ZGŁOSZENIE SZKODY

1. ZGŁOSZENIE SZKODY Jak zgłosić szkodę w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym powstałą w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. Informacje dla producenta rolnego.

2. ZGŁOSZENIE SZKODY Wystąpienie szkody powstałej w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym która powstała w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego należy zgłosić niezwłocznie, jednakże nie później niż 10 dni roboczych od dnia jego wystąpienia do Urzędu Gminy właściwego ze względu na miejsce położenia uszkodzonych upraw, zwierząt lub środków trwałych.

3. ZGŁOSZENIE SZKODY Zgłoszenia należy dokonać w formie pisemnej na formularzach obowiązujących w województwie dolnośląskim. Są to: 1. Wniosek rolnika dotyczący oszacowania szkód w gospodarstwie rolnym. 2. Oświadczenie rolnika o plonach cenach oraz kosztach nieponiesionych i poniesionych – zał. nr 1 (2 egzemplarze). 3. Oświadczenie rolnika o ilości zwierząti ich cenach – zał. nr 2 (2 egzemplarze). Uwaga: Możliwe jest zgłoszenie szkody w formie pisemnej na innych formularzach, pod warunkiem, że będą zawierały wszystkie niezbędne informacje, umożliwiające prawidłowe oszacowanie szkód przez komisję.

4. WNIOSEK ROLNIKA ………………….................................. ……………………....…… 2013 rok imię i nazwisko miejscowość, data ………………….................................. adres (z kodem pocztowym) ………………….................................. …………………........................... numer telefonu kontaktowego Prezydent/Burmistrz/Wójt …………………........................... Urząd miasta/gminy …………………........................... adres W N I O S E K Zwracam się z prośbą o oszacowanie szkód w moim gospodarstwie rolnym, powstałych w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego w 2013 roku. Szkody poniosłem w uprawach  na pow. …….. ha, zwierzętach  środkach trwałych  Szkody spowodowane zostały przez: 1) suszę 6) powódź 2) grad 7) huragan 3) deszcz nawalny 8) piorun 4) ujemne skutki przezimowania 9) obsunięcie się ziemi 5) przymrozki wiosenne 10) lawinę co miało miejsce: a) w dniu b) w okresie od dnia do dnia W gospodarstwie prowadzę produkcję: roślinną wypełnić zał. nr 1 zwierzęcą wypełnić zał. nr 2 Powierzchnia użytków rolnych w moim gospodarstwie wynosi ………………… ha, zgodnie z wnioskiem składanym do ARiMR o dopłaty obszarowe, W tym: grunty orne (R) …………………………….. ha, trwałe użytki zielone (Ł, Ps) ………………. ha, uprawy trwałe ……………………………… ha. Pozostałe UR (pod zabudową, ogródki przydomowe) ……………………. ha Informuję, że zawarłem / nie zawarłem* umowy ubezpieczenia obejmujące co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych od co najmniej jednego z ryzyk w rolnictwie. Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych wynosi1) ………………………………… zł. Użytki rolne posiadam w gminach: …………………...……………………………………………………. Szczegółowe dane o uprawach obejmujących cały obszar UR gospodarstwa zawiera załącznik nr 1, a o zwierzętach - załącznik nr 2 do niniejszego wniosku (w formie oświadczeń). Wyszczególnienie i opis szkód w uprawach /zwierzętach gospodarskich / środkach trwałych * (budynkach i budowlach gospodarczych, maszynach rolniczych, sadach i plantacjach wieloletnich): …..……………………………….……………………………………………………..…………..……... ………………….………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………. …………………........................... czytelny podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić 1) podać wartość jeśli jest znana na dzień złożenia wniosku.

