Caso clínico Febrero 2013

1. Niña de 3 años con dificultad respiratoria. Caso clínico Febrero 2013

2. - Sofía, de 3 años, es valorada en el Area de Triaje por dificultad respiratoria. - TEP:Aspecto anormal: hipoactividad Respiración anormal: tiraje moderado Circulación normal -Pasa directamente a un box para ser atendida Motivo de consultay aproximación inicial.

3. 1. Proceder a la valoración ABCDE y completar laanamnesis. 2. Monitorizar, canalizar vía periférica y administrar antibioterapia IV. 3. Administrar oxígeno, monitorizar, explorar ABCDE y canalizar vía periférica. 4. Administrar oxígeno, nebulización de Salbutamol. ¿Cuál sería la actitud inicial?

4. 1. Proceder a la valoración ABCDE y completar la anámnesis. El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial (ABCDE). El paciente se encuentra en estado de insuficiencia respiratoria y simultáneamente con la valoración ABCDE precisa medidas de estabilización. ¿Cuál sería la actitud inicial?

5. 2. Monitorizar, canalizar vía periférica y administrar antibioterapia IV. El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial (ABCDE). Las medidas de estabilización inicial son medidas básicas, que no incluyen la administración de medicación. Incluyen la administración de oxígeno y otras en función de los hallazgos de la evaluación del ABCDE. La exploración y estabilización iniciales se realizan de forma simultánea. ¿Cuál sería la actitud inicial?

6. 3. Administrar oxígeno, monitorizar, explorar ABCDE y canalizar vía periférica. El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial (ABCDE). El paciente se encuentra en estado de insuficiencia respiratoria y simultáneamente con la valoración ABCDE precisa medidas de estabilización. ¿Cuál sería la actitud inicial?

7. 4. Administrar oxígeno y nebulización de Salbutamol. El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial. Las medidas de estabilización inicial son medidas básicas que no incluyen la administración de medicación. ¿Cuál sería la actitud inicial?

8. Se administra oxígeno en reservorio. Se toman las constantes vitales y monitoriza: FC 150x’ TA 110/73 mmHg FR 56x’ SatO2 96% (con oxígeno) Tª 36,6ºC axilar EtCO2 36 Mientras se monitoriza, se realiza una exploración rápida y una breve historia clínica a los padres: - A: vía aérea permeable. Quejido. -B: hipoventilación bilateral severa con sibilantes ins-espiratorios. Tiraje intercostal supraesternal severo. - C: Relleno capilar<2 seg. Pulsos periféricos palpables. - D: activa y reactiva. - E: no lesiones evidentes. Abdomen normal Los padres refieren tos y dificultad respiratoria de 12 h. Fiebre max 38ºC. En tratamiento actual con salbutamol inhalado (última dosis hace 4 h). En los AP destaca ser asmático sin tratamiento de base. Estabilización inicial y exploración

9. Administro salbutamol con bromuro de ipratropio en cámara (cada 20 minutos) y corticoide oral. Administro salbutamol con bromuro de ipratropio nebulizado (cada 20 minutos) y corticoide oral. Es prioritario realizar una radiografía de tórax. Administro salbutamol con bromuro de ipratropio nebulizado (cada 20 minutos) y corticoide oral. ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente?

10. 1.Administro salbutamol con bromuro de ipratropio en cámara (cada 20 minutos) y corticoide oral. Los objetivos del tratamiento de una crisis asmática son aliviar la hipoxia, revertir la obstrucción bronquial y evitar recaidas tempranas. Ésto se alcanza con la suplementación de oxígeno, la administración de dosis repetidas de broncodilatadores y la adición temprana de corticoides sistémicos. Los beta-2-adrenergicos son los fármacos broncodilatadores de primera línea. Existen controversias en relación a cuál es el mejor modo de administración, nebulización o cámara espaciadora, sin embargo múltiples estudios han demostrado la equivalencia en cuanto a eficacia de ambos sistemas de inhalación en urgencias en crisis leves-moderadas. El bromuro de ipratropio es un fármaco anticolinérgico y broncodilatador que ha demostrado ser eficaz en las crisis moderadas y graves asociadas a las 2-3 primeras tandas de salbutamol. Sofía presenta una crisis asmática severa (pulmonary score 8) por lo que se beneficiará del tratamiento combinado con salbutamol, bromuro de ipratropio nebulizado, además del corticoide sitémico ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente?

