lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease

1. PROGETTO MONDIALE BPCO lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease GOLD Linee-Guida Italiane Modena, 9-11/3/2006

2. Sommario • Introduzione • Definizione e classificazione • Aspetti socio-economici • Fattori di rischio • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia • Diagnosi e Trattamento

3. PROGETTO MONDIALE BPCOEnti Partecipanti National Heart, Lung and Blood Institute (NIH, Bethesda USA) Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, Ginevra CH)

4. GOLD NATIONAL LEADERS WORLD ORGANIZATION OF FAMILY PHYSICIANS (WONCA) INTERNATIONAL COPD COALITION (Patient Organizations) Gold network partners

5. A. Sonia Buist, MD, USA - Chair P. Calverley, UK E. Nizankowska-Mogilnicka, Poland K. Rabe, Netherlands R. Rodriguez-Roisin, Spain C. Jenkins, Australia T. van der Molen, Netherlands N. Khaltaev (Representing WHO) A. Anzueto, Texas (Representing ATS) Y. Fukuchi, Japan (Representing APSR) M. V. Lopez (Representing ALAT) C. van Weel, Netherlands (Representing WONCA) J. Kiley (Representing NHLBI) T. S. de Guia (Philippines) A. Kocabas (Turkey) Gold executive committee

6. PROGETTO MONDIALE BPCOSponsor Internazionali ALTANA Pharma Merck Sharp & Dohme Andi-Ventis Mitsubishi Pharma Corp AstraZeneca Nikken Chemicals Co., Ltd Aventis Novartis Bayer Pfizer Boehringer-Ingelheim Schering-Plough International Chiesi Group Zambon Group GlaxoSmithKline

7. PROGETTO MONDIALE BPCOSponsor Nazionali

8. G. Bettoncelli,  L.M. Fabbri - Definizione e Aspetti Sistemici R. De Marco, R. Dal Negro - Epidemiologia e Costi della BPCO M. Saetta, S. Baraldo - Etiopatogenesi ed Anatomia Patologica C. Mapp, M. Luisetti - Fattori di Rischio V. Brusasco, P. Maestrelli - Diagnosi Funzionale M. Miniati, P. Boschetto - Imaging G. Cocco, A. Vaghi - Educazione del Paziente e Somministrazione dei Farmaci E. Sabato, S. Nutini - Azioni Contro il Fumo di Sigaretta e altre Azioni Preventive M. Cazzola, G. Di Maria - Trattamento Farmacologico della BPCO Stabile G. Scano, E. Clini - Trattamento Non Farmacologico della BPCO Stabile A. Spanevello , S. Calabro - Diagnosi e Gestione Clinica delle Riacutizzazioni F. Blasi, L. Richeldi - Trattamento  Antibiotico  delle Riacutizzazioni A. Corrado, A. Rossi - Trattamento Intensivo Respiratorio A. Papi, M. Pistolesi - Markers e Outcomes di Malattia e delle Riacutizzazioni L. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano - Adattamento delle Linee Guida alla Medicina Generale M. Franchi, F. Franchi - Aspetti Sociali della Malattia e Informazioni per i Pazienti Gruppi di lavoro

9. Progetto promosso da: Fondazione UIP Unione Italiana per la Pneumologia (UIP) Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER) Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi (FIMPST) Con invito esteso a: Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG) Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID) Associazione Italiana Medici di Famiglia (AIMEF) Associazione Italiana Pazienti BPCO Onlus Struttura del progetto mondiale gold-italia

10. Progetto mondiale BPCO • La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo. • Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

11. Le Malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia. La BPCO è causa del 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio. La mortalità interessa le fasce di età più avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine. Mortalità in Italia

12. La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto. Morbidità

13. Prevalenza nel mondo • Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. • È in continuo aumento nei Paesi industrializzati. • Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. • Aumenta con l’età.

14. È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80. È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici Prevalenza in Italia Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

15. La BPCO e` un problema non trascurabile anche in età giovanile. È stato evidenziato da studi epidemiologici che il 10% di giovani tra I 20 e i 44 anni presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale (Stadio 0 a rischio) e il 3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchiale (Stadio I-III) Epidemiologia de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

16. 3.0 Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 -59% -64% -35% +163% -7% 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A. Proporzione della frequenza del 1965

17. Progetto mondiale BPCO • Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni. • Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari.

18. 14 12 10 8 Numero (milioni) 6 4 2 0 1980 1985 1990 1995 1998 Anno Visite ambulatoriali per bronchite cronica(o non specificata) in U.S.A.