5. WNIOSEK ROLNIKA Całe gospodarstwo – również użytki rolne położone w innych gminach ………………….................................. ……………………....…… 2013 rok imię i nazwisko miejscowość, data ………………….................................. adres (z kodem pocztowym) ………………….................................. …………………........................... numer telefonu kontaktowego Prezydent/Burmistrz/Wójt …………………........................... Urząd miasta/gminy …………………........................... adres W N I O S E K Zwracam się z prośbą o oszacowanie szkód w moim gospodarstwie rolnym, powstałych w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego w 2013 roku. Szkody poniosłem w uprawach  na pow. …….. ha, zwierzętach  środkach trwałych  Szkody spowodowane zostały przez: 1) suszę 6) powódź 2) grad 7) huragan 3) deszcz nawalny 8) piorun 4) ujemne skutki przezimowania 9) obsunięcie się ziemi 5) przymrozki wiosenne 10) lawinę co miało miejsce: a) w dniu b) w okresie od dnia do dnia W gospodarstwie prowadzę produkcję: roślinną wypełnić zał. nr 1 zwierzęcą wypełnić zał. nr 2 Powierzchnia użytków rolnych w moim gospodarstwie wynosi ………………… ha, zgodnie z wnioskiem składanym do ARiMR o dopłaty obszarowe, W tym: grunty orne (R) …………………………….. ha, trwałe użytki zielone (Ł, Ps) ………………. ha, uprawy trwałe ……………………………… ha. Pozostałe UR (pod zabudową, ogródki przydomowe) ……………………. ha Informuję, że zawarłem / nie zawarłem* umowy ubezpieczenia obejmujące co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych od co najmniej jednego z ryzyk w rolnictwie. Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych wynosi1) ………………………………… zł. Użytki rolne posiadam w gminach: …………………...……………………………………………………. Szczegółowe dane o uprawach obejmujących cały obszar UR gospodarstwa zawiera załącznik nr 1, a o zwierzętach - załącznik nr 2 do niniejszego wniosku (w formie oświadczeń). Wyszczególnienie i opis szkód w uprawach /zwierzętach gospodarskich / środkach trwałych * (budynkach i budowlach gospodarczych, maszynach rolniczych, sadach i plantacjach wieloletnich): …..……………………………….……………………………………………………..…………..……... ………………….………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………. …………………........................... czytelny podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić 1) podać wartość jeśli jest znana na dzień złożenia wniosku. Wpisać rodzaj uszkodzeń i czego dotyczą. Szkody w sadach i plantacjach wieloletnich mogą dotyczyć plonu i równocześnie środka trwałego

6. Załącznik nr 1 ...................................................... Załącznik nr 1 Imię i Nazwisko ...................................................... ...................................................... Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o plonach, cenach oraz kosztach nieponiesionych i poniesionych Oświadczam, że wielkość upraw, średni plon i średnie ceny w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące produkcji i sprzedaży płodów rolnych (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie plonów i cen w moim gospodarstwie) Kolumny 4, 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. * Niepotrzebne skreślić ** Średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. *** Średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Cenę przewidywaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia cena prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 4, 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że wysokość kosztów nieponiesionych z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych wynosi ……..……………. złotych. (koszty związane z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody nie poniósł. Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, oszczędności na środkach ochrony roślin, oszczędności na ostatniej dawce nawożenia, oszczędności na kosztach zbioru, paliwie itp. Jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Oświadczam, że wysokość kosztów poniesionych z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych wynosi ……..……………. złotych. (koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

7. Łączny obszar upraw obejmuje wszystkie UR gospodarstwa, również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód. Załącznik nr 1 ...................................................... Załącznik nr 1 Imię i Nazwisko ...................................................... ...................................................... Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o plonach, cenach oraz kosztach nieponiesionych i poniesionych Oświadczam, że wielkość upraw, średni plon i średnie ceny w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące produkcji i sprzedaży płodów rolnych (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie plonów i cen w moim gospodarstwie) Kolumny 4, 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. * Niepotrzebne skreślić ** Średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. *** Średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Cenę przewidywaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia cena prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 4, 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że wysokość kosztów nieponiesionych z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych wynosi ……..……………. złotych. (koszty związane z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody nie poniósł. Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, oszczędności na środkach ochrony roślin, oszczędności na ostatniej dawce nawożenia, oszczędności na kosztach zbioru, paliwie itp. Jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Oświadczam, że wysokość kosztów poniesionych z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych wynosi ……..……………. złotych. (koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

