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PLAN. Clinique et épidémiologie Les troubles de conduction - auriculaires - auriculo-ventriculaires - ventriculaires Les troubles du rythme : - auriculaires - jonctionnels - ventriculaires. Clinique. Cortège cardiologique Lipothymies, perte de connaissance
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PLAN Clinique et épidémiologie Les troubles de conduction - auriculaires - auriculo-ventriculaires - ventriculaires Les troubles du rythme : - auriculaires - jonctionnels - ventriculaires
Clinique • Cortège cardiologique • Lipothymies, perte de connaissance • Palpitations , tachycardie • Angor, insuffisance cardiaque • AVC, embols … • Existe t-il une cardiopathie?
Bradycardies • DYSFONCTION SINUSALE HYPERSENSIBILITE SINO CAROTIDIENNE BLOCS SINO-AURICULAIRES • LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES
TROUBLES DE CONDUCTION : AURICULAIRES LES BLOCS SINO-AURICULAIRES (1) = trouble de conduction entre le nœud sinusal et les oreillettes. • BSA du premier degré : pas de traduction ECG de surface • BSA du deuxième degré : • - périodes de Luciani-Wenckebach : survenues de pauses auriculaires, • diagnostic différentiel : arythmie sinusale, ESA bloquées, micro-FA. • - type Mobitz : pauses auriculaires intermittentes dont la durée est un multiple de l’espace PP du rythme sinusal de base • NB : 2/1 bradycardie régulière si permanent • 3) BSA du troisième degré : absence d’onde P avec rythme d’échappement jonctionnel, diagnostic différentiel : paralysie auriculaire (insensible alors à la stimulation auriculaire)
LES BLOCS SINO-AURICULAIRES (2) • Etiologies : • Chroniques : • . idiopathique du sujet jeune ou du sujet âgé • . insuffisance coronaire • . maladie aortique et valvulopathie mitrale évoluée • . HTA • . maladie rythmique auriculaire • . amylose, myxoedème • . Post-infectieux, post-opératoire • Aigues, transitoires : • . IDM (surtout postérieur), angor de Printzmétal • . intox digitaliques • . hyperkaliémie • . après CEE, post-opératoire (++ fermeture de CIA) • . réflexe vagal quelle que soit l’origine (grande douleur, syndrome neuro aigu (+++ hémorragie méningée)) • . infectieux (++ lyme)
LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (1) • Le BAV du premier degré : ralentissement conduction nœud A-V • PR > 0.20s, nombre de P = nombre de QRS • NB : parfois PR ++ long onde P dans le QRS précédent (faire MSC) • en règle asymptomatique (sauf P dans QRS pouls jugulaire) • Le BAV du deuxième degré : interruption intermittente de la conduction A-V • A) type Luciani-Wenckebach : • allongement progressif de PR jusqu’à une onde P bloquée • (avec le plus souvent diminution progressive des intervalles RR = incrément ) • le plus souvent nodal QRS normaux, atteinte transitoire • NB : possibles variations anarchiques de PR = L-W atypique • B) type Mobitz : • blocage intermittent de P sans modification des PR (normaux ou augmentés) • rarement morphologie normale des QRS infra-nodal • en règle générales altérations irréversibles
LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (2) 3) Le BAV 3 ou complet : interruption complète de la conduction A-V indépendance totale des ondes P(s’il y en a) et des QRS ondes P et QRS réguliers, chacun a leur propre rythme aspect des QRS : fins au dessus bifurcation du faisceau de His larges bloc plus bas situé ou 2 niveaux fréquence de l’échappement ++ évocateur origine de l’échappement Attention ! QRS très larges troubles repolarisation +++, surtout QT > 0.6 et Torsades de pointe +++ Précision du niveau du bloc (si asymptomatique et si étiologie aigue réversible écartée) : nodal non syncopal pas de PMK infra-nodal possiblement syncopal PMK L-W avec QRS fins +++ nodal Mobitz ou complet : exploration endocavitaire
A H V A H
LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (3) • Etiologies : • Les blocs aigus : • - syndromes ischémiques : • . IDM inférieur ou basal (CD+++), Printzmétal, iode CD : • nodal, toujours régressif, Atropine +++ • . IDM antérieurs et/ou septaux étendus : si survie, le plus souvent retour sinusal • - post-opératoires cardiaque (CIA,CAV, mitrale) : • infra-nodaux, régressent le plus souvent < 3s • - infectieux / inflammatoires : le plus fréquemment nodaux • RAA, diphtérie, rickettsioses et viroses • endocardite infectieuse (++ abcès septal) • - médicamenteux : • . nodaux : BB, amiodarone, digitaliques, vérapamil … • . infra-nodaux : ++ classe I • Les blocs chroniques : • - congénitaux : le plus souvent nodaux et bien tolérés • - secondaires : cardiopathie, post-opératoire • - idiopathique et progressif : maladie de Lenègre NB : cas des « vagotoniques »
TACHYCARDIES • TACHYCARDIES SUPRAVENTRICULAIRES - AURICULAIRES - JONCTIONNELLES • TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE
TROUBLES DU RYTHME AURICULAIRE (1) • Les ESA : • . morphologie +/- différente des ondes P sinusales • . décalage du rythme sinusal • . non conduites au ventricule si trop précoces • . fréquentes +++ sur cœur sain • Les tachycardies atriales non flutteriennes (anciennes tachysystolies) : • . physiopathologie : origine auriculaire focale non sinusale de l’influx • . fréquence moyenne à 200/min • . ondes P de morphologie anormale, parfois difficiles à voir • . à différencier tachycardie sinusale, flutter, tachycardie jonctionnelle voire TV si QRS larges associés • intérêt des manœuvres vagales +++
