E alla fine i Nefroni imboccano la Via del Paradiso …

1. E alla fine i Nefroni imboccano la Via del Paradiso …

2. I Trattamenti Sostitutivi della Funzione Renale EMO-Dialisi Dialisi Peritoneale

3. Funzioni normalmente svolte dai Reni • Regolazione di - Bilancio Idrosalino: - Osmolarità dei liquidi corporei • Volume Plasmatico • Bilancio del potassio - Pressione Arteriosa - Equilibrio Acido-Base - Metabolismo Calcio-Fosforo • Produzione di Eritropoietina • Eliminazione Scorie Azotate

4. Quando Iniziare il Trattamento Dialitico ?(Terapia “Sostitutiva”) • Insufficienza Renale Cronica avanzata (GFR= 5-6 ml/min, 10ml/min nei pazienti diabetici). • Insufficienza Renale Acuta Ingestibile con la sola Terapia Medica Cosa hanno in comune queste due condizioni ? 1) Sovraccarico IdroSalino (con rischio di Edema Polmonare Acuto) 2) Acidosi Metabolica (Ingestibile con la sola Terapia Medica) 3) Iperpotassiemia(Ingestibile con la sola Terapia Medica) conseguente a - Mancata Eliminazione - Acidosi Metabolica - Ipercatabolismo in corso di Insufficienz Renale Acuta 4) Pleuriti, Pericarditi e Gastriti 5) IperAzotemia e Coma Uremico

5. Cosa hanno in comunequeste due condizioni ? 1) Sovraccarico IdroSalino (con rischio di Edema Polmonare Acuto) 2) Acidosi Metabolica (Ingestibile con la sola Terapia Medica) 3) Iperpotassiemia(Ingestibile con la sola Terapia Medica) conseguente a - Mancata Eliminazione - Acidosi Metabolica - Ipercatabolismo in corso di Insufficienz Renale Acuta 4) Pleuriti, Pericarditi e Gastriti 5) IperAzotemia e Coma Uremico

6. L’emodialisi

7. Il filtro per emodialisi

8. Sopravvivenza dei Pazienti in dialisi cronica Spettanza di vita ridotta del 70% rispetto alla popolazione generale di pari etá. • Prevalenti cause di morte: • Mortalitá cardiovascolare causa il 50% dei decessi (rilevante peso delle comorbiditá) • Le infezioni causano il 15-20% dei decessi

9. 100 10 1 Mortalità annuale (%) 0.1 0.01 Anni Lancet, July 8, 2000: 356 Mortalità cardiovascolare in pazienti dializzati

10. L’accesso vascolare per emodialisi La fistola arterovenosa interna Il catetere venoso centrale

11. A: termino-terminale B: latero-terminale C: latero-laterale D: latero-laterale terminalizzata

12. FAV alla tabacchiera anatomica (latero-terminale)

13. LE FISTOLE DISTALI • FAV alla Tabacchiera Anatomica (latero-terminale) • FAV tipo Cimino-Brescia (1962) • latero-laterale (inizialmente descritta) • latero-terminale • incisione più contenuta • riduce iperaflusso • Fistola Transpalmare (termino-terminale) • per recuperare la parte distale della radiale durante l’era dello shunt • oggi per ridurre la portata della FAV • Fistole Ulnari (utilizzate molto poco) • FAV alla Tabacchiera Anatomica (latero-terminale) • FAV tipo Cimino-Brescia (1962) • latero-laterale (inizialmente descritta) • latero-terminale • incisione più contenuta • riduce iperaflusso • Fistola Transpalmare (termino-terminale) • per recuperare la parte distale della radiale durante l’era dello shunt • oggi per ridurre la portata della FAV • Fistole Ulnari (utilizzate molto poco)

14. FAV al polso o tipo Cimino-Brescia

15. LE FISTOLE PROSSIMALI Modello base di FAV alla piega del gomito Obiettivo: arterializzazione della vena cefalica del braccio e potenziale arterializzazione del tratto prossimale della v. radiale superficiale dell’avambraccio • in latero-terminale con la v. mediana basilica • in latero-terminale con una vena profonda • mediante lo stesso tipo di anastomosi con la v. mediana cefalica