8. Obowiązkowo podają producenci posiadający oficjalną dokumentację źródłową, pozostali nie wypełniają tych kolumn Załącznik nr 1 ...................................................... Załącznik nr 1 Imię i Nazwisko ...................................................... ...................................................... Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o plonach, cenach oraz kosztach nieponiesionych i poniesionych Oświadczam, że wielkość upraw, średni plon i średnie ceny w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące produkcji i sprzedaży płodów rolnych (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie plonów i cen w moim gospodarstwie) Kolumny 4, 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. * Niepotrzebne skreślić ** Średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. *** Średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Cenę przewidywaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia cena prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 4, 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że wysokość kosztów nieponiesionych z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych wynosi ……..……………. złotych. (koszty związane z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody nie poniósł. Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, oszczędności na środkach ochrony roślin, oszczędności na ostatniej dawce nawożenia, oszczędności na kosztach zbioru, paliwie itp. Jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Oświadczam, że wysokość kosztów poniesionych z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych wynosi ……..……………. złotych. (koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

9. Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... ...................................................... Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 4 i 5 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) grupy produkcyjne: np. krowy wybrakowane, bukaty (MBO), cielęta, jałówki, prosięta, tuczniki, maciory wybrakowane, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko – ilość krów dojnych, jaja kurze w przeliczeniu na 1 nioskę. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy grup produkcyjnych i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. *** średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość przewidywaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3 i 4 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumn 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

10. Obowiązkowo podają producenci prowadzący produkcję zwierzęcą, nawet wtedy, gdy nie ponieśli szkód w tej produkcji Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... ...................................................... Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 4 i 5 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) grupy produkcyjne: np. krowy wybrakowane, bukaty (MBO), cielęta, jałówki, prosięta, tuczniki, maciory wybrakowane, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko – ilość krów dojnych, jaja kurze w przeliczeniu na 1 nioskę. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy grup produkcyjnych i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. *** średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość przewidywaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3 i 4 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumn 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

11. grupy produkcyjne np.: krowy wybrakowane, bukaty (MBO), cielęta, jałówki, prosięta, tuczniki, maciory wybrakowane, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko – ilość krów dojnych, jaja kurze w przeliczeniu na 1 nioskę. Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... ...................................................... Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 4 i 5 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1)grupy produkcyjne: np. krowy wybrakowane, bukaty (MBO), cielęta, jałówki, prosięta, tuczniki, maciory wybrakowane, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko – ilość krów dojnych, jaja kurze w przeliczeniu na 1 nioskę. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy grup produkcyjnych i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. *** średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość przewidywaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3 i 4 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumn 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

12. Muszą to być ilości faktyczne z danego gospodarstwa – zwierzęta są rejestrowane przez ARiMR. Podanie w tej kolumnie nierzetelnych danych spowoduje zakwestionowanie protokołu w razie ubiegania się o pomoc ze środków publicznych. Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... ...................................................... Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 4 i 5 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) grupy produkcyjne: np. krowy wybrakowane, bukaty (MBO), cielęta, jałówki, prosięta, tuczniki, maciory wybrakowane, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko – ilość krów dojnych, jaja kurze w przeliczeniu na 1 nioskę. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy grup produkcyjnych i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. *** średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość przewidywaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3 i 4 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumn 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

13. Muszą to być ilości faktyczne z danego gospodarstwa – zwierzęta są rejestrowane przez ARiMR. Podanie w tej kolumnie nierzetelnych danych spowoduje zakwestionowanie protokołu w razie ubiegania się o pomoc ze środków publicznych. Załącznik nr 2 Obliczanie stanów średnich zwierząt przebywających w grupie powyżej 1 roku: (stan początkowy + stan końcowy) / 2 Obliczanie stanów średnich zwierząt przebywających w grupie poniżej 1 roku: (przelotowość x okres przebywania w klasie) / 12 (miesięcy) Suma zwierząt, które przeszły przez daną klasę w ciągu roku nazywa się przelotowością. Przelotowość = sztuki na sprzedaż + na przeklasowanie + ubój na własne potrzeby + 0,5 upadków +0,5 stanu na koniec roku – 0,5 stanu na początek roku ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... ...................................................... Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 4 i 5 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) grupy produkcyjne: np. krowy wybrakowane, bukaty (MBO), cielęta, jałówki, prosięta, tuczniki, maciory wybrakowane, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko – ilość krów dojnych, jaja kurze w przeliczeniu na 1 nioskę. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy grup produkcyjnych i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. *** średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość przewidywaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3 i 4 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumn 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