11. 2.Administro salbutamol con bromuro de ipratropio nebulizado (cada 20 minutos) y corticoide oral. Es prioritario realizar una radiografía de tórax. Los objetivos del tratamiento de una crisis asmática son aliviar la hipoxia, revertir la obstrucción bronquial y evitar recaidas tempranas. Ésto se alcanza con la suplementación de oxígeno, la administración de dosis repetidas de broncodilatadores y la adición temprana de corticoides sistémicos. Los beta-2-adrenergicos son los fármacos broncodilatadores de primera línea. Existen controversias en relación a cuál es el mejor modo de administración, nebulización o cámara espaciadora, sin embargo múltiples estudios han demostrado la equivalencia en cuanto a eficacia de ambos sistemas de inhalación en urgencias en crisis leves-moderadas. El bromuro de ipratropio es un fármaco anticolinérgico y broncodilatador que ha demostrado ser eficaz en las crisis moderadas y graves asociadas a las 2-3 primeras tandas de salbutamol. Sofía presenta una crisis asmática severa (pulmonary score 8) por lo que se beneficiará del tratamiento combinado con salbutamol, bromuro de ipratropio nebulizado, además del corticoide sitémico. No es necesario practicar radiografía de torax de forma rutinaria. Las indicaciones son; sospecha de aire extrapulmonar (neumotórax, neumomediastino, enfisem subcutáneo), fiebre elevada o evolución tórpida a pesar del tratamiento adecuado ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente?

12. 3. Administro salbutamol con bromuro de ipratropio nebulizado (cada 20 minutos) y corticoide oral. Los objetivos del tratamiento de una crisis asmática son aliviar la hipoxia, revertir la obstrucción bronquial y evitar recaidas tempranas. Ésto se alcanza con la suplementación de oxígeno, la administración de dosis repetidas de broncodilatadores y la adición temprana de corticoides sistémicos. Los beta-2-adrenergicos son los fármacos broncodilatadores de primera línea. Existen controversias en relación a cuál es el mejor modo de administración, nebulización o cámara espaciadora, sin embargo múltiples estudios han demostrado la equivalencia en cuanto a eficacia de ambos sistemas de inhalación en urgencias en crisis leves-moderadas. El bromuro de ipratropio es un fármaco anticolinérgico y broncodilatador que ha demostrado ser eficaz en las crisis moderadas y graves asociadas a las 2-3 primeras tandas de salbutamol. Sofía presenta una crisis asmática severa (pulmonary score 8) por lo que se beneficiará del tratamiento combinado con salbutamol, bromuro de ipratropio nebulizado, además del corticoide sitémico ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente?

13. Se administran 3 tandas de salbutamol con bromuro de ipratropio nebulizado (cada 20 minutos) y corticoide oral. Tras ello desaparece el quejido. Tiraje intercostal y supraesternal aparente. Presenta hipoventilación bilateral moderada con sibilantes ins-espiratorios. (PS 7) Constantes mantenidas: FC 130 lpm, TA 100/60 mmHg, FR 52 rpm, SatO2 95% (con oxígeno, mascarilla reservorio). Evolución

14. Dada la no respuesta al tratamiento inicial ingreso en UCIP Continúo con salbutamol nebulizado a demanda. Canalizo una vía periférica y administro sulfato de magnesio IV Optimizo la oxigenoterapia colocándole unas cánulas nasales con oxigenoterapia de alto flujo (OAF) Continúo con salbutamol nebulizado a demanda ¿Cuál es la actitud ahora?

