Voelen, aanvoelen en voelen aankomen !!

1. Voelen, aanvoelen en voelen aankomen !! Johan Gyssens Hoofdverpleegkundige Spoedgevallen Rampencoördinator Universitair VerplegingsCentrum Brugmann

2. Temperatuur : Koorts Die meten we alle dagen, en dan … Koorts moet gemeten worden ? Zo ja hoe ? Koorts moet bestreden worden ? Koorts is gevaarlijk ? Zo ja vanaf welke temperatuur ? Laat de patiënt even gerust, maar voorzie wel voldoende drinken !!

3. Temperatuur : Hypothermie We denken aan wintertoestanden, maar … • Postoperatief • Oudere personen • Zweten • Sepsis • Septische shock • Geïnduceerde hypothermie • Open je ogen !!

4. Hartslag : Waarom meten we dat ? Is hypergevoelig ! Is onderhevig aan zoveel factoren ! Is het nuttig ? Indien goed gemeten … Hoe stressbestendig bent u ?

5. Bloeddruk : Hypertensie Stress Pijn Cardiaal lijden Hypotensie Hypovolemie cardiaal lijden Pijn Als dit valt, valt hij goed !!!

6. Saturatie : • Dit is niet zaligmakend !!! • Zuurstofdissociatiekurve • Correct gebruik • Is het betrouwbaar ?

7. Saturatie (2) : • CAVE : • CO • Cyanose • Koude extremiteiten • Nagellak hyper-/hypoventilatie, hypo-/hyperthermie …

8. Ademfrequentie : Bijna niemand meet het En niemand meet het correct En toch … Hypoventilatie Hyperventilatie Kussmaulademhaling Cheyne Stokesademhaling Gaspen Ronkende ademhaling (sputum) ….

9. Eye movements:    • niet openen    • op pijn open • op aanspreken open • spontaan open • Motorische reactie: • geen reactie op pijn    • abnormaal strekken (decerebratie) • abnormaal buigen (decorticatie) • trekt terug op pijn • lokaliseert pijnprikkel • opdracht uitvoerend • Verbale respons: • T geïntubeerd • geen geluid makend • ondefinieerbare geluiden • onsamenhangende woorden • verwarde conversatie • georiënteerd in tijd, plaats en persoon Bewustzijn : Enkel in traumazorg ? Dit is een uiterst belangrijke Parameter !!! Hij vertelt je zoveel Beste Tool is GCS

10. Urinedebiet : Is een perfecte indicator van de algemene toestand Hoeveel is normaal ? 0.5 a 1 ml/kg/uur Wat is het aspect van de urine ? Geur ? Kleur ? Helderheid ?

11. Huidskleur : Bleek ? Klam ? Pijn ? Blauw ? Cyanose ? Extremiteiten ? Rood ? CO intoxicatie ? Geel ? Hoe zie je dat een zwarte bloost ? Hoe zie je dat een zwarte cyanotisch is ?

12. Glycemie : • Wat lees je af, en hoe ? mg/dl of … • Ontsmetten met alkohol ? • Welk toestel ? • Welke zijn de beperkingen ?

13. Glycemie (2): Hypoglycemie • Neuroglycopenie : Concentratiestoornis, vermoeidheid, dysfasie, zwakte, gedragswijziging, coördinatiestoornissen • Stress reactie : Transpiratie, tremor, angst, tachycardie, honger

14. Glycemie (2): Hypoglycemie Reageer adequaat en NU !! Meet de glycemie en de glycurie ! Geef suiker zo snel mogelijk, indien mogelijk PO anders IV, en liefst beide. Alternatief Glucagon® IM (1mg) Vererger het niet door bij gedaald BWZ iets te laten eten !!

15. Glycemie (3) : Hyperglycemie Dorst, veel drinken en plassen Gewichtsverlies en jeuk. verzuring van het lichaam !!! (Metabole (keto)-acidose) is niet zo bij type 2 (NIDDM) Hyperventilatie (compensatoire respiratoire alkalose), acetongeur (groene appels) De aceton is ook in de urine te meten.