16. Complicanze Locali della FAV Ematoma Infezione Trombosi Psuedoaneurisma Danno da puntura iterativa nella stessa sede Stenosi Venose Aneurisma

17. coagulazione intradialitica del circuito • eccessivo aumento dell’ematocrito • brusca ipotensione • comparsa o accelerazione di uno stato di ipercoagulabilità • presenza di una stenosi serrata nel versante venoso TROMBOSI

18. “…Poiché ogni venipuntura comporta una cicatrice e ogni cicatrice si trasforma in una microzona di fibrosi, ne deriva che la parete vasale perde le sue caratteristiche. La perdita di elasticità tenderà a evolvere o in stenosi nel caso di vasi piccoli o in sfiancamento”

20. Pseudoaneurisma: dilatazione della parete venosa.

21. + CATETERE VENOSO CENTRALE = COMPLICAZIONI CATETEREVELENOSOCENTRALE

22. COMPLICAZIONI DEI CVC (Galli – VAS 4th Basic Multidisciplinary Access Course – Roma 8-9/11/2001) Complicazioni Correlate a: Eventi Errata incannulazione venosa Malposizionamento del tip Errata scelta del dispositivo Ancoraggio inefficace Evitabili inserzione Infezione Trombosi Trattabili gestione Reazione da corpo estraneo Inevitabili Fibrin sleeve

23. Il CVC è un corpo estraneo L’organismo non lo vuole accettare La trombosi è il primo segno di “rifiuto” del catetere

24. Fattori che aumentano il rischio trombogeno • Sede di inserzione • Posizione del tip • Tempo di permanenza del catetere • Trombofilia • Materiali • Patologie varie • Non corretta gestione

25. Mani degli operatori sanitari Soluzioni di infusione contaminate Infezioni endogene Disinfettanti contaminati Diffusione dall’esterno Diffusione per via ematogena Microflora del paziente catetere cute Lume vena Trombo Tramite cutaneo Fibrinsleeve PUNTI DI ATTACCO e FONTI DI INFEZIONE PUNTI DI ATTACCO e FONTI DI INFEZIONE PUNTI DI ATTACCO e FONTI DI INFEZIONE PATOGENESI DELLE INFEZIONI - -

26. DIALISI PERITONEALE Terapia sostitutiva dell’insufficienza renale terminale che utilizza , per depurare il sangue, la membrana peritoneale

27. LIQUIDO DI DIALISI Soluzione sterile costituita da: acqua glucosio, sodio, cloro, potassio, calcio, magnesio, lattato. Soluzioni alternative: icodestrina, bicarbonato-lattato, aminoacidi.

28. CATETERE PERITONEALE Catetere che mette in comunicazione la cavità peritoneale con l’esterno

29. DIALISI PERITONEALE CAPD Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua

30. GESTIONE DEL CATETEREPERITONEALE POST-INTERVENTO • Medicazione dopo 48 ore dall’intervento • Immobilizzazione del catetere • Lavaggi con piccoli volumi Complicanze • Leakage • Infezioni • Difficoltà di cicatrizzazione

31. GESTIONE DEL CATETERE PERITONEALE A LUNGO TERMINE La cura dell’exit site da parte del paziente è fondamentale Principali accorgimenti: • Lavaggio delle mani • Esame costante dell’E.S. • Igiene personale • Medicazione • Immobilizzazione del catetere

32. Scelta del luogo dove effettuare la D.P. Igiene personale Principi dell’asepsi Tipi di soluzioni Cambio medicazione Riscaldamento sacca Cambio sacca Programmazione e preparazione macchina per APD Rilevazione P.A., peso ed ultrafiltrazione Alimentazione Modalità raccolta dialisato e urine 24 ore Ordine, consegna e custodia materiale TRAINING

34. TRAINING COMPORTAMENTO IN CASO DI: • Dubbio o certezza di inquinamento sistemi di connessione • Peritonite • Infezione E.S. • Aumento di peso • Aumento P.A., caduta P.A. • Rottura set o catetere • Malfunzionamento del catetere

