Lokal Anesteziklerin Genel Anestetik Etkileri

1. Lokal Anesteziklerin Genel Anestetik Etkileri Tülay ÖZKAN SEYHAN İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.D.

2. Lokal anestezikler günlükanestezi uygulamasının parçası • Genel + nöroaksiyal blok kombinasyonu • Nöroaksiyal blok + sedasyon • Diğer • Laringoskopide stabil hemodinami • Laringoskopi/entübasyona bağlı intrakranyal basınç artışının önlenmesi • Bronkodilasyon Etkileşim ???

3. 14 sağlıklı hasta • Spinal anestezi (max T4) + sedasyon (verbal cevap ) • Hipoksi, kardiyak arrest • Derin sedasyon ? DOZ ???

5. Morfin premedikasyonu + %70 N2O • Lidokain 45-100 μg/kg/dak • Hastalarda cerrahi uyarana tepki doza bağlı azalıyor

6. Spinal anestezi hipnotik gereksinimini azaltıyor !!! • Spinal anestezi (bupivakain 12.5 mg) • Tiopental / midazolam ile sedasyon • Tiopental 3.40  0.68  2.17  0.48 mg/kg • Midazolam ED50 0.23  0.06 mg/kg Aferent uyaran   hipnotik gereksinim  J Clin Anesth 1994;6:487

7. Spinal anestezi (bupivakain 12.5 mg), İM bupivakain 12.5 mg • T8-9 düzeyindeki spinal anestezi  propofol ED50 %39  Aferent uyaran   hipnotik gereksinim  Başka mekanizmalar da olabilir !!! Tverskoy M. Anaesthesia 1996;51:652

8. Epidural anestezi hipnotik gereksinimini azaltıyor !!! • Epidural veya İM 15 mL % 0.5 bupivakain • Midazolam sedasyonu • Midazolam ED50  0.20 mg/kg (0.10-0.27) • İM  0.10 mg/kg (0.06-0.22) • Epidural  0.04 mg/kg (0.03-0.07) Bup hipnotik gereksinimini azaltıyor Muhtemel mekanizma aferent uyaranın azalması Tverskoy M. Reg Anesth 1996;21:209

9. Sistemik lokal anestezik ile hipnotik gereksinimi azalıyor !!! • İM Lidokain ve bupivakain doza bağlı olarak propofol, tiopental, midazolam gereksinimini azaltıyor Br J Anaesth. 1997;78:375; Br J Anaesth 1997;79:798; J Basic Clin Physiol Pharmacol 2003;14:257

10. Epidural İntrathekal IM, IV “Lokal anestezikler genel anestezik etki gösteriyor” Mekanizma ????

11. İV lidokain (1mg/kg bolus; 25 µg/kg/dak) • Epidural %2 lidokain 15 ml veya SF • Blok bölgesi dışında ağrılı uyaran; MAC değeri • GA % 1.18, İV L % 1,04, Epidural % 0.52 Etki sistemik emilime değil, epidural bloğa bağlı deaferentasyon veya BOS içinde rostral yayılıma bağlı. Kombine yöntemde anestezik dozu ayarlanmalı !!!!!

12. Epidural L ile sevofluran MAC değeri  • Plasma düzeyi İV ile benzer

13. Olası mekanizmalar • Deaferentasyon • Blok bölgesi üzerinde beyin ve spinal korda tonik aferent sinyalin bloke olması • 3 alternatif mekanizma • Absorbe olan lokal anesteziğin genel anestetik etkisi • Ağrılı uyaranın epidural blokajı • Lokal anesteziklerin subanestetik konsantrasyonda spinal kordun motor fonksiyonunu deprese etmesi Anesthesiology 1999; 91: 1687

14. Epidural vs İV lidokain • Epidural L sevofluran MAC değeri % 34  • Plasma L düzeyi benzer

15. Olası mekanizmalar • RAS stimülasyonu ↓; spinal aferent uyarının blokajı (Deaferentasyon) • Lokal anesteziklerin rostral yayılımı → beyine direkt etki

16. Genel anestezi Lokal anestezikler Bilinç kaybı Ağrılı uyarana refleks cevabın blokajı • “Voltaj bağımlı” Na+- Kanalları • NMDA-Rezeptör Antagonizmi • Sinir uçlarından glutamat salınımının azalması • MAC’ı azaltıcı etkide glutamat salınımı primer mekanizma değil Zhang et al. Anesth Analg 2007; 104: 1098 Ingelmo et al. Minerva Anestesiol 2006; 72: 437 Nöroaksiyal anestezi

17. Etkiyi değiştiren faktörler • Bilinç düzeyi • Bloğun sedatif etkisi • Uyanık vs sedasyon • Doz (konsantrasyon) • Uygulama yeri (torakal vs lumbar) • Sensoryal blok seviyesi • Uygulama biçimi (sistemik)

18. Spinal anesteziye bağlı sedasyon • 50 mg Lido % 5; 30-70 dak sonra BIS düşüşü • Geç rostral yayılım !!! Anesthesiology 2000; 93: 728

19. Rostral yayılım ?? • Spinal bupivakain  tiopental gereksinimi  • Etki deaferantasyona bağlı, rostral yayılım yok Anesthesiology 1998; 88: 1036

20. Genel anestezinin etkisi • Epidural % 0.75 ropivakain vs SF • Uyanık vs genel anestezi (%0.75 sevofluran) • R BIS’i düşürüyor; genel anestezi altında düşüş daha belirgin Ishiyama et al: Anesth Analg 2005; 100: 728

21. Dozun etkisi • Değişik konsantrasyonda epidural ropivakain → Sevofluran gereksinimi farklı (BIS 45-55) • % 0.2 (T8) → % 10 -30  • % 1 (T5) → % 54-70  Zhang et al: Anesth Analg 2007; 104: 984

22. Epidural uygulamanın yeri: T vs L • T4’de blok için Bup % 0.25; TEA/ LEA (10.71.5 vs 14.71.0 mL); sonra sürekli infüzyon (7 mL/saat) • İndüksiyon ve idame propofol dozu

23. Anestezi seviyesi • Spinal anestezi (bupivakain) • Sensoryal blok T3 vs T10 • BIS 65-75 • Propofol sedasyonu • T3 blokta indüksiyon kısa, uyanma süresi uzun, propofol gereksinimi düşük

24. Sistemik etki Lidokain 2 mg/kg, bupivakain 1 mg/kg İM İndüksiyon İdame

25. Ramsay OAAS “Self-sedation” EEG AEP Sedasyon / anestezi derinliğinin izlemi BIS, Narcotrend SNAP II, S-Entropy CSM, PSA AAI, aepEX

26. Sonuç • Lokal anestezikler genel anestetik etki gösteriyor • Mekanizma ??? • Sedatif veya anestezik gereksinimi çeşitli farktörlerle değişiyor • Sedasyon / anestezi derinliğinin izlenmesi önemli

27. Peki ya genel anestezikler ? Emulsififiye %8 isofluranın epidural anestezik etkisi • %1 lidokaine benzer reversibl epidural anestezik etki; bilinç düzeyine etki yok Br J Anaesth 2008;100:109 Subkutan inhalasyon anestezikleri ile cilt analjezisi • Halotan, isofluran, enfluran - lidokain, prokain • Konsantrasyona bağlı analjezi • Potense göre lidokain>halotan>isofluran>enfluran>prokain Can J Anaesth 2008;55:290