19. Progetto mondiale BPCOObiettivi • Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO • Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione • Stimolare la ricerca

20. Progetto mondiale BPCODocumenti • Linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione (Workshop report) • Versione ridotta delle Linee Guida (Executive Summary) • Guida tascabile per gli operatori sanitari(Pocket Guide) • Guida per il paziente e la famiglia

21. Progetto mondiale BPCOLinee guida • Basate sull’evidenza • Focalizzate su: • diagnosi • terapia • prevenzione • Risultati valutabili

22. Livelli di evidenza

23. Sommario • Introduzione • Definizione e classificazione • Aspetti socio-economici • Fattori di rischio • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia • Diagnosi e Trattamento

24. La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato da una persistente ostruzione al flusso aereo. Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad un’abnorme risposta infiammatoria all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle e gas nocivi. BPCO: Definizione

25. Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO. Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici. BPCO: Definizione

26. Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano. Tuttavia ci può essere parziale sovrapposizione tra asma e BPCO BPCO: Definizione

27. C’è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale persistente. Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della BPCO BPCO: Definizione

28. Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO (*)Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

29. Fattori determinantidella gravità nella BPCO • Gravità dei sintomi • Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio • Frequenza e gravità delle riacutizzazioni • Presenza di complicanze della malattia • Presenza di insufficienza respiratoria • Co-morbidità • Stato di salute generale • Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia

30. Sommario • Introduzione • Definizione e classificazione • Aspetti socio-economici • Fattori di rischio • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia • Diagnosi e Trattamento

31. Aspetti socio-economici • La BPCO è una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e sociale è sottostimata • Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi; dove sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute pubblica

32. Dimensione sociale ed economica • La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo • I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti

33. Sommario • Introduzione • Definizione e classificazione • Aspetti socio-economici • Fattori di rischio • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia • Diagnosi e Trattamento

34. Messaggi principali • I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori. • Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina). • I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

35. Fattori di rischio • FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE: • fumo di sigaretta • fattori professionali • inquinamento outdoor e indoor • infezioni • stato socio-economico • FATTORI LEGATI ALL’OSPITE: • deficit severo di a1 antitripsina • altri fattori genetici • iperreattività bronchiale • crescita del polmone • aspetti dietetici • Si sottolinea l’effetto di sommazione di due fattori di rischio: • fumo ed asbesto o altro

36. Progetto mondiale BPCO • Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO • Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine) • L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

37. Prevalenza (%) di fumatori in Italia:anni 1993-2002, soggetti > 14 anni. fumatori Maschi femmine totale ex fumatori Maschi femmine totale anni 1993 35.1 16.4 25,4 26.5 12.4 19.2 1994 34.1 16.7 26.6 13.0 1995 33.9 17.2 27.4 13.1 1996 34.9 17.9 26,1 26.9 12.2 19.3 1997 33.1 17.3 27.5 13.6 1999 32.4 17.1 24,5 27.2 12.5 19.6 2002 30.9 17.1 23.7 28.0 13.8 20.7 Fonte: ISTAT 2004

38. Gli italiani secondo l’abitudine del fumo (stima su dati Doxa 2004) Totale Maschi Femmine FUMATORI12,8 milioni circa 7,1 milioni circa 5,7 milioni circa (26,2%) (30,0%) (22,5%) EX-FUMATORI8,6 milioni circa 5,8 milioni circa 2,8 milioni circa (17,9%) (24,8%) (11,2%) NON FUMATORI27,4 milioni circa 10,6 milioni circa 16,8 milioni circa (55,9%) (45,2%) (66,3%) OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2004

39. Distribuzione percentuale del campione per sesso ed abitudine al fumo (anno 2004) % 100,0 Non fumatori 90,0 80,0 70,0 66,3 Ex-fumatori 60,0 55,9 50,0 45,2 40,0 Fumatori 30,0 30,0 26,2 24,8 22,5 20,0 17,9 11,2 10,0 0,0 Totale Maschi Femmine OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2004

40. Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo Prevalenza di BPCO In fumatori Fletcher C, Peto R BMJ 1977 1: 1645 Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554 Zielinski J. Chest 2001 Mar;119 (3): 731

41. Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. Il fumo passivo è associato allo sviluppo di BPCO Stadio 0 e Stadio 1. Fattori di rischio de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

42. Sommario • Introduzione • Definizione e classificazione • Aspetti socio-economici • Fattori di rischio • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia • Diagnosi e Trattamento

43. Patogenesi AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO

44. Particelle e gas nocivi Fattori legati all’ospite Infiammazione polmonare Anti-proteasi Anti-ossidanti Stress ossidativo Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO

45. Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico Patogenesi INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

46. ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO REVERSIBILE IRREVERSIBILE

47. Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO • Irreversibili • fibrosi della parete bronchiolare • riduzione del ritorno elastico • distruzione del supporto alveolare

48. Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO • Reversibili • accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli • contrazione della muscolatura liscia bronchiolare • iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico

49. Sommario • Introduzione • Definizione e classificazione • Aspetti socio-economici • Fattori di rischio • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia • Diagnosi e Trattamento

50. TRATTAMENTO DELLA BPCOObiettivi • Prevenire la progressione della malattia • Migliorare i sintomi • Migliorare la tolleranza allo sforzo • Migliorare lo stato di salute • Prevenire e curare le riacutizzazioni • Prevenire e trattare le complicanze • Ridurre la mortalità • Minimizzare gli effetti collaterali della terapia