Le CSM 24 h sur 24 h

1. Roberto Mezzina Responsable du CSM Barcola/Aurisina, Trieste Le CSM 24 h sur 24 h Structure, fonctions, programmes

2. Le CSM 24 h sur 24 h:le but • Construire des systèmes intégrés, cohérents, de services dans la communauté, capables de développer une stratégie pour répondre aux besoins de santé mentale d’une zone territoriale précise, à partir d’une optique et d’une pratique de désinstitutionnalisation pour aller au delà des institutions ségrégatives et de la pratique psychiatrique courante de "traitement de la maladie".

3. Le CSM 24 h sur 24 h : questions • Nous devons nous poser les questions suivantes: • Quels sont les prémisses théoriques et les objectifs généraux sur qui nous avons organisé les services? • Que signifie construire un service? • Dans quelles directions évoluons-nous? • Le service de santé mentale territorial représente-t-il un moment stratégique et organisationnel central dans la production des pratiques de prévention, soin et réhabilitation?

4. Le CSM 24 h sur 24 h : prémisses • Souligner l'importance d’une vision stratégique du système des services comme un tout intégré, contre une idée de fragmentation de réponses spécifiques à des besoins et à des sujets spécifiques (taylorisme). • Tenir en compte le “système de valeurs”, voire les paramètres et critères de confrontation, en tant que “prémisses éthiques-organisationnelles du travail territoriale”.

5. Le CSM 24 h sur 24 h : schéma descriptif Il faut analyser: • les parcours de la demande, les caractéristiques d’accessibilité du service; • la relation entre structures/services et fonctions/programmes et les connexions entre les différentes parties du réseau des services dans une perspective de continuité thérapeutique; • la flexibilité-modulation ou la possible combinaison de programmes (non pas des protocoles rigides); • la présence ou non d’une sélection des usagers par gravité et de structures pour “patients graves”; • l’intégration par le biais de réponses "sociales" aux besoins de la personne; • éviter l’hospitalisation développant des interventions communautaires sur la crise; • affronter les échecs thérapeutiques et le risque de chronicité

6. L’utopie de la réalité (Franco Basaglia, 1974) • Envisageant une organisation sanitaire, on risque de tomber dans deux erreurs opposées: • d’un coté celui de proposer des réponses qui vont au delà du niveau de réalité des besoins, ce qui en crée d’autres, à travers la production de nouvelles réalités-idéologies à qui les mesures adoptées sont prêtes à répondre; • de l ’autre, celui de rester si adhérant à la réalité, qu ’on propose des réponses enfermées dans la même logique qui produit le problème à affronter. • Dans les deux cas la réalité reste immuable et les réponses se limitent à définir et à circonscrire la problématique de chaque milieu spécifique.

7. L’utopie de la réalité (Franco Basaglia, 1974) • Quand on se propose d ’organiser un service psychiatrique, la difficulté consiste à trouver des réponses concrètes aux demandes concrètes provenant de la réalité où on agit. Mais les réponses adhérant à la réalité devraient en même temps la transcender (à travers l’élément utopique), essayant de la transformer.

8. L'APPROCHE DES CRITERES DE FONCTIONNEMENT • L’organisation se base sur des critères dérivant de l’interprétation de la loi de réforme de 1978 selon l’optique de la désinstitutionnalisation italienne. • Ils définissent le cadre conceptuel dans lequel il faut agir et les logiques à travers lesquelles se définit l’importance de la réponse territoriale. • Ils sont structurellement interconnectés.

9. Responsabilité sur la santé mentale de la zone territoriale Pas seulement en ce qui concerne les problèmes définis comme pertinents sur la base d’une symptomatologie spécifique, mais aussi pour des fins de prévention des problématiques du vivre social qui influencent la qualité de la vie des individus. Cela implique: • - Tension vers le non-envoi à des structures d’hospitalisation. • - Tendance à assumer toute la demande psychiatrique du territoire et prise en charge sans sélection par gravité des patients. • - Éviter, par conséquent, l'abandon des patients graves et difficiles (révision constante des échecs thérapeutiques) et les processus de transinstitutionnalisation (Prison, O.P.G.). • - Développer des rapports avec les usagers; non seulement le patient, mais aussi son contexte micro-social et la communauté en sens ample.

