3a. lezione 13 marzo 2009 La bioetica e i casi che hanno portato all’affermazione del origini del consenso informato

1. Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Anno Accademico 2008-2009 Offerta Formativa Didattica Opzionale (ADO) LA TUTELA DEL DIRITTO ALL’AUTODETERMINAZIONE IN SANITÀ Tutti i Venerdì dal 27 febbraio al 3 aprile 2009 Ore 14,30 -16,30 3a. lezione 13 marzo 2009La bioetica e i casi che hanno portato all’affermazione del origini del consenso informato Mariella Immacolato

2. Perchè cambia il paradigma etico • La rivoluzione tecnologica nella medicina clinica dopo la seconda guerra mondiale • Le preoccupazioni etiche non sono un risultato dell’evoluzione della tecnica, ma del cambiamento delle sensibilità e delle implicazioni politiche • Cambiamenti nella percezione del rischio • Sviluppo parallelo fra una maggiore presa della medicina sulle malattie e di una maggiore coscienza dei diritti individuali

3. La rivoluzione tecnologica nella medicina clinica dopo la seconda guerra mondiale • Antibiotici • Terapia intensiva • Rianimazione (risurrezione) • La medicina altamente tecnologizzata mette fra parentesi l’individuo malato • L’ottimismo tecnologico. Conquiste senza limite ?

4. Perché interessarsi alle origini dell’etica medica • Centralità dell’esperienza della malattia e della morte • Importanza dell medicina nella nostra vita quotidiana • Costi della salute • Cambiamenti nella nostra qualità di vita prodotti dalla medicina • Medicalizzazione della società • Aumento dell’attesa di vita alla nascita • Diminuzione impressionante della mortalità infantile • Transizione demografica • Qualità della vita anche in età avanzata

5. Bioetica: quale definizione ? • Deontologia - insieme di doveri professionali, definiti prevalentemente in termini di autoregolamentazione interna. • Etica medica - insieme di principi etici applicati o comunque correlati all’esercizio della medicina, che si estende anche alla teorizzazione dei diritti dei pazienti. Si pongono anche problemi di fondazione dell’etica. • Bioetica – emergenza di situazioni di fronte alle quali i due precedenti sistemi risultano insufficienti, o perché il problema esorbita dal rapporto medico-paziente coinvolgendo scelte sociali o perché il tema stesso non è di stretta pertinenza medica

6. Bioetica: origini, oggetto Origini: • Umanizzazione della medicina (processo di Norimberga 1947) • Problema della tecnologia in medicina (genetica, trapianti, sperimentazione umana)

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8. 1946-47. Processo di Norimberga contro i medici nazisti e Codice del Tribunale sulla sperimentazione con soggetti umani

9. Origini della bioetica 1965. Henry K. Beecher denuncia sul NEMJ una serie di protocolli sperimentali contrari all’etica medica post-Norimberga realizzati negli USA 1967 e 1973. Legalizzazione dell’aborto in UK e US 1972. Scoperta del TUSKEEGE STUDY 1976. Riconoscimento da parte della corte del New Jersey del diritto a rifiutare un trattamento terapeutico a Karen Ann Quinlan

10. Le date della Bioetica Gli anni ’50-60 • 19 agosto 1947 – Il processo di Norimberga e la sperimentazione su esseri umani • 25 aprile 1953 – Nature pubblica “The Molecular Structureof Nucleic Acids” (J.D. Watson e F.H. Crick) • 23 dicembre 1954 – J. Murray esegue il primo trapianto di rene a Boston (sopravvivenza otto anni) • Maggio 1960 – La FDA approva il primo contraccettivo orale (Enovid)

11. Le tecniche di rianimazioneprima del ‘900 • I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie sono riportati da Vesalio che, in De Humani Corporis Fabrica (1543), descrive l’uso di soffietti per gonfiare i polmoni di un animale. • Il dr. John Daziel, un medico scozzese del 18° secolo, inventò in seguito un serbatoio in cui poter inserire un corpo umano, dotato di soffietti che creavano una pressione negativa in sincronia con l’inspirazione. • I servizi di soccorso americani e britannici escogitarono, nel 19° secolo, varie tecniche rianimatorie per salvare le vittime di annegamenti. • I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per rianimare i pazienti che andavano incontro ad arresti cardiaci sul tavolo operatorio.