16. Glycemie (4) : Hyperglycemie Reageer adequaat ! Meet de glycemie Verwittig de arts Laat de patiënt drinken zoveel hij wil Start snel een infuus !! Blijf alert Ook dit kan snel gaan, zeker bij glucurie en acetonurie

17. Glycemie (5) : Valkuilen • Peritoneale dialyse • Ik voel me niet goed !! • De Ethylintoxicatie !! Vitamine B1 Lactaatacidose hyperglycemie

18. VAS : • Visuele Analoge Schaal • Werkt dit ? • Is dit objectief genoeg ? • beperkingen ? • Dring aan op pijnstilling • Ook op Morfine indien aangewezen • Er bestaat zoiets als een pijnladder

19. Hemoglobine (A1c, A2, F, H en S) : heem : Fe2+ met 4 stikstofatomen Verlies : Bloeding Anemie Fe tekort Nl waarden : mannen 13.0-16.5 g/dL vrouwen 11.8-14.5 g/dL HbA1c glycolysatie is een parameter voor therapietrouw Stijging van 1% geeft stijging van 35% op neuropathie

20. Hemoglobine (A1c, A2, F, H en S) : Hb A2 is een parameter boor beta Thalassemie Hb F is eveneens een parameter voor beta Thalassemie Hb H is een parameter voor alfa Thalassemie Hb S is een parameter voor Drepanocytose Zeg dus niet zomaar hemoglobine !!

21. Hematocriet : • Is het aantal rode bloedcellen per liter bloed • Stijging : EPO, deshydratatie, hoogtestage • Daling : Dilutie, hemolyse • Normale waarde pasgeborenen 39.0-55.6 % <2 jaar 29.4-42.0 % 2-10 jaar 32.7-42.7 % volwassenen: mannen 39.6-49.2 % vrouwen 36.4-43.9 %

22. Rode bloedcellen : Erythrocyten • normale waarde mannen 4.5-5.5*10^ 6 mm3 vrouwen 4.0-5.0*10^6 mm3. Afwijkingen : Probleem in aanmaak : niet voldoende slechte kwaliteit Probleem in afbraak : te snel Dit heeft altijd zijn repercuties op het volledige organisme !!! Zij staan immers in voor O2 en CO2 transport ! Niet vergeten zij zijn de dragers van de ABO en Rh !!

23. Witte bloedcellen : Leucocyten • normale waarde mannen 4-10*10^3 mm3 vrouwen. 4-10*10^3 mm3 Afwijkingen zijn een indicatie van een infectie ! De samenstelling is echter nog veel interessanter : Differentiatie (% van het totaal aantal) (absoluut) Neutrofiel 41 a 74 1.4 a 6.7 Basofiel 0 a 2 0.0 a 0.1 Lymfocyt 19 a 44 1.2 a 3.5 Monocyt 3 a 13 0.1 a 1.0

24. Witte bloedcellen : Leucocyten De gesegmenteerde neutrofielen lager dan 45 % spreekt men van agranulacytase.(een tekort aan neutrophielen). Bij meer dan 75 %, bacteriële infectie of een ontsteking of zelfs leukemie De eosinofiele granulocyten. Bij meer dan 5 % allergische reactie vb hooikoorts, kan ook een parasitaire infectie, zoals wormen, malaria etc De basofielen granulocyt. Verhoging bij diabetes militus en bij nefrose, ze zijn anti-coagulant

25. Witte bloedcellen : Leucocyten De lymfocyten. De cellen produceren anti-lichaampjes en neutraliseren schadelijke organisme of vernietigt deze, incl. virussen. Zij zorgen voor het immuunsysteem van ons lichaam. (Vooral de T-lymphocyten, gevormd in de thymus). Minder dan 20 % wijst op bacteriële infectie of zelfs myeloide leukemie. Meer dan 40 % wijst op een virale infectie, darm infecties, agranulocytose of lymfatische leukemie. De monocyten.Monocyten zijn macrofagen. Meer dan 10 % komt voor bij griep, leukemie, tuberculosis of bij schimmel infecties.

