Transporte da Criança Gravemente Doente

1. Transporte da Criança Gravemente Doente Versão Portuguesa: Margarida Henriques, MD Leonor Carvalho, MD Unidade de Cuidados Intensivos Hospital Pediátrico de Coimbra Versão Original: Amy Hardin, MD Assistant Professor of Pediatric Critical Care University of Louisville / Kosair Children’s Hospital Louisville, Kentucky

2. Objectivos • Perceber o objectivo geral do transporte eficaz de uma criança • Compreender o papel do médico na referenciação, transporte e recepção da criança num transporte efectivo • Reconhecer o impacto de múltiplos factores na determinação do modo de transporte da criança • Conhecer as questões legais relacionadas com o transporte

3. Objectivos do Transporte • Alcançar rapidamente as vítimascom pessoal treinado/com formação • Estabilizar o doente, prevenindo deterioração do quadro • Transferir o doente para um local com possibilidade de oferecer tratamento diferenciado ou com serviços adicionais que melhorem o seu prognóstico • Oferecer um nível de cuidados igual ao da instituição receptora reconhecendo os limites inerentes ao transporte

4. História do Transporte Medicalizado • Primeiro transporte aéreo conhecido - 1870 • Historicamente, aexperiência militar nos transportes de doentes e/ou feridos tem sido notável. • Primeiro programa civil com helicóptero com apoio hospitalar -1972, St. Anthony Hospital, Denver, CO • 1990 - 159.027 doentes com transporte aéreo medicalizado nos EUA.

5. “O helicóptero deve estar incorporado num sistema médico integrado. Este sistema deve incluir um controlo centralizado, comunicações adequadas e fiáveis, métodos para localizar e comunicar ocorrências e pessoal médico formado para actuar no local do acidente, durante o voo e na chegada ao hospital.” --Cirurgião Geral Neel (Comandante do programa médico de evacuação em helicóptero do Vietname)

6. Em algum ponto da carreira de qualquer profissional de saúde, ele/ela irá estar envolvido no transporte de alguém doente ou ferido.

7. Indicações para o Transporte de Emergência em Idade Pediátrica(Johnson & Gonyea, Mayo Clin Proc, 1993; 68:982-987) • Respiratório – 30% • Neurológico – 22% • Trauma • Craniano – 7% • Outros – 11% • Cardiovascular – 6% • Outros – 24%

8. Tipos de Transporte • Intrahospitalar - transporte de um doente de um local para outro dentro do hospital • Interhospitalar - transporte de um doente entre hospitais • Pré-Hospitalar - transporte de um doente de um local não-médico para o hospital de referência ou o hospital mais próximo disponível

9. Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador • Após reanimação e estabilização inicial da criança, esta deve ser transferida para outro local? • Se sim, qual? • Como deve ser transportada a criança para o outro local? • A lista de informações necessárias para o Hospital de referenciação está completa podendo ser iniciado o transporte?

10. Após reanimação e estabilização inicial da criança, esta deve ser transferida para outro local? Os benefícios devem compensar os riscos. Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador

11. Se sim, qual? Conhecer as capacidades e procedimentos da referenciação para os locais disponíveis na sua área geográfica. Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador

12. Como deve ser transportada a criança para o outro local? Modo Carro próprio (família) Ambulância Helicóptero Avião Equipa Família Equipa local de emergência médica Equipa do Hospital de referenciação Equipa Regional de Transporte Equipa Especializada em Transporte Pediátrico Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador

13. Vantagens Serviço porta-a-porta/sem transporte adicional Sem necessidade de heliporto Treino/formação do pessoal é fácil Poucas restrições climatéricas Acessível economicamente e reembolsável Membros da família acompanham a viagem Desvantagens Náuseas com o movimento Acesso ao paciente, energia eléctrica e luz limitados Condicionado pelo trânsito Duração do transporte Vibração/ruído (69-75 dB) Necessidade de transportar baterias adicionais e transformadores/AC Modos de Transporte Ambulância

14. Vantagens Transporte rápido (30-50% do tempo de transporte em terra, 120-180 MPH cobrindo até 150 milhas) Acesso fácil a locais difíceis Voo tranquilo Menor risco de acidentes Desvantagens Menor sobrevivência em caso de acidente Necessidade de heliporto Limite de espaço e de peso Acesso limitado ao doente abaixo da cintura Nível de ruído aumentado (90-110 dB) Náuseas com o movimento Restrições climatéricas Efeitos da altitude (>2400 m) Custo elevado em cada utilização (50USD/minuto rotor) /reembolso diminuído Modos de Transporte Helicóptero

15. Vantagens Transporte rápido para longas distâncias (>150-200 milhas) Pode transportar equipa médica maior Regista o plano de voo e voa acima ou circunda zonas de mau tempo Desvantagens Efeitos fisiológicos da alta altitude se não pressurizada Maior dificuldade em transportar o doente para o avião Requer aeroporto com pista de determinada dimensão Exige múltiplas manobras do doente envolvendo helicóptero ou ambulância Custo é substancialmente superior Modos de TransporteAvião

16. Fisiologia do Voo • Problemas relacionados com a altitude • Problemas relacionados com o voo

17. Lei de Boyle • P1V1=P2V2 para uma temperatura constante • O volume relativo de uma dada massa de gás aumenta com o aumento da altitude.