12. Le tecniche di rianimazionea partire dal ‘900 • Ciò che costrinse ad fare del supporto respiratorio una priorità, fu l’epidemia di poliomielite che si diffuse negli USA ed in Europa negli Anni ’30 e ’40 del secolo scorso. La forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla paralisi dei muscoli lunghi, così che il paziente diviene sempre più dispnoico, ma cosciente sino all’ultimo respiro. • Nel 1929 Philip Drinker e Charles McKhann inventarono un serbatoio-respiratore per supportare le funzioni respiratorie dei poliomielitici. Il paziente veniva chiuso all’interno di un serbatoio metallico, mentre una pompa elettrica spingeva l’aria dentro e fuori, creando un ciclo di vuoto e pieno d’aria che spingeva su e giù il petto. Questi strumenti, che erano conosciuti ufficialmente come “serbatoi di Drinker” e comunemente come “polmoni d’acciaio”, salvarono molti pazienti nella fase più acuta della loro malattia.

13. Le tecniche di rianimazionea partire dal ‘900 Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse in Danimarca e il dott. Bjorn Ibsen riuscì a salvare 75 pazienti, facendo alternare al loro capezzale 250 studenti di medicina che pompavano aria nei loro polmoni attraverso una sacca collegata ad un tubo infilato nella loro trachea. • Il moderno respiratore nacque quando, poco dopo, venne trovato un sostituto meccanico dello studente di medicina. In questo modo si potevano far sopravvivere pazienti condotti in ospedale per ictus, infarto del miocardio, coma diabetico, ecc.

14. Gli interrogativi etici • L’uso dei respiratori sollevava pesanti interrogativi etici, perché i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore, continuavano a peggiorare e a stare sempre più male. • Ad un convegno tenutosi a Roma, il 24 novembre 1957, la questione fu posta a Papa Pio XII, il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari, ovvero quelli che non causano un grave peso a sé o ad altri.

15. Le date della Bioetica Gli anni ’50-60 • 9 marzo 1960 – Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire?) • 3 dicembre 1967 – C. Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town, Sud Africa) (18 giorni, espianto a cuore battente) • 5 agosto 1968 – NEJM pubblica “A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death”

16. La morte cerebrale • L’articolo cominciava così: “Il nostro intento primario è quello di definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morte”. • L’articolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da otto medici, tra cui due chirurghi trapiantisti, e da tre accademici non medici: un giurista, un docente di storia della scienza ed un professore di etica sociale.

17. La morte cerebrale • Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento: canonizzò la nozione di morte cerebrale, fornì ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione, diede ai trapiantisti degli organi freschi, consentì ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale, evitando ai giudici l’imbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidio. • Alcuni, tra cui Hans Jonas, criticarono l’ispirazione utilitaristica del documento.

18. La rianimazione cardiopolmonare • Per secoli l’umanità ha identificato la morte con la cessazione del battito cardiaco e, prima ancora, con la cessazione del respiro. • Eppure, già nel 1898, alcuni chirurghi francesi, trovandosi con un paziente infartuato durante un’operazione, erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la compressione ritmica dell’organo chirurgicamente esposto.

19. La rianimazione cardiopolmonare Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali, durante le operazioni. Solo più tardi, con l’introduzione di droghe cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione all’inizio degli Anni ’40, fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazienti. • Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960.

20. Le squadre d’emergenza • Gli ospedali cominciarono ad organizzare gruppi di medici, infermieri, tecnici, pronti a rispondere con farmaci, massaggio cardiaco, elettrocardioversione, ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparti. • L’associazione americana di cardiologia stabilì nel 1974, alcuni criteri per la rianimazione, non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettata. • Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica, perché le squadre agivano in situazioni d’emergenza, non conoscendo bene le condizioni del paziente.

21. Le squadre d’emergenza • I risultati a volte erano di maggior danno che beneficio, nei casi, ad esempio, di pazienti che stavano per morire di cancro, i quali venivano rianimati con il solo risultato di prolungare l’agonia. • Comparve in molti ospedali l’”ordine di non rianimare” (DNR): il primo ordine, in medicina, che prescrivesse di non far qualcosa. • Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti. Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angeles. • Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR: quello di futilità. In alcuni casi esso risultava di facile applicazione: cancro metastatico o shock settico; in altri risultava più problematico.

