergenza, se non disponibile il C1 inibitore, somministrare 2 unità di plasma fresco congelato PROFILASSI A BREVE TERMINE

  23. PROFILASSI A LUNGO TERMINE • Long term prophylaxis • Should be considered when optimized on demand therapy fails for a documented reason as for example: • > 24 days with angioedema per year • or • >12 severe attacks per year • Drugs • androgens • >16 year • no pregnancy • C1-INH • when androgens contraindicated/not accepted/>200 mg danazol daily. • Doses should be titrated individually (usually two infusions of 1000 U. per week)

  24. Fattori che possono precipitare gli attacchi: i microtraumi, interventi chirurgici (soprattutto sul cavo orale) lo stress le infezioni farmaci (ACE-inibitori; estrogeni) nelle donne, i cambiamenti ormonali (ciclo mestruale, gravidanza, parto) NOTA: Molto spesso però gli attacchi si presentano in assenza di fattori scatenanti apparenti. INTERVENTI SULLE CONDIZIONI CHE FAVORISCONO GLI ATTACCHI DI ANGIOEDEMA

  25. ACE inibitori

  26. ACE inibitori come causa di accesso al PS per angioedema 30% 38% 68% ACE-i mayunmask C1INH deficiency C1INH dosage in ACE-i-AE

  27. LIVELLI PLASMATICI DI BRADICHININA IN DIVERSE FORME DI ANGIOEDEMA 100 Bradykinin (pM) 10 Normal range 1 C1-inhibitor deficiency angioedema ACE-inhibitor treatment angioedema Histaminergic angioedema N Engl J Med 2002; 347: 621-622

  28. riserve

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