14. Wpisujemy tu ilości faktycznie sprzedane z danego gospodarstwa (średnie z 3 lat). Nie wpisanie danych w tej kolumnie uniemożliwia prawidłowe wyliczenie obniżenia przychodu w gospodarstwie Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... ...................................................... Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 4 i 5 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) grupy produkcyjne: np. krowy wybrakowane, bukaty (MBO), cielęta, jałówki, prosięta, tuczniki, maciory wybrakowane, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko – ilość krów dojnych, jaja kurze w przeliczeniu na 1 nioskę. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy grup produkcyjnych i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. *** średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość przewidywaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3 i 4 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumn 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

15. Gdy producent rolny nie posiada dokumentacji źródłowej – wpisujemy dane statystyczne opracowane dla województwa dolnośląskiego. Jednakże w przypadku wystąpienia produkcji zwierząt nie objętych danymi statystycznymi, producent powinien podać własne dane. Załącznik nr 2 Obliczanie średnich wartości zwierząt (grup produkcyjnych) i produktów: Średnia wartości zwierząt (grup produkcyjnych) = Ilość sprzedanych zwierząt (szt.) x waga zwierząt (kg) x cena (zł za 1 kg, szt.) Średnia wartości produktów = ilość sprzedanych produktów (kg, litry) x cena (zł za 1 kg, litr) ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... ...................................................... Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 4 i 5 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) grupy produkcyjne: np. krowy wybrakowane, bukaty (MBO), cielęta, jałówki, prosięta, tuczniki, maciory wybrakowane, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko – ilość krów dojnych, jaja kurze w przeliczeniu na 1 nioskę. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy grup produkcyjnych i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. *** średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość przewidywaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3 i 4 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumn 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

16. Podanie tych informacji jest konieczne tylko w przypadku wystąpienia szkód w zwierzętach. Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... ...................................................... Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 4 i 5 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) grupy produkcyjne: np. krowy wybrakowane, bukaty (MBO), cielęta, jałówki, prosięta, tuczniki, maciory wybrakowane, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko – ilość krów dojnych, jaja kurze w przeliczeniu na 1 nioskę. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy grup produkcyjnych i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. *** średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość przewidywaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3 i 4 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumn 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

17. ŚREDNIE PLONY, CENY JEDNOSTKOWE, WARTOŚĆ PRODUKCJI ZWIERZĘCEJ Producenci rolni posiadający pełną dokumentację dotyczącą uzyskiwanych plonów, cen jednostkowych wartości produkcji zwierzęcej są zobowiązani podać w oświadczeniach (zał. nr 1 i zał. nr 2) średnie wielkości z ostatnich 3 lat wyliczone na jej podstawie. Taka dokumentacja to np. księgi rachunkowości „FADN” oraz Raporty roczne „FADN”. Również sprawozdania o powierzchni zasiewów i zbiorach „R-05”; „R-06” sporządzane przez podmioty prawa handlowego. W przypadku występowania w gospodarstwie upraw lub zwierząt dla których nie są zbierane dane statystyczne, również konieczne jest podanie informacji o plonach, cenach jednostkowych i wartości produkcji zwierzęcej przez producenta rolnego.

18. WAŻNE INFORMACJE Ustalenia wysokości szkody dokonuje tylko poprzez lustrację na miejscukomisja powołana przez Wojewodę. Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,1 ha. Niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym musi być dotknięty pewien obszar /najmniej sołectwo/, na którym znajdują się poszkodowane gospodarstwa, w rozmiarach stanowiących zagrożenie dalszego ich funkcjonowania, z wyjątkiem: - szkód powstałych w wyniku pioruna oraz przypadków gdy uprawa prowadzona jest na użytkach rolnych położonych na obszarach narażonych na możliwość powstawania szkód wskutek miejscowych wymarznięć lub przymrozków wiosennych,

19. WAŻNE INFORMACJE – c.d. wystąpienia szkód w pojedynczych poszkodowanych gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej, jeżeli szkody te przekraczają 30% średniej rocznej produkcji rolnej w tych gospodarstwach rolnych lub działach specjalnych produkcji rolnej z trzech lat poprzedzających rok, w którym wystąpiły szkody lub średniej z trzech lat w okresie pięcioletnim poprzedzającym rok, w którym wystąpiły szkody, z pominięciem roku o najwyższej i najniższej wielkości produkcji lub powyżej 1 050 zł w odniesieniu do pojedynczego środka trwałego.