22. Le date della Bioetica • Anni ‘70 • 1969-1971 – Nascono lo Hastings Center on Hudson (NY) (D. Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (W.Reich) • 26 luglio 1972 – Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama) • 22 gennaio 1973 – Roe v. Wade: la US Supreme Court autorizza l’aborto come diritto di privacy (right to privacy) • 14 aprile 1975 – Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS, stato vegetativo persistente, fino al 1985) • 25 luglio 1978 – Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown, prima bambina della Fivet

23. Le date della Bioetica • Anni ‘80 • 1980 – In Diamond v. Chakrabarty, la US Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilità di un MGM • Primavera 1982 – Baby Doe (US), nata con sindrome di Down e blocco intestinale, viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale) • 3 dicembre 1982 – Negli Stati Uniti W.C. de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni)

24. Un film che fece riflettere • Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale, dei diritti umani e della ricerca, dal titolo “Choices on our Conscience”. • Il simposio fu aperto dalla proiezione di un film-shock di 30 minuti, girato da Werner Schuman, autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del 1968. • Il film trattava dei diritti dei ritardati, tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili, anche per la vicenda della sorella Rosemary. • La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonato.

25. Un film che fece riflettere • Il bambino, affetto da sindrome di Down, soffriva di atresia esofagea, patologia frequente nei bambini con questo difetto genetico. • Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical School. • Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica, perché attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discutere. • Il dibattito sul film fu molto acceso, con posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti (H.T. Engelhardt).

26. Il caso Baby Doe • Un bambino molto simile a quello del film nacque a Bloomington, in Indiana, nei primi giorni dell’aprile 1982. I genitori, sapendo che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea, rifiutarono il permesso all’operazione. • I medici, non essendo d’accordo, ricorsero al tribunale, che diede ragione ai genitori. • Baby Doe morì il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morte. • Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati, attraverso una direttiva federale e l’istituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazioni.

27. Il caso Baby Doe • L’Accademia di Pediatria criticò la direttiva e fece ricorso alla Corte Suprema, che stabilì che tale materia era di competenza degli stati. • Il Congresso allora approvò una legge che prevedeva un finanziamento federale per i servizi di protezione dei bambini da concedersi solo a quegli stati che accoglievano le normative federali anti-discriminazione. Alcuni stati accettarono ed altri, come la California, rifiutarono, rinunciando al finanziamento.

28. Il caso Quinlan • Il 15 aprile 1975 Karen Ann Quinlan, di 21 anni, venne condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatoso. • Il suo coma era conseguente ad un’ingestione di barbiturici, valium ed alcol. • Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni amici

29. Il caso Quinlan • Un quarto d’ora dopo la sua compagna di stanza si accorse che Karen non respirava più, chiamò un poliziotto che la rianimò e la condusse in ospedale, dove Karen venne collegata ad un respiratore. • Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e Karen non riuscì più a riprendere coscienza.

30. Il caso Quinlan • I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore, per lasciarla morire, ma il medico rifiutò di aderire alla richiesta. • I genitori erano cattolici e trovarono l’appoggio del proprio parroco e del proprio vescovo, sulla base della dottrina dei mezzi straordinari. • Inoltre i Quinlan chiesero l’aiuto di una figura nuova, quella del bioeticista Robert Veatch, allora impiegato presso l’Hastings Center.

31. Il caso Quinlan • Il caso venne affrontato da diverse corti, sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey, che concesse il distacco del respiratore, ritenendo, in base al parere dei medici, che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi mesi di vita. • Dopo il distacco del respiratore Karen, sorprendentemente, riprese a respirare autonomamente, rimanendo per 10 anni in SVP. Morì il giorno 11 giugno 1985, all’età di 31 anni.

32. Il caso Saikewicz • Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quinlan, la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz, un uomo di 67 anni, affetto da leucemia, residente in una casa di riposo e profondamente ritardato. • I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapia. • Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque, non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicità della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incerto.

33. Il caso Saikewicz • Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di superare l’angoscia attraverso la comprensione della finalità di quella cura. • Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapia.

34. Le date della Bioetica • Anni ’80 • 11 aprile 1983 – Newsweek usa per la prima volta la parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta, l’Aids. Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus • 1984 – Baby Fae, nata con un difetto congenito al cuore, viene trapiantata con un cuore di babuino • 1987 – Nasce Baby M, il primo neonato da maternità surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale) • 1988 – Viene brevettato il primo OGM, l’Oncomouse TM, il topo geneticamente modificato per la suscettibilità a contrarre il ca. mammella

35. Le date della Bioetica Anni ’90 – ‘00 • 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) • 28 marzo 1990 – Viene istituito il CNB (Bompiani,Ossicini, D’Agostino, Berlinguer) • 21 febbraio 1997 – A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut, nasce Dolly (1997-2003), la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione)