15. 1. Dada la no respuesta al tratamiento inicial ingreso en UCIP Previo al ingreso en UCIP, además de continuar con el tratamiento iniciado, aún disponemos en la urgencia de otro arma terapeútica a administrar. El sulfato de magnesio es un relajante de la fibra muscular lisa por lo que puede mejorar la broncodilatación. Debe considerarse su utilización en niños con crisis graves, después de que otros tratamientos (broncodilatadores inhalados y corticoides sistémicos) se hayan mostrado insuficientes. Existe evidencia de que el sulfato de magnesio, usado además de la terapia broncodilatadora habitual, puede mejorar la tasa de hospitalización así como los test de función pulmonar, los scores clínicos y la necesidad de ventilación mecánica posterior1,2. 1Meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma.AUCheuk DK, Chau TC, Lee SLSOArch Dis Child. 2005;90(1):74. 2Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma: systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2007 Dec;24(12):823-30 ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente?

16. 2. Continúo con salbutamol nebulizado a demanda.Canalizo una vía periférica y administro sulfato de magnesio IV Previo al ingreso en UCIP, además de continuar con el tratamiento iniciado, aún disponemos en la urgencia de otro arma terapeútica a administrar. El sulfato de magnesio es un relajante de la fibra muscular lisa por lo que puede mejorar la broncodilatación. Debe considerarse su utilización en niños con crisis graves, después de que otros tratamientos (broncodilatadores inhalados y corticoides sistémicos) se hayan mostrado insuficientes. Existe evidencia de que el sulfato de magnesio, usado además de la terapia broncodilatadora habitual, puede mejorar la tasa de hospitalización así como los test de función pulmonar, los scores clínicos y la necesidad de ventilación mecánica posterior1,2. 1Meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma.AUCheuk DK, Chau TC, Lee SLSOArch Dis Child. 2005;90(1):74. 2Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma: systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2007 Dec;24(12):823-30 ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente?

17. 3. Optimizo la oxigenoterapia colocándole unas cánulas nasales con oxigenoterapia de alto flujo Este paciente necesita optimizar no sólo la forma de administrar oxígeno sino también la medicación. Este paso, en un futuro, sería complementario a continuar la optimización del tratamiento broncodilatador, corticoides sistémicos y sulfato de magnesio IV. Sin embargo, aún no es una práctica clínica habitual. El sulfato de magnesio es un relajante de la fibra muscular lisa por lo que puede mejorar la broncodilatación. Debe considerarse su utilización en niños con crisis graves, después de que otros tratamientos (broncodilatadores inhalados y corticoides sistémicos) se hayan mostrado insuficientes. Existe evidencia de que el sulfato de magnesio, usado además de la terapia broncodilatadora habitual, puede mejorar la tasa de hospitalización así como los test de función pulmonar, los scores clínicos y la necesidad de ventilación mecánica posterior ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente?

18. 4. Continúo con salbutamol nebulizado a demanda Previo al ingreso en UCIP, además de continuar con el tratamiento iniciado, aún disponemos en la urgencia de otro arma terapeútica a administrar. El sulfato de magnesio es un relajante de la fibra muscular lisa por lo que puede mejorar la broncodilatación. Debe considerarse su utilización en niños con crisis graves, después de que otros tratamientos (broncodilatadores inhalados y corticoides sistémicos) se hayan mostrado insuficientes. Existe evidencia de que el sulfato de magnesio, usado además de la terapia broncodilatadora habitual, puede mejorar la tasa de hospitalización así como los test de función pulmonar, los scores clínicos y la necesidad de ventilación mecánica posterior1,2. 1Meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma.AUCheuk DK, Chau TC, Lee SLSOArch Dis Child. 2005;90(1):74. 2Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma: systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2007 Dec;24(12):823-30 ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente?