10. Présence active du service et mobilité vers la demande La présence active du Service coïncide avec l’accessibilité en tant que mobilité vers la demande. Cela implique: • d’éviter les listes d'attente des urgences, les filtres bureaucratiques; • de promouvoir les modalités de prise en charge dans les lieux de vie. • (l. R. art. 9, « les prises en charges sont effectuées, selon la nécessité du cas, auprès du Centre, au domicile de l ’usager ou ailleurs (école, lieu de travail, etc. »); (l. R. art. 12, « l ’activité de diagnostic et soin psychiatrique s ’effectue normalement au domicile du patient »).

11. Continuité thérapeutique • La continuité thérapeutique concerne le rapport entre la même équipe et le patient et la continuité des prestations. • L'intervention s ’effectue: dans les lieux de vie du patient et en strict rapport avec son entourage; dans les institutions socio-sanitaires; dans les institutions judiciaires et pénales (Tribunal, prison, O.P.G.). • Continuité dans le temps: elle se définit selon le besoin de soin et l'unité de prévention/cure et réhabilitation.

12. Rôle central de la crise dans le service territorial • Modalités alternatives de gestion; • éviter l’hospitalisation; • une organisation du C.S.M. telle qu’on puisse faire face aux urgences et éventuellement aux T.S.O. (Traitement Sanitaire Obligatoire) • (l. 72, art. 13: "l'activité de diagnostic et soin psychiatrique s’effectue normalement au domicile du patient et auprès des structures territoriales du département, à temps partiel ou de façon continuelle, y compris les traitements sanitaires obligatoires qui ne nécessitent pas d’hospitalisation).

13. Globalité/intégration • Globalité/intégration de la réponse ("COMPREHENSIVENESS") entre social et sanitaire, entre thérapeutique et assistance. •  Cela implique l'utilisation des ressources disponibles dans le service et l'activation des services sociaux et sanitaires, ce qui s ’ajoute à la valorisation adéquate des ressources du contexte micro-social.

14. Travail d’équipe • Le travail d ’équipe est nécessaire pour obtenir la flexibilité du service, pour le rendre disponible aux usagers (accessible, traversable). • Il s ’articule en: • - formulation des projets thérapeutiques; • - coordination des différentes figures professionnelles, en valorisant la contribution de chacun et l’équilibre entre inter-dépendance et autonomie des rôles (optimisation des ressources subjectives et des professions); • - développement d’approches multidisciplinaires pluriprofessionnelles par le biais de collaborations entre figures différentes.

15. Travail d’équipe • - Activité d’inter-vision d’équipe et formation constante sur le terrain. • - Circulation de l'information dans le Service (discussions informelles, réunions d ’équipe de routine pour la formulation des projets thérapeutiques, coordination départementale accessible aussi aux non-médecins, etc.). • - Intégration du travail non professionnel et bénévole (même des familles) en particulier pour des fins de réhabilitation et de support social.

16. Rapport entre structures et fonctions: dispositif stratégique ou lieu communautaire? Coordination centrale / autonomie locale Style communautaire / faire communauté

17. Le CSM 24 h sur 24en tant que dispositif • Dispositif unitaire, central, de l’organisation contre la fragmentation de structures qui se produit souvent dans les systèmes de santé mentale communautaires. • Ce choix se propose de structurer le travail thérapeutique, sachant que l’efficacité thérapeutique dérive de l’ensemble des actes d’un service. Le CSM construit un ensemble intégré de réponses, qui devient, cas par cas, un programme thérapeutique personnalisé. • Un observatoire recueillant les demandes et réduisant leur fragmentation est en mesure de réaliser ensuite un décentrement progressif des réponses vers la communauté. • Le CSM constitue aussi un scénario pour des interactions sociales complexes (qualité communautaire).