TROUBLES DU RYTHME AURICULAIRE (2) 3) La fibrillation auriculaire : . multiples foyers auriculaires ectopiques activés à des temps différents pas de contraction atriale efficace . fréquence auriculaire très rapide entre 350 et 600/min . pas d’onde P mais ondes f= trémulations permanentes et irrégulières de la ligne isoélectrique . rythme ventriculaire irrégulier NB : si lent, attention BAV associé si régulier et rapide penser TJ et TV si QRS larges (bitachycardie) . le plus souvent lié à une cardiopathie avec maladie de l’oreillette G (troubles métaboliques, intox digitaliques …)
TROUBLES DU RYTHME AURICULAIRE (3) 4) Les flutters auriculaires : . circuit de macroréentrée le plus souvent dans l’oreillette droite avec circuit antihoraire (ou orthodromique) = flutter typique ou commun ou type I, le plus fréquent (70%) . activité auriculaire entre 250 et 350/min . ondes F en dents de scie sans retour à la ligne isoélectrique avec ascension rapide et descente lente regarder +++ dérivations inférieures attention pseudo P’ en précordial . Cœur le plus souvent morphologiquement normal . NB : il existe des flutters atypiques : antidromique, oreillette G, cicartrices chirurgicales atriales …
TROUBLES DU RYTHME JONCTIONNELS (1) • une clinique évocatrice : la maladie de Bouveret • Les réentrées intranodales : . cas le plus fréquent avec dissociation de la conduction nodale en 2 voies de conduction différentes (vitesse et période réfractaire) . fréquence régulière entre 180 et 200/min, début et fin brutale . effet « tout ou rien » des manœuvres vagales . dans 90 % des cas, P’ rétrograde masquée par le QRS aspect de pseudo BBD en précordial absence d’onde P devant chaque QRS . le plus fréquemment idiopathique sans cardiopathie associée
Mécanisme de la réentrée intra-nodale classique Voie rapide: Fibres à conduction rapide et période réfractaire longue Voie lente: Fibres à conduction lente et période réfractaire courte
TROUBLES DU RYTHME JONCTIONNELS (2) 2) Les réentrées avec faisceau accessoire : . existence voie anormale de conduction AV plus rapide = faisceau de Kent le plus souvent (Mahaim, James) . sur l’ECG de repos, 2 conséquences : - raccourcissement de PR - empâtement du début de QRS = onde DELTA (avec élargissement) . aspect ECG avec axe de delta variable selon sa localisation . Possibilité normalisation transitoire ou durable de l’ECG . Possible réentrée semblable aux TJ nodales avec : - voie lente = nodale - voie rapide = Kent
. Etiologies : - le plus fréquemment isolé sur cœur normal - parfois familial - cardiopathies congénitales (++ maladie d’Ebstein)
TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (1) • Les ESV : • . = battement prématuré d’origine ventriculaire • . QRS élargi avec axe de l’onde T opposé, absence d’onde P avant, • suivi d’un « repos compensateur » • . NB : principaux critères de gravité : règle des « 5P » • ESV anormalement fréquentes (> 6/min) • ESV polymorphes • ESV en salves • Surtout si • Cardiopathie sous-jacente, notamment ischémique • QT long associé • Phénomène R/T: Survenue de l'ESV dans l'onde T précessive • Couplage variable: Le moment de survenue de l'ESV est variable par rapport aux complexes QRS précédents
TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (2) 2) Les tachycardies ventriculaires : . Mécanisme : foyer ventriculaire avec augmentation anomale de l’automatisme ou phénomène de réentrée intra-ventriculaire +/- étendue . 3 critères ECG : - QRS larges (au moins 3 successifs) avec Fc > 100 / min - dissociation auriculo-ventriculaire - présence de phénomènes de capture ou de fusion . NB : le plus souvent fc régulière mais pas toujours
TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (3) Le diagnostic peut être difficile devant une tachycardie à complexes larges Toujours penser aux manœuvres vagales (MSC / globes oculaires / striadyne) en enregistrant l’ECG en continu pour l’interpréter arrêt de la tachycardie (++ atrial ou jonctionnel) ralentissement (= supraventriculaire avec visualisation activité atriale) Utilisation des critères de Brugada : Pas de RS dans tout le précordium Complexes RS > 100 ms dans 1 précordiale Dissociation AV Autres critères morphologiques en V1 et V6 En cas de doute persistant et si bien tolérée, exploration endocavitaire
TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (4) . Etiologies : - insuffisance coronaire +++ aigue ou sur cicatrice d’IDM - myocardiopathies évoluées - iatrogène : ++ digitaliques … - idiopathiques NB : il existe des TV bénigne
TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (5) 3) Les torsades de pointe : . une forme particulière de TV survenant sur QT très long . tachycardie régulière entre 160 et 280 /min avec aspect d’enroulement autour de la ligne isoélectrique . durée quelques s max avec arrêt spontané mais récidives +++ et risque de FV (rare) . Etiologies : - toutes les grandes bradycardies - les hypokaliémies - origine iatrogène +++ : bépridil, quinidiniques, NLP… - origine congénitale : syndromes du QT long (3 principaux décrits) . Traitement : ++ POTASSIUM ET SULFATE DE MAGNESIUM éviter +++ le CEE
TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (6) 4) La fibrillation ventriculaire : . Rythme supérieur à 200/min avec QRS remplacés par ondes sinusoïdales sans onde T ni P individualisable arrêt circulatoire immédiat