19. Tal y como aparece en nuestro protocolo, Sofía se beneficiaría de pasar a la Unidad de Observación y continuar el tratamiento con salbutamol (Neb o en MDI) a demanda, esteroides orales, sulfato de magnesio IV y oxigenoterapia Evolución

20. En la actaulidad, el uso de la OAF está ampliamente afianzada en las UCIP como paso previo a la ventilación mécanica invasiva o no invasiva. La OAF es un sistema de administración de oxígeno bien tolerado y fácil de usar, puede mejorar la hipoxemia y, al producir una presión continua en la vía aérea superior, disminuir el trabajo respiratorio en algunos pacientes con insuficiencia respiratoria moderada. Por ello, se está llevando a cabo un ensayo clínico piloto prospectivo, aleatorizado, unicéntrico y controlado del uso de OAF en cánulas nasales en niños en nuestro SUP. Cuyo objetivo es valorar la factibilidad y la eficacia terapéutica en niños con asma e insuficiencia respiratoria moderada, para prevenir su hospitalización (fundamentalmente en UCIP) Los resultados deberánn encuadrarse como los de un ensayo piloto. Podrán responder a la pregunta ¿Es factible y aplicable la OAF para el tratamiento de las crisis asmáticas graves, en un SUP como el nuestro? Oxigenoterapia de alto flujo

21. No podrá responder de forma definitiva a las preguntas de eficacia y seguridad pero si aportar información que module características y aspectos clave de un ensayo multicéntrico posterior. Por lo tanto, el fin último de este proyecto es aportar información sobre la utilización de una intervención terapéutica que sin duda puede mejorar la calidad asistencial prestada, evitando hospitalizaciones y reduciendo por tanto estancias, procedimientos, morbilidad, sufrimiento y costes. Si los resultados del presente ensayo piloto apoyan las hipótesis de factibilidad, eficacia y seguridad, el paso posterior será el planteamiento de un ensayo multicéntrico posterior, con potencia estadística adecuada. E incluso su aplicación se podría extender a cuadros moderados-severos de otras patologías respiratorias agudas (laringitis agudas por ejemplo) Oxigenoterapia de alto flujo

22. No siendo aún, parte de nuestra rutina de tratamiento habitual, Sofía recibió OAF al ser incluida en el ensayo tras obtener el consentimiento informado. Sofía pesa 18 kg. Por ello se inició la administración de OAF a 10 lpm con una FiO2 del 100%. Una vez iniciada la terapia es imprescindible valorar la respuesta del paciente guiándonos de la saturación y la clínica (FR, FC, signos de dificultad respiratoria). Si es preciso se podría aumentar el flujo de oxigeno pero siempre valorando el confort del paciente.  Los resultados de la OAF deben verse en la 1º- 2ª h. Evolución

23. Según saturación, en la primera hora se pudo descender la FiO2 hasta un 40%. El flujo de oxígeno se fue aumentando, según tolerancia de la paciente, hasta 15 lpm durante la primera hora. Tras ello progresivamente fue descendiendo la FC, FR y trabajo respiratorio. A las 12 h del inicio de la OAF presentaba un PS de 3-4, mantenía saturaciones del 95% con FiO2 del 35% y disminuyó la necesidad de broncodilatadores. Se inicia destete de la terapia. 10 h después se consigue retirar la OAF. Tras 30 h de estancia cumple criterios de alta domiciliaria. Evolución

24. Alta domiciliaria con indicaciones sobre el tratamiento a seguir; dosis repetidas de broncodilatador (0.5 mg cada 4 h mínimo) y corticosteroides 5 días. Damos una hoja informativa de la enfermedad. Alta domiciliaria con indicaciones sobre el tratamiento a seguir; dosis repetidas de broncodilatador (0.5 mg cada 4 h mínimo). Damos una hoja informativa de la enfermedad. Alta domiciliaria con indicaciones sobre el tratamiento a seguir; dosis repetidas de broncodilatador (0.5 mg cada 4 h mínimo) y corticosteroides 5 días. Damos una hoja informativa de la enfermedad. Hacemos un breve interrogatorio sobre si existen síntomas de asma persistente. ¿Cuál sería la actitud?