18. Prise en charge • La prise en charge met l'usager en contact avec un répertoire d’options aux infinies combinaisons parmi lesquelles il faut choisir, négocier, interloquer en sens thérapeutique. Le Centre de Santé Mentale est ainsi le centre de planification de cela, en tant que "structure de connexion" (Bateson, 1984)), assurant la continuité des soins et le sens du projet, et non seulement ses médiations bureaucratiques-administratives. • Selon Weick, le sens intersubjectif est une nouvelle propriété censée définir les organisations à la structure horizontale, autogérée. L ’esprit collectif en tant que co-détermination, non en tant que domination!

19. Procédures simples • Ne pas séparer les personnes hospitalisée des autres (résoudre la crise dans la quotidienneté) • Minimiser les barrières soignants / soignés • Réduire la compartimentation / la propriété des lieux (non à l’identification rôles / espaces) • Porte ouverte, même en cas de TSO • Faire des choses normales dans un environnement normal • Partager, vivre ensemble

20. Procédures simples • Implication des usagers dans la gestion du Centre (téléphone, attention à la maison, à la cuisine, accompagnement et support de l’autre en crise) • Personnaliser le “contrôle” sur l’usager problématique jusqu ’à l’assistance personnalisée au lit. • Pas de systèmes de contention • Gestion collective de l’information • « Case notes » et travail d’équipe: tout reconduire aux histoires, à la discussion commune, au sens de communauté du groupe. • Négocier tout, rendre compte de tout.

21. Procédures simples • Négocier les modalité d’ accueil, du Day Hospital à l’hospitalité diurne-nocturne (hospitalisation) • Statut d’ “hospitalité sanitaire” • Recherche continuelle d’adhésion au traitement à travers la relation de confiance • Insertion des usagers en crise dans des activités structurées et non structurées

22. Point de repère ouvert 24h / 24h Le personnel peut être employé de façon souple Les usagers peuvent recevoir une ample gamme de réponses La crise rentre en contact immédiat avec un système de ressources / options même de réhabilitation La même équipe assiste toujours l ’usager et contracte avec lui “L’hospitalisation” peut être décidée et concordée immédiatement, sans bureaucraties et renvois, ainsi que la sortie On évite la perte immédiate de contact avec le réseau et le contexte de vie On évite la perte immédiate de rôle, de compétences, et laisse l’usager libre et actif On réduit le stigmate de l’hospitalisation Avantages du CSM 24h/24h

23. Un pavillon, où on retrouve les rituels des hôpitaux et où la communauté ne rentre pas Une structure résidentielle avec des temps différents et modulés sur la quotidienneté Une disponibilité de lits à l'intérieur d’un service territorial ou dans des structures annexes à ce dernier Une simple extension de l'horaire d’ ouverture Un service de plus d’intervention nocturne sur le territoire. Qu ’est-ce que le CSM 24h/24h n’est pas

24. Une transformation profonde de la façon d’intervenir et de la philosophie d’un service territorial: VISIBILITE DES BESOINS DE SANTE MENTALE Le temps de vie et les liens entre "santé" et "maladie" (Basaglia, 1981), deviennent ainsi réellement centraux et peuvent interagir concrètement. Le sujet apparaît dans un scénario mobile, où les relations qui se structurent tendent à sortir de la rigidité des rôles institutionnels. Qu ’est-ce que c’est le CSM:

25. Accessibilité et modèle de reconnaissance • Le service est plongé dans la communauté, dans un environnement très complexe, qui ne peut que le polluer, il doit donc se concevoir comme un système ouvert. • La relation avec les usagers est pour la plu part informelle, en ce qui concerne l’accès aux soins et le style des rapports. • Flexibilité: faire face aux besoins émergeant des réponses mêmes. Rapport de métamorphose spéculaire avec la demande. • On ne doit pas s’arrêter à la demande. Il faut au contraire chercher le besoin dont nous sommes les interprètes. Voilà pourquoi il est nécessaire de traiter un modèle de reconnaissance du mal-être, non fondé sur le symptôme mais sur le signifiant “personne / histoire / sens”.