26. Bloedplaatjes : Trombocyten Bloedplaatjes of thrombocyten zijn de kleinste celfragmenten in het bloed. Het zijn stukjes verbrokkelde beenmergcellen (megacariocyten). Hun grootte wisselt tussen 1 en 3 µm Normale waarde 200000 à 300000/mm³

27. Bloedplaatjes : Trombocyten • Verhoogd aantal trombocyten bij: • acuut bloedverlies • na operatie • shock • maligniteiten, vooral in voortgeschreden stadia • infecties • weefselafbraak • ijzergebrek • in aansluiting op splenectomie • Verlaagd aantal trombocyten bij: • aplastische anemie • beenmergbeschadiging (bestraling, cytostatica, vele andere geneesmiddelen, benzeen) • beenmergziekten (leukemie, metastasen) • toxische beschadiging van de megakaryocyten (alcohol, infectie) • vitamine B12-deficiëntie of foliumzuurdeficiëntie • Hypothyreoïdie, uremie, splenomegalie, massale bloeding en transfusie • uitgebreide acute trombose.

28. Stolling : D-Dimeren Tijdens de bloedstolling wordt uit fibrinogeen, fibrine gevormd. factor XIII, gaat bindingen vormen D-fragmenten van fibrinomeermoleculen. Samen met de stolling (aanmaak van fibrine) treedt ook steeds fibrinolyse op, waarbij plasmine het fibrinecomplex afbreekt, met o.a. vorming van afzonderlijke D-dimeren (blijvend aan mekaar vastzittende D-fragmenten van naburige fibrinemonomeren). Bij verhoogde stolling kunnen D-dimeren aangetoond worden diepe veneuze trombose longembool of infarct, CVA, infecties, leverlijden, … Normaal < 500ng/ml bloed

29. Stolling : aPTT Activated protrombin time Normaal 22.2 a 34.4 s Intrinsieke Maatstaf voor stollingsstoornissen Gedaalde aPTT is meestal teken van een stijging van factor 8 vaak na trauma of infectie Gestegen aPTT (verhoogde bloedingskans ! ) Tekort aan bepaalde factoren (oa congenitaal) Antilichamen ( bv Lupus) Heparinebehandeling Coumarinebehandeling

30. Stolling : PT Extrinsieke Maatstaf voor stollingsstoornissen normaal tussen 11 en 13s Het verschil ligt hem in het toevoegen van vreemde factoren Is gestegen bij : leverfalen factordeficientie Heparine, Coumarine Medicatie (salicylaten, antacida, allopurinol) Vit K deficientie Is gedaald bij : Vit K overschot Trombophlebitis INR : International normalised ratio

31. Cardiale markers : Myoglobine • Verliest stilaan aan belang • Is echter de eerste cardiale marker die wijzigt • Is familie van hemoglobine, maar houd zuurstof vast voor goede werking van de spieren • normale waarde 20 a 82 ùg/l

32. Cardiale markers : CK-MB Creatine Kinase MB normaal < 16 U/l Dit is een perfecte marker voor infarcten !! Daarbij komt nog dat bij trombolyse deze parameter snel zal reageren Vooral belangrijk tov CK : Gestegen CK met lage CK MB beschadiging van skeletspieren Gestegen CK met hoge CK MB (ratio van 2.5 a 3) beschadiging hartspier !! CAVE : Vals positief bij nierfalen, COPD, chronisch alkoholgebruik