25. 1. Alta domiciliaria con indicaciones sobre el tratamiento a seguir; dosis repetidas de broncodilatador (0.5 mg cada 4 h mínimo) y corticosteroides 5 días. Damos una hoja informativa de la enfermedad. Muchos de los paciente que acuden a un SUP con una crisis de asma continúan con síntomas de enfermedad, incluso 15 días después de su visita debido a que la inflamación de la vía aérea pequña no es revertida con el tratameinto de la urgencia. Por ello en domicilio deben continuar con dosis repetidas de broncodilatadores inhalados (0.5 mg cada 4 h mínimo). Además en aquellos en los que por la severidad de la crisis se administró corticoides, deberán completar un ciclo corto de prednisona. Es importante dar a la familia una hoja informativa de la enfermedad que incluya cómo reconocer la enfermedad, qué deben hacer y qué deben vigilar. Debemos investigar si existen síntomas de asma persistente para valorar el inicio o posibles cambios en el tratamiento de base del asma, para mejorar su calidad de vida. ¿Cuál sería la actitud ?

26. 2. Alta domiciliaria con indicaciones sobre el tratamiento a seguir; dosis repetidas de broncodilatador (0.5 mg cada 4 h mínimo). Damos una hoja informativa de la enfermedad. Muchos de los paciente que acuden a un SUP con una crisis de asma continúan con síntomas de enfermedad, incluso 15 días después de su visita debido a que la inflamación de la vía aérea pequña no es revertida con el tratameinto de la urgencia. Por ello en domicilio deben continuar con dosis repetidas de broncodilatadores inhalados (0.5 mg cada 4 h mínimo). Además en aquellos en los que por la severidad de la crisis se administró corticoides, deberán completar un ciclo corto de prednisona. Es importante dar a la familia una hoja informativa de la enfermedad que incluya cómo reconocer la enfermedad, qué deben hacer y qué deben vigilar. Debemos investigar si existen síntomas de asma persistente para valorar el inicio o posibles cambios en el tratamiento de base del asma, para mejorar su calidad de vida. ¿Cuál sería la actitud ?

27. Alta domiciliaria con indicaciones sobre el tratamiento a seguir; dosis repetidas de broncodilatador (0.5 mg cada 4 h mínimo) y corticosteroides 5 días. Damos una hoja informativa de la enfermedad. Hacemos un breve interrogatorio sobre si existen síntomas de asma persistente. Muchos de los paciente que acuden a un SUP con una crisis de asma continúan con síntomas de enfermedad, incluso 15 días después de su visita debido a que la inflamación de la vía aérea pequña no es revertida con el tratameinto de la urgencia. Por ello en domicilio deben continuar con dosis repetidas de broncodilatadores inhalados (0.5 mg cada 4 h mínimo). Además en aquellos en los que por la severidad de la crisis se administró corticoides, deberán completar un ciclo corto de prednisona. Es importante dar a la familia una hoja informativa de la enfermedad que incluya cómo reconocer la enfermedad, qué deben hacer y qué deben vigilar. Debemos investigar si existen síntomas de asma persistente para valorar el inicio o posibles cambios en el tratamiento de base del asma, para mejorar su calidad de vida. ¿Cuál sería la actitud ?

28. Las nuevas guías del manejo del asma sugieren que se puede iniciar o intensificar la medicación de base en pacientes que acudan a un SUP con una crisis de asma y que presenten síntomas de asma persitente. Ésto es debido a que estudios concluyen que la calidad de vida y los síntomas de asma persistente mejoran en los pacientes identificados con criterios de asma persistente en los que se inicia o adecúa la medicación de base. En nuestro medio sólo el 8.4% de los pacientes cumplen estos criterios (a diferencia de otros datos publicados donde pueden llegar hasta un 40%)  Estos pacientes son más propensos a sufrir nuevas crisis y a que éstas sean más graves. Por ello se pueden beneficiar de una pronta intervención en el tratamiento del asma.