18. Problemas relacionados com a altitude • Barotitis Média • Barosinusite • Barodentalgia • Pneumotórax • Alterações GI • Efeitos no equipamento

19. Problemas relacionados com o voo • Problemas por temperatura elevada • Desconforto/irritabilidade • Náuseas/cefaleias/fadiga • Pior desempenho /capacidade de se adaptar à pressão • Ruído • Impossibilidade de auscultar • Desempenho diminuído por questões de comunicação • Cefaleias/náusea/vertigem • Lesão do ouvido temporária ou permanente • Vibração • Dificuldade na monitorização invasiva e não invasiva

20. Equipas para o Transporte • Declaração da AAP -- “Os membros da equipa devem ser seleccionados tanto pela sua capacidade técnica como por terem um comportamento responsável quando interagem com os elementos no hospital de referência ou de referenciação, familiar/doente e outros.” • Os membros da equipa devem ser formados e ter adquirido competências em cuidados intensivos pediátricos e transporte médico, manusear meios/equipamento reconhecendo as suas limitações e efeitos fisiológicos do transporte no doente

21. A lista de informações necessárias para o Hospital de referenciação está completa podendo ser iniciado o transporte através de um telefonema? Informação fornecida deve ser razoavelmente completa e precisa: Referir nome do médico, instituição e número de telefone Nome do doente, idade, peso, sinais vitais História clínica resumida e principais achados clínicos Qualquer intervenção diagnóstica ou terapêutica efectuada Situação clínica actual Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador

22. Responsabilidades Equipa de TransporteFase de estabilização • Rápida avaliação da situação clínica do doente • Estabilização do doente para o transporte • Antecipação dos problemas que poderão ocorrer no transporte • Assegurar todas as vias e tubos • Informar pais/familiares e obter consentimento • Antes de partir, telefonar para hospital de referenciação com informação actualizada sobre o doente e tempo previsto para a chegada

23. Responsabilidades Equipa de TransporteFase de Transporte • Mobilizar o doente para dentro e para fora do veículo em segurança • Monitorização contínua dos órgãos vitais durante o transporte • Reconhecer e tratar imediatamente os problemas que surjam durante a viagem • Providenciar uma descrição detalhada ao pessoal que vai receber o doente • Documentação pormenorizada das ocorrências durante o transporte

24. Responsabilidades do Médico que Recebe • Após obtenção da história, avaliar a adequação do transporte e “libertar” a equipa de transporte • Documentar toda a informação trocada e hora de activação do transporte • Aconselhar e assistir o médico que referencia na estabilização inicial do doente • Manter a comunicação • Providenciar recomendações adicionais se necessário até a equipa de transporte chegar

25. Questões Legais • Regulamento Federal Americano • Documentação

26. Regulamento Federal Americano • O Congresso americano decretou em 1986 a Lei COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) como uma lei “anti-dumping”. • A Lei do Tratamento de Emergência Médica (The Emergency Medical Treatment and Active Labor Act - EMTALA) é uma parte da Lei COBRA. • A Lei EMTALA regulamenta a forma como os Hospitais americanos mobilizam os doentes fora do seu círculo de responsabilidade

27. EMTALA • Regulamenta todos os Hospitais que recebem fundos do sistema saúde (Medicare) • “Círculo de responsabilidade” habitualmente começa quando o doente entra na propriedade do Hospital mas pode incluir a ambulância do Hospital que transporta um doente de uma localidade distante. • Exige um exame médico de rastreio imediato • Processa Hospitais e não Médicos

28. EMTALA Continuação... • Para transferir um doente instável: • Deve utilizar o tipo de transporte mais adequado à condição clínica do doente • Deve providenciar pessoal treinado de nível adequado para acompanhar o doente • A responsabilidade para organizar a transferência recai sobre a instituição que envia o doente, a qual é responsável pelos cuidados prestados no transporte. • O Hospital que vai receber o doente deve ser notificado antes de ser iniciado o transporte e não pode recusar a transferência, excepto se não tiver condições físicas para tratar o doente (sem cama / sem Enfermeiros).

29. EMTALA Continuação... • O médico que envia o doente deve escrever a ordem de transferência especificando o Hospital que irá receber o doente, o tipo de transporte, pessoal e equipamento necessários, tratamento médico e medicação necessárias para o transporte e para a ocorrência de qualquer complicação previsível. • Finalmente, o médico que envia o doente deve executar o Certificado de Transferência que traça os riscos e vantagens da transferência do doente.