33. Cardiale markers : CPK • Creatine Kinase • Is niet echt specifiek CK MB BB en MM • Is belangrijk om de ratio met CK MB te bekijken • Is een parameter van spierschade • Maar is bv ook na trauma gestegen. Normale waarde : mannen < 145 vrouwen < 130 Bij zwarten is er vaak een hogere CK waarde

34. Cardiale markers : Troponine T • Er bestaan 3 vormen C, I en T normale waarde < 0.8 µg/l Ze verschillen voldoende van skeletspieren Bij hartspierschade worden deze vrijgezet Hoe groter de schade hoe groter de concentratie Stijgen vrij snel na infarcering Belangrijk is 6 uur na initiele afname te herhalen

36. CRP : C-Reactive Protein • CRP is een vroegtijdige, gevoelige doch aspecifieke indicator van inflammatie, weefselnecrosis of trauma. • Hoge CRP-waarden (in afwezigheid van trauma) kunnen wijzen op een bacteriële infectie • <5 mg/L • Zou infarcten kunnen voorspellen ?

37. Leverfunctie : GammaGT gammaGT, SGPT, SGOT, LDH en alcalische phosfatasen worden als routinematige levertesten uitgevoerd.  gammaGT.(Gamma-glutamyl-transpetidase). Deze test is een uitstekende aanduiding voor ontstekingen van de bilaire cellen van de lever. normale waarde mannen 6-28 nU/ml vrouwen 4 tot 18 nU/ml.  GammaGT stijging bij; alcoholabusus, diabetes, sommige geneesmiddelen zoals orale contraceptie, barbituraten, anti-epileptica

38. Leverfunctie : SGPT en SGOT SGPT (transaminase glutamaat pyruvaat). Ook wel ALAT genoemd Normale waarde mannen < 23 nU/ml vrouwen < 19 nU/ml.  Parameter voor leverschade : Bij stijging hepatitis, cirhosse, … CAVE  stollingstoornissen !! SGOT (transaminase glutamaat oxaloacetaat) ook wel ASAT genoemd Is minder specifiek voor lever komt ook in spier en hart voor Als dit gestegen is, is de toestand ernstig Normaal waarde mannen < 18 nU/ml vrouwen < 15 nU/ml .  

39. Leverfunctie : Alkalische Fosfatase De alcalische phosfatase Een verhoging van het gehalte aan Alkalische-Fosfatase in combinatie met normale ALAT en ASAT waarden wijst in de richting van een galwegaandoening. Sterk verhoogde waarden kunnen te maken hebben met galwegobstructie of met galwegziektes zoals primaire biliaire cirrose of primaire scleroserende cholangitis. Het Alkalische-Fosfatase wordt behalve in de galwegcellen ook aangemaakt in de cellen van de darm, nieren, placenta en botten. Verhoogde waarde is dus niet specifiek !! De normaal toegestane waarde bedraagt 40 tot 190. 

40. Leverfunctie : LactaatDeHydrogenase Het LDH is een enzym dat aanwezig is in de lever, het hart, sommige spieren en in rode bloedcellen. Hoge LDH waarden in combinatie met lage SGOT en SGPT waarden kunnen te maken hebben met tumoren in de lever (metastasen en primaire leverkanker). Hoge LDH waarden in combinatie met hoge ALAT en ASAT waarden wijzen juist weer in de richting van hepatitis of een hartinfarct. Normale waarden mannen 241-549 vrouwen 181-502

41. Nierfunctie : Ureum • Ureum is het voornaamste eindproduct van de eiwitstofwisseling • Ureum wordt door de nieren uitgescheiden.  • In het algemeen wordt het in de lever gevormd uit ammoniak, het belangrijkste afbraak product van de aminozuren, die op hun beurt weer de bouwstenen zijn van de eiwitten  • Ureum is giftig. • Symptomen : hoofdpijn, sufheid, bleek-bruinige droge huid, met onderhuidse bloedingen, jeuk, daling eetlust, braken, adem ruikt naar ammoniak (geur van bedorven urine). • Ureum wordt bij nierfalen door de huid (jeuk) en via speeksel (urinegeur van adem) uitgescheiden • Metabole acidose !! • Normaal waarden voor mannen en vrouwen 17-50 mg/dl. 

