Fluidoterapia en el Paciente Crítico Puesta la día

1. Fluidoterapia en el Paciente Crítico Puesta la día Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo Servicio de Medicina Intensiva

2. FLUIDOTERAPIA CRISTALOIDES COLOIDES

3. FLUIDOTERAPIA CRISTALOIDES COLOIDES No-Balanceados Sintético Balanceado Balanceados Sintético no-Balanceado Natural

4. FLUIDOTERAPIA CRISTALOIDES COLOIDES No-Balanceados Sintético Balanceado Balanceados Sintético no -Balanceado Natural Salino 0,9 % R. Lactato R. Acetato Sol. de Hartmann Isofundina Plasma-Lyte Albúmina humana HES Gelatina Dextrano HES Gelatina

5. Diferentes líquidos con diferentes modos de acción y diferentes efectos secundarios

6. FLUIDOTERAPIA CRISTALOIDES No-Balanceados Balanceados Salino 0,9 % R. Lactato R. Acetato Sol. de Hartmann Isofundina Plasma-Lyte

7. La composición en electrolitos mimetiza la del plasma • Incluye buffers, habitualmente precursores del bicarbonato, que reemplazan a este y aseguran un balance ácido-base normal • La composición en electrolitos difiere de la del plasma • No aporta precursores del bicarbonato o buffers

9. DUDAS • LACTATO (¿bueno o no tan bueno?) • ACETATO (¿lobo con piel de cordero?) • SID (¿qué es eso?)

10. Lactato • Condiciona apoptosis pulmonar y liberación de mediadores pro-inflamatorios (LAP-SDRA-D/FMO)

11. Lactato • Condiciona apoptosis pulmonar y liberación de mediadores pro-inflamatorios (LAP-SDRA-D/FMO) • D-isómero del lactato

12. En las soluciones balanceadas, la sustitución parcial de Cloro por Acetatopuede ser potencialmente dañina a través de la liberación del NO, de la reducción del GC y de la consiguiente hipotensión

15. SID: Strong Ion Difference alteraciones del equilibrio ácido-base y vasoconstricción renal

19. FLUIDOTERAPIA COLOIDES Sintético Balanceado Sintético no-Balanceado Natural Albúmina Humana HES Gelatina HES Gelatina Dextrano

20. Recomiendan no usar Almidones en Sepsis grave y shock séptico (Grado 1B) • No menciona Gelatinas directamente

24. Meta-análisis que incluye 30 estudios aleatorizados que engloba a 1419 pacientes • Albúmina vs. Cristaloides en • Hipovolémicos • Quemados • Hipoalbuminémicos • Outcome: Mortalidad por cualquier causa Cochrane Injuries GroupAlbuminReviewers. Human albuminadministration in criticallyillpatients: systematicreview of randomisedcontrolledtrials. BMJ 1998;317:235-40

27. El incremento global del Riesgo de Muerte al recibir • albúmina vs cristaloides • fue del 1,68 IC 95% (1,26-1,23) p< 0,01 • Hipovolémicos: 1,46 IC 95% (0,97 – 2,22) • Quemados: 2,40 IC 95% (1,1 – 5,19) • Hipoalbuminémicos: 1,69 IC 95% (1,07 – 2,67)

28. Conclusión del Cochrane group: La administración de albúmina puede incrementar la mortalidad en los grupos estudiados, por lo que debe usarse con cautela, hasta estudios posteriores • Limitaciones: • Outcome: Mortalidad • Criterios heterogéneos de ingreso, heterogenicidad de endpoints de cada estudio • Estudios incluidos relativamente pequeños (la mayoría<50 pacientes) • Variedad de soluciones comparadas

29. Grupo Australiano 2004 • Prospectivo, Aleatorizado, Controlado, doble ciego que evalúa seguridad del uso de albúmina en UCIs. • 6997 pacientes, 3497 reciben albúmina al 4% y 3500 reciben SSF • Endpointprimario : Mortalidad por cualquier causa a los 28 días de la aleatorización The SAFE Study Investigators. A comparisonof albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56

31. Conclusiones SAFE: • No existen diferencias en Mortalidad a los 28 días por recibir Albúmina al 4% o SSF. 0,99 IC95% (0,91-1,09) p=0,87 • Sin diferencias significativas tampoco en • Días ingreso UCI RR: 0,24 IC95% (-0,06-0,54) p=0,44 • Días hospitalización RR: -0,24 IC95% (-0,7-0,21) p=0,30 • Días de VM RR: 0,19 IC95% (-0,08-0,47) p=0,74 • Días de remplazo renal RR: 0,09 IC95% (-0,0-0,19) p =0,41 • Aunque el grupo de Albúmina elevó PCV y albuminemia, no existen diferencias globales entre PAM, FC

32. Transfusion 2006; 46:80-9 • Multicéntrico. No ciego y aleatorizado • Outcome: empeoramiento Score disfunción orgánica MODS, salvo Componente cardiovascular al día 14 • 42 pacientes, Ringer Lactato vs. RingerLactato + Albúmina 5% • Resultado: Sin diferencias en MODS

33. Mortalidad a 24 meses de pacientes con TCE no leve Albúmina vs. SSF • Incluyeron a pacientes con TCE del estudio anterior, en total 460 que evidencia de TCE en CT Cráneo y GCS < 13 • Análisis de subgrupo para pacientes con TCE severo The SAFE StudyInvestigators. Salineoralbuminfor fluid resuscitation in patientswithtraumaticbraininjury. N Engl J Med 2007;357:874-84.