30. EMTALA Continuação... • A Administração do Financiamento dos Cuidados de Saúde americanos (The Health Care Financing Administration – HCFA) e o Gabinete do Inspector Geral (Office of the Inspector General - OIG) fazem cumprir a Lei EMTALA. • EMTALA autoriza relatórios de violação da Lei em 72h após a sua ocorrência e providencia protecção aos delatores. • Castigos pesados incluindo a perda dos privilégios da Medicare ou multas até USD 50,000 podem ser impostos por cada violação ocorrida em cada evento.

31. Documentação • Documentação precisa, completa e detalhada é essencial não apenas para um bom tratamento do doente mas também para uma defesa legal adequada caso seja instaurado um processo legal posteriormente. • Se a documentação for apropriada, a responsabilidade de fundamentar a existência de negligência recai sobre o queixoso. • Negligência exige: • Responsabilidade • Quebra da responsabilidade • Dano do doente

32. Documentação Continuação... • Se documentação incompleta/perdida, passa a existir “expoliação”. • Expoliação = “perdido por um motivo” • O queixoso já não tem que provar a existência de negligência. • A defesa tem de provar que a documentação foi inadvertidamente perdida e não “extraviada” como forma de ocultação das suas verdadeiras acções.

33. Cenário #1 • Rapaz, de 7 anos, é trazido ao seu consultório pela mãe após uma queda do “cavalinho” no parque infantil. Ele tinha uma deformidade óbvia no antebraço esquerdo. A criança precisa de uma radiografia do braço. O Hospital local fica a 15 minutos de distância. • Como transportaria a criança e que factores influenciariam a sua decisão? • O que faria antes de a retirar do seu consultório ?

34. Cenário #2 • Menina, de 2 anos, é trazida ao seu consultório a um sábado durante o seu período de atendimento de urgências. Está sonolenta mas facilmente despertável quando entra com a mãe, e o seu funcionário na triagem nota que as pernas da criança, visíveis por baixo do cobertor onde vinha enrolada, têm lesões purpúricas em toda a sua extensão. • O que faz o seu funcionário a seguir?

35. Cenário #2 continuação…. • Avaliação inicial • Temp=40,1ºC, FC=190, FR=25 SpO2 sat=95% no MSDto, TA=75/30 com pulsos 1+ nos membros superiores e pulsos 1/2+ nos pés, TRCapilar >6 seg. • Púrpura e petéquias em todo o corpo. AP simétrica e sem ruídos adventícios. AC sem sopros. Pupilas isocóricas e reactivas à luz, mobiliza as extremidades. Quando desperta, responde a questões simples, mas muito irritada. • O que faz a seguir?

36. Cenário #2 continuação... • Qual é o seu diagnóstico diferencial? • Que factores influenciam a sua decisão relativamente ao transporte desta criança? • O que diria à mãe? • Como procederia com o processo de transferência?

37. Cenário #3 • Rapaz, 15 anos, é trazido ao SU em carro particular após sofrer acidente em veículo motorizado de 4 rodas. É trazido ao colo pelo pai. Hipotónico e só com resposta a estímulos dolorosos — geme e tem rigidez das extremidades. • Qual é a sua primeira intervenção neste doente? • O que faria a seguir?

38. Cenário #3 continuação... • Avaliação inicial: • Temp=36,0C, FC=65, FR=25 SpO2 sat=100% no MSDto, TA=145/90 • Pupilas isocóricas e reactivas à luz, hemotímpano à esquerda, rinorreia clara. AP= simétrica, sem deformidades ou contusões torácicas. AC sem sopros. Abdómen mole, indolor e não distendido, pélvis estável, sem hemorragia uretral. Fractura fémur esquerdo óbvia com pulsos distais débeis. • Que exames pediria?

39. Cenário #3 continuação... • Que factores influenciariam a sua decisão relativamente à transferência deste doente? • O que diria à família? • Como procederia relativamente à transferência?

40. Bibliografia • Wheeler DS, Poss WB. Pediatric emergency preparedness in the office. American Family Physician 2000; 61(11): 3333-3342. • Kronick JB, Frewen TC, Kissoon N et al. Pediatric and neonatal critical care transport: a comparison of therapeutic interventions. Pediatric Emergency Care 1996; 12 (1): 23-26. • Maggiore WA. Avoid COBRA’s fangs. J Emerg Med Serv 1999; 24(8): 66-74, 76. • Johnson CM and Gonyea MT. Subspecialty clinics: pediatrics—transport of the critically ill child. Mayo Clin Proc 1993; 68: 982-987.

41. Bibliografia cont. • Venkataraman ST, Rubenstein JS and Orr RA. Interhospital transport—a pediatric perspective. Critical Care Clinics 1992; 8(3): 515-523. • Schneider C, Gomez M and Lee R. Evaluation of ground ambulance, rotor-wing, and fixed-wing aircraft services. Critical Care Clinics 1992; 8(3): 533-564. • Blumen IF, Abernethy MK and Dunne MJ. Flight physiology—clinical considerations. Critical Care Clinics 1992; 8(3): 597-618.