35. CONTROLLI PERIODICI Programma annuale con scadenza 4/6 settimane di esami ematochimici di routine. Consegna materiale per medicazione sufficiente per coprire il fabbisogno del mese successivo

36. IL CONTROLLO PERIODICO E’ UN’ OTTIMA OCCASIONE PER DIALOGARE COL PAZIENTE E COGLIERE DISAGI O DIFFICOLTA’ NELLA GESTIONE DELLA TERAPIA, CERCANDO INSIEME DI MIGLIORARNE LA PROSECUZIONE

37. INFEZIONE DELL’E.S. Sintomi: Rossore Dolore Indurimento della cute Secrezione Primi accertamenti: Valutazione clinica Tampone dell’E.S. Inizio terapia antibiotica PERITONITE Sintomi: Dialisato torbido Dolore/febbre Nausea/vomito, Primi accertamenti: Prelievo sterile del dialisato per esame colturale e conta leucocitaria Inizio terapia antibiotica COMPLICANZE DELLA DIALISI PERITONEALE

38. Cause di morte in dialisi peritoneale • Vascolare 50% • Neoplasie 5-10% • Infettive 10-15% • Cachessia 10-15%

39. Insufficienza Renale e Nutrizione • La persistenza dello stato di malattia provoca tramite differenti mediatori (citochine ed ormoni ad esempio), un aumento delle richieste metaboliche generali e caloriche in particolare. • In contemporanea tramite altri mediatori delle stesse classi dei precedenti, si alterano i sistemi che regolano la sete e la fame

40. Malnutrizione in DIALISI: • apporto inadeguato di nutrienti • Per eccesso: ipernutrizione o sovrappeso ed obesità • Per difetto: denutrizione o malnutrizione proteico, calorica, proteico-calorica, deficit di acqua, vitamine, sali minerali

41. Malnutrizione e Malattie Cardiovascolari La malnutrizione per eccesso è il più importante fattore di rischio nei paesi ad elevato reddito pro-capite (> 1000 $ anno), per le principali malattie degenerative croniche (diabete mellito di tipo II, malattie dell’apparato cardiovascolare, tumori)

42. Malnutrizione per eccesso in dialisi • Se preesistente spesso viene accentuata nei primi mesi di trattamento • Si manifesta con elevato BMI ed incremento del peso attuale • Iperglicemia, dislipidemia

43. Malnutrizione per difetto in dialisi • Calo ponderale progressivo (ripetuti episodi settici, malattie intercorrenti, cambiamenti status sociale e familiare, sottodialisi) • Riduzione di: BMI, peso, forza muscolare • Bassi valori di: albumina, linfociti, transferrina

44. Malnutrizione e metabolismo dell’acqua in dialisi • Iperidratazione

45. Malnutrizione e metabolismo glucidico in dialisi • Assorbimento di glucosio (D.Peritoneale) • Iperglicemia • Iperinsulinemia

46. Malnutrizione e metabolismo lipidico • in dialisi • Ipertrigliceridemia • Ipercolesterolemia

47. Malnutrizione e metabolismo proteico • in dialisi • Catabolismo proteico (malattie) • Ridotto apporto alimentare • Perdita di Proteine (drenate dal liquido di dialisi in corso di dialisi peritoneale)

48. Malnutrizione e metabolismo vitaminico in dialisi • Ac. folico • Vit. B12 • Vit. idrosolubili • Vit. D • Carnitina

49. L’incidenza di malnutrizione nei dializzati e trapiantati di rene difetto eccesso Emodialisi 15% 38% Peritoneale 30% 55% Trapianto 5% 60%

50. L’infermiere e la malnutrizione • nel malato in dialisi • Attenzione a: • Età del malato. • Condizioni sociali e familiari del malato. • Autosufficienza nell’espletamento delle funzioni vitali. • Capacità masticatorie e protesi dentarie. • Variazioni del peso corporeo. • Variazioni dell’alvo.