36. Le date della Bioetica ’90 –’00 • Maggio 1998 – La deCode Genetics ottiene l’esclusiva per lo studio e lo sfruttamento industriale del patrimonio genetico degli Islandesi • 6 aprile 2000 – Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano • Gennaio 2001 – La FDA approva la sperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale) • Maggio 2001- Il Golden Rice come biotecnologia “buona”

37. Le date della Bioetica ’00 • Anni ‘00 • 11 settembre 2001 • dicembre 2002 – Clonaid dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati • 2003 – il Dna ha 50 anni • febbraio 2003 –muore Dolly

38. Il termine bioetica nasce per ideazione dell’oncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970, sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilità consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dell’uomo e dello stesso ecosistema. ( Potter V.R., Bioethics: the science of survival, Perspectives in Biology and Medicine 1970, 14(1): 127-153; Id., Bioethics: bridge to the future, Englewood Cliffs; Prentice Hall, 1971).

39. definizione La Bioetica: “Una nuova disciplina per combinare la conoscenza biologica con la conoscenza del sistema dei valori umani” (V.Rensselaer Potter, 1970)

40. “.. L’attenzione ai problemi di etica medica fece dimenticare l’idea originaria di bioetica da me prospettata in riferimento al quadro globale delle scienze della vita ..” Nuova scienza.. Secondo V.R.Potter Vs. specifica sezione dell’etica applicata

41. definizione di Bioetica • La Bioetica è lo studio sistematico della condotta umana nell’ambito delle scienze della vita e della salute, in quanto questa condotta è esaminata alla luce dei valori e dei principi morali. W.T. Reich

42. Definizione contenuta nella prima edizione della Encyclopedia of Bioethics (NewYork: Free Press, 1978 (1° ed.), a cura di W T. Reich.

43. ..Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo è stato proposto, più di vent’anni fa. A differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo – in pratica l’etica medica ampliata quanto basta per includere l’etica della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali, ambientali, e globali della salute e delle scienze della vita. L’ambito della bioetica si estende perciò oltre quello dell’etica biomedica (V.T. Reich, seconda ed. della Enciclopedia di bioetica).

44. INTRODUZIONE ALLA BIOETICA • Testi consigliati: • 10 temi per capire e discutere; Maurizio Mori, ed. scolastiche B. Mondadori, 2002 • Bioetica cattolica e bioetica laica; Giovanni Fornero, Mondadori, 2005

45. Bioetica Siti da consultare z NBAC – http:/ /www.bioethics.gov z HGP- HUGO – http:/ /www.ornl.gov (ELSI) z COE - http:/ /www.coe.int (Social) z EGE - http:/ /europa.eu.int (European Commission) z CNB – http:/ /www.governo.it.bioetica

46. In Italia, la prima comparsa del termine “bioetica” si ebbe nel 1973. A “importarlo” un docente di biologia marina, Menico Torchio, dell’Università di Pavia, in quale nel giugno di quell’anno sulla rivista Natura, pubblicò un articolo su “Rapporti uomo-natura secondo le principali metafisiche orientali, loro implicazioni bioetiche ed ecologiche”

47. AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA: …in quanto etica applicata al “regno del biologico” – il quale designa un universo molto più esteso di quello della medicina — la bioetica abbraccia l’etica medica tradizionale e spazia oltre includendo:

48. i problemi etici di tutte le professioni sanitarie; • le ricerche /sperimentazioni, indipendentemente dalle loro applicazioni tera­peutiche; • i problemi sociali associati con le politiche sanitarie, la medicina del lavoro, la sanità internazionale, le politiche di controllo demografico; • i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dell’uomo. • (Società Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni, Il Documento di Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale, 53rd Course on “New trends in forensic haematology and genetics. Bioethical problems” (Erice, 18-21.2.1991), pubblicato su Medicina e Morale 1991, 4: 561-567).

49. Altro elemento centrale nella nuova disciplina è la possibilità o meno di fondare i valori, poiché dalla premessa assunta ne deriveranno conseguenze profondamente diverse.

50. Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti: parte generale: individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica); parte speciale: analizza i temi generali (nascita, morte), categorie speciali di persone, quali, ad esempio, il paziente psichiatrico; c.d “etica di frontiera”); la parte clinica, che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche. Soprattutto nelle ultime due branche, il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc.5 (cd. etica “al letto del paziente”)