35. Resultados: • Otucome primario: • La mortalidad a los 24 meses en el TCE es mayor con la albúmina que con el SSF RR: 1,63 IC95% (1,17-2,26) p=0,003 • La mayoría de las muertes son durante los primeros 28 días. Subanálisis, mortalidad mayor a 28 días, 6 meses, 1 año y 2 años. • Subgrupos: • TCE Severo: Incremento de riesgo de muerte • RR:1,88 IC95%(1,31-2,70)p<0,001 • TCE moderado: No incremento de muerte • RR:0,74 IC95%(0,31-1,79 p=0,5) • Otucome secundario: recuperación neurológica 24 meses • Peor para los que recibieron Albúmina (aumento de PIC en la primera semana)

36. Prospectivo, Aleatorizado, Doble Ciego y Multicéntrico • Riesgo de Muerte y disfunciones orgánica a los 28 días de Albúmina 4% vs SSF en sepsis grave y shock séptico, según Guías Surviving Sepsis Campaing • 1218 pacientes. Finfer S, McEvoy S, Bellomo R, McArthur C, Myburgh J, Norton R. Impact of albumincomparedtosalineonorganfunction and mortality of patientswithsevere sepsis. IntensiveCareMed 2011; 37:86-96.

38. Resultados: • La resucitación con albúmina vs. SSF mostró disminución NO SIGNIFICATIVA del RR muerte • RR:0,87 IC95%(0,74-01,17) p=0,06 • Secundarios: • PA similar en primeros 7 días • FC menor hasta día 3 en Albúmina • PVC mayor en grupo de Albúmina • No diferencia de fallos orgánicos SOFA • No diferencias en técnicas de remplazo renal

39. CONCLUSIÓN EC ALBÚMINA • Uso seguro(Mortalidad, Fallos Orgánicos) salvo en TCE(sobre todo severo) • Los últimos estudios apuntan a que puede disminuir la mortalidad en Sepsis Severa y Shock Séptico (ns) • Producto caro • 5 % 100 ml -> 20 € • 20 % 100 ml -> 77 € • 25 % 100 ml -> 112 € • Son necesarios nuevos estudiosque muestren superioridad frente a Cristaloides y/o Coloides, o la combinación de los tres.

40. -EARSS (Fra) • o≈ 800 pacientes con shock séptico. • oAleatorizados a recibir Albúmina 20% vs. Salina 0,9% (SF) • oResultados: • §Mortalidad 28 días: 24,1% Alb vs. 26,3% SF (p = 0,43). Reducción absoluta de la mortalidad = 2,2% condiferencia a favor de Alb, pero no estadísticamente significativa. • §Sin diferencias en objetivos 2arios (mortalidad a 90 días, fallo orgánico, estancia UCI y hospitalaria, días libres soporte orgánico, incidencia infección nosocomial). • §Albúmina hiperoncótica fue bien tolerada y no produjo fallo renal. • -ALBIOS (Ita) • o≈ 1800 pacientes con sepsis grave o shock séptico. • oAleatorizados a recibir Albúmina 20% vs. cristaloides. • oResultados • §Mortalidad 90 días (población total): 41,1% Alb vs. 43,6% cristaloides (p = 0,29). Hay diferencia a favor de Alb, pero no estadísticamente significativa. • §Mortalidad 90 días (pacientes con shock séptico [análisis post-hoc?]): 42,6% Alb vs. 48,4% cristaloides (p = 0.03). Los pacientes más críticos se benefician de Alb.

41. Basándose en los artículos anteriores: recomiendan con evidencia 2C: Aporte de Albúmina en Sepsis Severa y Shock Séptico cuando se necesitan importantes cantidades de Cristaloides

43. SystematicReviewGroup 2011 • Como droga/medicamento: • ligando y transportando moléculas activas, actuando como ahorradora de radicales libres • inhibidora de la agregación plaquetar • mantiene la presión coloido-osmótica

44. Recomendaciones: • RESUCITACIÓN • Los HES no están recomendados mas que en pacientes hipovolémicos (cirugía y trauma), a dosis controladas y vigilando la función renal a los 90 días • Los Coloides no están recomendados en pacientes con TCE • SS Campaign-2012: • inicio de resucitación con cristaloides • añadir albúmina si se aporta cantidad excesiva de cristaloides • Las Soluciones Balanceadas deben reemplazar al salino 0,9 % en la resucitación, excepto en los casos de hipocloremia y TCE

45. Recomendaciones: • REEMPLAZAMIENTO DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS • Los líquidos administrados deben de similares (en su contenido electrolítico) al fluido perdido: • los cristaloides balanceados son mas similares al plasma que el salino normal • Las soluciones balanceadas deben reemplazar al salino 0,9 % en la resucitación, excepto en los casos de hipocloremia

46. CONCLUSIONES ¡¡¡ APORTE LOS FLUIDOS COMO SI FUESEN MEDICAMENTOS !!!

47. Especifique indicación y dosis • Individualice la terapia con fluidos para la necesidades y los objetivos de los pacientes: • resucitación • reemplazamiento de líquidos y electrolitos • mantenimiento • Elija la solución con la indicación mas amplia y menor evidencia de daño • las soluciones balanceadas pueden ser, por defecto, el líquido de elección en los pacientes críticos • si se indica un coloide, se debe pensar en la albúmina (5 o 20 %) y/o en las gelatinas de última generación

48. Muchas gracias por su atención GdL