Pr Jean Mantz Service d’Anesthésie Réanimation SMUR Pôle Urgences Proximité Réanimations Maternité Hôpital Beaujon, Clic

1. Anesthésie et cirrhose Pr Jean Mantz Service d’Anesthésie Réanimation SMUR Pôle Urgences Proximité Réanimations Maternité Hôpital Beaujon, Clichy

2. Anesthésie et cirrhose • Particularités de l’anesthésie chez le patient cirrhotique • Situations particulières: • transplantation hépatique • chirurgie de résection hépatique • anesthésie en dehors des blocs opératoires (endoscopies, radiofréquence, TIPS) • Conclusion

6. Principes fondateurs… • La bonne anesthésie est avant tout celle qui ne tue pas !... • Il n’y a pas de « petite » anesthésie…

7. Anesthésie et cirrhose • Particularités de l’anesthésie chez le patient cirrhotique • Exemples: • transplantation hépatique • chirurgie de résection hépatique • anesthésie en dehors des blocs opératoires (endoscopies, radiofréquence, TIPS) • Conclusion

8. Patients cirrhotiques: Facteurs de risques de morbi-mortalité post-opératoire Ziser et al Anesthesiology 1999; 90: 42-53

9. Patients cirrhotiques: Facteurs de risques de morbi-mortalité post-opératoire Ziser et al Anesthesiology 1999; 90: 42-53

11. Evaluation pré-opératoire: fonctions vitales • Circulatoire (profil hémodynamique hyperkinétique à résistances basses, compliance veineuse élevée, coronaropathie ou CMNO associée, HTAP) • Rénale (IRF, syndrome hépatorénal) • Ventilatoire (Hypoxémie, shunt intrapulmonaire vrai, syndrome restrictif) • Cérébrale (encéphalopathie, œdème cérébral) • Hémostase (TP, plaquettes, fibrinogène) • Modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques

12. Optimisation: période pré-opératoire Patient Correspondants ( médecin traitant…) Information Evaluation du risque Organisation du parcours Anesthésiste-réanimateur Chirurgien Hépatologue

13. La balance bénéfice/risques • Bénéfices et risques du geste chirurgical/endoscopique proposé • Risques de l’anesthésie et des suites compliquées en réanimation (intérêt des scores pronostiques) • Consentement éclairé du patient

14. Période per-opératoire • Agents anesthésiques de cinétique rapide et fugace • Prise en charge de la douleur post-opératoire • Prévention et traitement des NVPO • Antagonisation de l’effet des curare • Maintien de la volémie, du taux d’hémoglobine • Prévention de la mémorisation per-opératoire • Maintien de la normothermie • Utilisation d’une FIO2>50% • Limiter les apports liquidiens • Eviter l’hyperglycémie • Ablation précoce des tuyaux (sonde gastrique)

15. Période per-opératoire • Agents anesthésiques de cinétique rapide et fugace • Prise en charge de la douleur post-opératoire • Prévention et traitement des NVPO • Antagonisation de l’effet des curare • Maintien de la volémie, du taux d’hémoglobine • Prévention de la mémorisation per-opératoire • Maintien de la normothermie • Utilisation d’une FIO2>50% • Limiter les apports liquidiens • Eviter l’hyperglycémie • Ablation précoce des tuyaux (sonde gastrique)

16. Compliance vasculaire et réponse à l’expansion volémique dans la cirrhoseHadengue et al, Hepatology 1992 300 mL gélatine en 3 min

17. Choix des agents et techniques • Risques de l’ALR • Privilégier les agents intraveineux à élimination indépendante du métabolisme enzymatique (Propofol AIVOC, ketamine, etomidate, fentanyl, sufentanil, remifentanil, atracurium/cisatracurium) • Anesthésiques volatils: desflurane/sevoflurane • Surtout • Préserver la STABILITE HEMODYNAMIQUE • (systémique et splanchnique) • MONITORER et TITRER+++