42. Nierfunctie : Creatinine De creatinine en klaring van creatinine is een maat voor het filtratie vermogen van de nierlichaampjes (filterend vermogen) De productie is constant. Dus de concentratie van creatinine is omgekeerd evenredig is met de klaring van creatinine in de urine De normaal waarde voor het serum bedraagt voor mannen 0.6-1.1 mg/100 ml en voor vrouwen 0.5-0.9 mg/100 ml   Creatinine klaring voor vrouwen (140-leeftijd)x gewicht(kg) = 8.5 x creatinine mg/l voor mannen :(140-leeftijd)x gewicht(kg) = 7.2 x creatinine mg/l Nl waarde mannen 8-120 ml/l, bij vrouwen 7-110 ml/l. 

43. Pancreasfunctie : Amylase Amylase is een enzyme dat instaat voor afbraak van suikers(polysacchariden) Normale waarde : <113 U/L Stijgingen groter dan 10 keer de normale dosis : pancreatitis ! Stijgingen van 5 a 10 keer de normale dosis : ileus of duodenaal lijden of nierfalen Kleinere stijgingen licht nierfalen of speekselproblemen

44. Pancreasfunctie : Lipase Lipase is een enzyme dat instaat voor de afbraak van vetten Normale waarde : 50-200 U/L Bij stijging 2 a 5 keer normale waarde pancreatitis Lichte stijging speekselproblemen, nierfalen, maagzweer Soms sterke stijging door aanwezigheid van neoplasma

45. Bloedgassen : • Dit is geen verpleegkundige handeling !! • Is zelfs niet toe te vertrouwen !! • Langzaam preleveren • Degassing en hemolyse • Bloedstaal ontluchten • 0.01 ml lucht geeft afwijking van 15% pO2 • Binnen de 15 minuten aflezen • Goed mengen

46. Oxygenatie : Druk versus saturatie • pO2 = 100mmHg • 100 x 0,003ml = 0,3 ml O2 opgelost / 100ml bloed • aantal O2 opgelost in plasma • O2 Saturatie = 98% • 98 x 1,36ml O2 x 98/100 = 19,7ml O2 opgelost / 100ml bloed • aantal O2 gebonden per gram Hb

47. Oxygenatie : • pO2 is belangrijkste oxygenatie parameter: • Bepaalt de bindingskracht van Hb voor O2 • Bepaalt hoe lang O2 uitgewisseld wordt thv de cel. • immers hoe hoger de pO2 hoe langer er gasuitwisseling is • immers hoe lager de pO2 hoe korter de gasuitwisseling is

48. Oxygenatie :A-a DO2 Alveolar-arterial oxygen difference Maat voor diffusie Formule : respiratoir quotient (luchtdruk - waterdruk) x FiO2 - ( PaCO2 / RQ ) } – PaO2 760 - 47 x 21 - 40 / 0.8 - 100 Idealiter resultaat = 0 mmHg Normaal resultaat = 0 - 10 mmHg Licht afwijkend = 10 - 20 mmHg Zwaar afwijkend = > 30 mmHg

49. Oxygenatie :IPF • P02 / FiO2 verhouding • Normaal : 95 / 0,21 = 453 • Cave: • Bij IPF < 300 = Respiratoire insufficientie • Bij IPF < 200 = ARDS

50. Ventilatie : • CO2 = afbraakprodukt van metabolisme • Eigenschappen van CO2 • zeer goed diffundeerbaar • ( capnografie : pCO2 = EtCO2) • Let op PCO2-EtCO2>5mmHg = ernstig longlijden) • zwaar gas (aktief uitblazen = ventilatieparameter)