26. Intelligence et transparence des services • “Les institutions sont intelligentes dans la mesure où elle rendent intelligentes (voire intelligibles) les relations avec elles et entre ses acteurs. Les Institutions sottes sont les plus difficiles à déchiffrer, dans leurs prémisses de rationalité et dans leurs effets pervers. • Les institutions médiocres poussent à des interactions médiocres, opportunistes, fatalistes, autodestructrices” (Donolo).

27. n’est plus seulement celui de garder le patient dans son contexte social ("non à l'exclusion") et donc, en même temps, celui de réduire le dégât iatrogène psychiatrique (les institutions avant tout); mais plutôt celui de réduire le dégât social et de construire des parcours de subjectivité (des réseaux, des voies) tout en ne négligeant pas l’handicap psychiatrique qui: réduit les capacités d’accès, réduit les opportunités sociales Changement d’objectifs: le problème d’aujourd’hui

28. Une vision espace-temporelle du service • Le service de santé mentale (Le CSM 24h/24/) peut/doit devenir central à l'intérieur de cette zone territoriale définie. • Il constitue un point d’observation privilégié et absolument unique, car capable de développer une observation inter-active s’étendantdans un espace fini mais extrêmement complexe et articulé dans sa définition, qui reflète et représente tout ce qu’une population produit en termes de pathologie, de mal-être, de conflit et de trouble social. • Il se projète de façon linéaire et constante dans le temps suivant les histoires, les vicissitudes personnelles, l’évolution de cet espace territorial et de sa population, modifiant de façon contextuelle les réponses.

29. Développements • Réseau en évolution continuelle • D’un lieu/institution à des parcours pour les usagers. • De la crise ---> l’opportunité: Service centré sur le client. • Il faut se poser la question de combien d’acteurs, combien de processus “extra-cliniques”. • Sujets: ouverture vers des nouveaux besoins et des nouveaux sujets… vers un réseau participatif. Programmes pour les familles et comité de participation, self-help des usagers jeunes. • Nouveau rôle des usagers / producteurs • Nouveau rôle des citoyens • Nouveau rôle des professionnels (pont, activateurs de parcours)

30. Développements • Attention à l ’ensembleinstitutionnel: vision du développement du service en termes de MCQ, habitat et responsabilité sur l’environnement, gestion du groupe, valorisation des figures professionnelles, ambiance, attention aux innovations, programmes transversaux, etc. • Agrégation / réseaux

31. LE SERVICE COMME ENTREPRISE SOCIALE Utilisation, activation et reconversion des ressources existant sur le territoire "explorées" par le service. • Cohabitations • Petites cantines • Agrégation des familles en tant que ressource de soutien • Orienter et former les services d’assistance à domicile des mairies • Accompagnements • Synergie avec les coopératives sociales • Développement des réseaux participatifs

32. La communauté • Une communauté possible s’envisage dans l’agir des réseaux, ainsi comme les sociologues disent que ça arrive pour les réseaux d’aide et de support social se produisant à partir d’évènements négatifs. • Autour du malade et du service apparaîtra la communauté des conflits et des différences, encore fondée sur une inclusion et, de façon spéculaire, sur une exclusion; qui nécessitera toujours de jugements de diversité et voudra marquer les confins de la déviance. Mais il sera toujours possible de créer des rapprochements et de construire une nouvelle conscience.

33. Repenser le statut des services pour la communauté • Il faut se poser de nouveau la question “Qu ’est-ce que c ’est un centre de santé mentale”? Sa présence exerce toujours une fonction critique, en défense des sujets faibles? Pose-t-il toujours des interrogations à la communauté, à son horizon normalisant, à ses mécanismes d ’exclusion et de mise en silence? Arrive-t-il à se remettre toujours en question dans sa production ou non de santé pour la communauté - voire, tout court, dans son “faire communauté”?