Réseau gérontologique le point de vue du médecin généraliste et des libéraux

1. Réseau gérontologiquele point de vue du médecin généraliste et des libéraux • Chaînon manquant • Transversalité • Interdisciplinarité TROIS MOTS CLES : Capacité de gérontologie - Année 2007-2008 – Docteur Jean-Paul SCHLITTER - NANCY

2. DEFINITION D’UN RESEAU • Un réseau de santé a pour objet de favoriser l’accès à des aides et des soins de qualité, dans les situations où l’interdisciplinarité des prises en charge est essentielle. • Il assure, à partir des conclusions de l’EGS effectuée à domicile, une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation thérapeutique, de la prévention, du diagnostic que des soins. • Il est constitué par l’ensembles des acteurs professionnels ou bénévoles de proximité qui interviennent dans le domaine de la gériatrie. • Il contribue à l’élaboration concertée du projet de vie et de soins individualisés. • Un réseau est envisagé comme un moyen de nouvelles pratiques interprofessionnelles avec comme règles : • Le respect des chartes éthiques • La libre adhésion et la non concurrence • L’absence de rapport hiérarchique.

3. OBJECTIFS Organisation et optimisation de la prise en charge de la personne âgée par une coordination : - médico-sociale - professionnels ville / structures de soins Amélioration de la qualité de vie et des soins Prévention de la perte d’autonomie Maîtrise des coûts

4. Sur le terrain • Jeune médecin qui vient de s’installer, peu formée en gériatrie. • Dépassée par la gestion lourde d’une situation de poly pathologie gériatrique, dans un contexte familial présent et très anxieux. • Appel au MC du RGC comme ressource : conseil technique, conduites à tenir : • Tr du transit ? • Équilibration diabète ? Alimentation ? • Remplissage d’une grille AGGIR ? • Modalités d’accueil temporaire sur l’agglo et les indications chez cette personne ? • … Échanges confraternels entre professionnels au fait des conditions de vie et du contexte de proximité

5. Sur le terrain • Personne âgée de 75 ans, veuve, en fauteuil roulant depuis plusieurs années, un fils unique, relation affective très forte entre les 2. • En place : SSIAD, Aides à domicile, portage des repas, téléalarme, plan APA • Harcèlement du médecin traitant, du Conseil Général, du SSIAD par le fils et Mme • Appel au RGC par le fils sur recommandation du médecin traitant, dans l’impasse d’une réponse globale • EGS : pas démente • Conflit important dans la relation entre mère et fils, maltraitance physique constatée • Accompagnement dans le choix du projet de vie, relation avec les partenaires, institutionnalisation, choix de l’établissement … CHRONOPHAGE : 36 interventions sur 6 mois

6. Sur le terrain • Appel d’un médecin traitant sur essoufflement de la prise en charge d’une personne lourdement handicapée et sans famille. • Appels itératifs des IDElibérales et des aides à domicile au médecin traitant car limites du maintien à domicile atteintes • Coordination des compétences : entre le médecin traitant et le Réseau Gérard Cuny et ses partenaires (EHPAD, PAIS/CLIC, IDE ….) • Rôle de facilitateur

7. EN PRATIQUE LE RESEAU C’EST… • Une nouvelle façon de travailler: la transversalité, c’est nouveau pour tout le monde, il faut vaincre les résistances, expliquer, former les professionnels. • Une prise en charge globale et une interdisciplinarité : • Un décloisonnement des différents secteurs (court séjour, SSR, PAIS-CLIC, EHPAD). • Inventer des liens, notamment avec le monde social : rencontres, dans le cadre des formations par exemple. • En fonction des situations : prendre des décisions rapidement ou prendre le temps. • Aide des patients et des familles à cheminer face à des situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas préparés. • Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la personne. • La réponse aux besoins des personnes âgées fragiles ne peut se faire sans le réseau gériatrique : chaînon manquant.

8. EPP – FMC et réseau • Réseau : interface concrète entre la médecine de ville, et les référentiels, conférences de consensus, « bonnes pratiques gériatriques » (déclinaison locale) • Exemple : diabète, surcharge pondérale, et alimentation dans un foyer pour personnes âgées : une réflexion menée en partenariat, sur impulsion d’un médecin traitant, par le Réseau Gérard Cuny, la MDN, la commune, les intervenants au domicile, les PA … • Depuis octobre 2007 : Réseau Gérard Cuny, OA, EPP par la HAS, programmes en cours d’élaboration.

9. Annuaire médico-social

12. Le point de vue du médecin généraliste et des libéraux • Le réseau : un outil au quotidien : • Pour la prise en charge des personnes âgées • Pour se former, s’informer, s’évaluer • Comme ressource de terrain (filière gériatrique)