19. Cirrhose et anomalies de l’hémostase T. Lisman et al. J Hepatol 2002;37:280-7

20. Les idées reçues … Les cirrhotiques ont tendance à saigner • parce qu’ils ont une coagulopathie

21. Hepatology 2006,44:53-61

22. Diathèse hémorragique du cirrhotique :Mythe ou réalité ? • Saignement après biopsie hépatique en cas de cirrhose : Pas de relation avec des anomalies de l’hémostase • Hémorragie variqueuse : Pas de relation avec les anomalies de l’hémostase • Le traitement anticoagulant pour thrombose de la veine porte n’augmente pas le risque d’hémorragie variqueuse (B. Condat et al. Gastroenterology 2001;120:490-7) • En chirurgie : Lien vague entre perturbations de l’hémostase et risque hémorragique, mais pas de valeur prédictive cliniquement utile

23. Cirrhose Anomalies de l’hémostase Complications hémorragiques

24. Cirrhose Anomalies de l’hémostase Hypertension portale ? Complications hémorragiques

25. Anesthésie et cirrhose • Particularités de l’anesthésie chez le patient cirrhotique • Exemples: • transplantation hépatique • chirurgie de résection hépatique • anesthésie en dehors des blocs opératoires (endoscopies, radiofréquence, TIPS) • Conclusion

26. Transplantation hépatique : receveurs

27. 2005-2007 (n=215) 2001-2004 (n=242) 1997-2000 (n=212) 1993-1996 (n=77) 1989-1992 (n=51)

28. Cirrhoses (n=416) Autres (n=72) Fulminantes (n=139) CHC (n=248) Survie / indications

31. Risques de l’anesthésie pour endoscopie digestive, echoendoscopie, CPRE et sphincterotomie endoscopique, sclerothérapie, TIPS. • C’est une anesthésie à haut risque +++ • Anesthésie en dehors du bloc opératoire • Risque d’inhalation du contenu gastrique (8/5000 en 4 ans à Beaujon soit 1,6/1000) • Risque d’hypoxémie obstructive par l’endoscope • Risque de perforation et d’hémorragie lié au geste • Parfois, patients avec HTAP

33. Sipe BW et al Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 563-6 • 100 patients bénéficient d’une colonoscopie en ambulatoire. • Protocole utilisé: propofol, midazolam et meperidine. Echelle de sédation OAAS. • Ca marche, et ils nous le disent (pas d’accident grave et tout le monde est content!...) Vraie fausse bonne idée!...

34. Indications de l’intubation trachéale • OVCT ou LVO (risque d’inhalation majeur) • Radiofréquence (geste douloureux) • Pour les autres gestes (endoscopiques): • Geste(s) prévisible(s) long(s) (> 1h) • Comorbidités (obésité, ascite volumineuse, diabète insulinodépendant avec dysautonomie)

38. Risque hémorragique de l’intervention (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien) www.sfar.org Endoprothèse Coronaire (EC) Pharmaco-active Intermédiaire Mineur Majeur Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC si impossible : Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine et clopidogrel Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC si impossible : Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Majeur Risque de thrombose du stent (à évaluer avec le cardiologue) Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine et clopidogrel ou Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Modéré Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel Risque de thrombose d’EC pharmaco-active Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par aspirine-clopidogrel ou patient avec facteur de risque Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an Dans tous les cas, l’intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d’un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible

39. Gestes considérés comme à risque hémorragique élevé (www.sfed.org) • Photocoagulation laser • Traitement des varices oesophagiennes/gastriques • Ponction sous échoendoscopie • Gastrostomie percutanée • Dilatation des sténoses digestives • Stents digestifs Intérêt d’un protocole écrit commun dans chaque centre

40. Conclusion • Patients à haut risque de mortalité péri-opératoire • Balance bénéfices/risques: jusqu’où faut-il aller en matière d’indications chirurgicales ? • Anesthésie: Monitorer, titrer, maintien de la stabilité hémodynamique • Attention aux soi-disant « petites » anesthésie sur ce terrain

41. Merci de votre attention