ESTUDIO DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

1. ESTUDIO DEL PACIENTE ONCOLÓGICO Dr Jorge Chaves Porras Hospital México

2. GENERALIDADES • Aplicación de técnicas actuales de tratamiento consigue curación de más del 50% de los paciente con cáncer • Quimioterapia, radioterapia, cirugía • Dx de cáncer es un acontecimiento dramático en la vida del paciente • Cambio en imagen y su papel en la sociedad • Su enfermedad puede estar en cualquier parte de su cuerpo • Cada síntoma adquiere importancia desesperante

3. GENERALIDADES • Factor de riesgo más importante para el cáncer es la edad • 2/3 partes en mayores de 65 años • Incidencia aumenta a la 3ª-5ª potencia de la edad • Segunda principal causa de muerte por detrás de las enfermedades cardiovasculares

5. Epidemiología en Costa Rica • En Costa Rica se diagnostican aprox 7500 nuevos casos de cáncer cada año • Ocasiona más de 20% de todas • las muertes • Cada 3 horas muere un habitante a causa del cáncer

10. ESTUDIO DEL PACIENTE • De cada parte de la anamnesis y exploración física habituales se obtienen datos • Duración de los síntomas hablan de su cronicidad de la enfermedad • APP • Pueden alertar sobre enfermedades que compliquen la elección del tratamiento o efectos 2os • APNPH • Exposición ocupacional o recreacional a cancerígenos (tabaco, alcohol p ej)

11. ESTUDIO DEL PACIENTE • AHF • Pueden sugerir predisposición familiar de base para el cáncer • Puede llevar a que los familiares del paciente sean estudiados y tamizados • RAS • Puede indicar síntomas precoces de enfermedad neoplásica o síndrome paraneoplásico

12. DIAGNÓSTICO • Se basa fundamentalmente en la biopsia invasora del tejido • NUNCA, NUNCA, NUNCA, NUNCA, NUNCA debe realizarse el dx sin obtener tejido • Ningún procedimiento dx no invasor es suficiente para definir un proceso como CA • En general el dx se basa en extraer del paciente tejido apropiado para hacer estudio histológico meticuloso • Grado, tipo, invasión, inmunohistoquímica

13. DIAGNÓSTICO • En ocasiones un paciente presen tará un proceso patológico metastásico • Definido como cáncer en la biopsia, pero sin tener claro la localización primaria de la enfermedad • Para definir el primario tomar en cuenta • Edad, sexo, lugares afectados, histología, marcadores tumorales, anamnesis • Una vez establecido el diagnóstico de cáncer • El tratamiento es multidisciplinario

14. EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO • Probabilidad de curación de un tumor suele ser inversamente proporcional a su masa • Ideal es diagnosticar el tumor antes de que aparezcan síntomas o mediante tamizaje • La mayoría de los enfermos de cáncer acude con síntomas relacionados • Efecto de masa o alteraciones relacionadas con producción de citocinas u hormonas

15. EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO • ESTADIFICACIÓN Clínica: exploración física, radiografías, gammagrafías, tomografías y resto de imágenes Anatomopatológica: información obtenida durante un procedimiento quirúrgico palpación transqx, resección de ganglios linfáticos regionales o tejidos adyacentes Inspección y biopsia de órganos comúnmente afectados en la diseminación Examen histológico de todos los tejidos extirpados

16. CUADRO 66-2 HARRISON

17. EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO • Info obtenida de la estadificación se usa para definir la extensión de la enfermedad como • Limitada • Diseminada fuera del órgano de origen a lugares regionales, pero no distantes • Metastásico a puntos distantes • Sistema de estadificación más utilizado es el TNM • IUAC/AJCC

18. TNM • T: de 1 a 4 (según tamaño del tumor) • N: presencia de afección ganglionar regional • M: para determinar presencia de metástasis a distancia • M0 ó M1 • En ocasiones se incluye el grado histológico del tumor • Se ordena en estadios del I al IV • Mayor estadio mayor masa, menor prob de curación

19. EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO • Determinados tumores no pueden ser agrupados adecuadamente según su distribución anatómica • Por ejemplo neoplasias hematológicas como leucemias, linfomas, mieloma múltiple están diseminadas al momento de presentación • Otro determinante importante para el resultado del tratamiento es la reserva fisiológica del paciente • Tolerará o no la carga del cáncer y el tratamiento?

20. EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO • Difícil de evaluar directamente • Se usan varias escalas para determinar el estado funcional de un paciente • Escala de Karnofsky • Los ptes mayores y con Karnosfky menor a 70 tienen un mal pronóstico

21. Índice funcional de Karnofsky

22. Control del tratamiento • Evaluación meticulosa de todos los sitios afectados en el examen físico • Repetir periódicamente las pruebas de imágenes que eran anormales en un inicio • Se pueden tomar biopsias en donde ocurrió una respuesta completa para documentarla de manera objetiva

23. Respuestas • Completa • Desaparición de todos los signos de la enfermedad • Parcial • Disminución mayor del 50% en la suma de los productos de los diámetros perpendiculares de todas las lesiones medibles

24. Respuestas • Enfermedad Progresiva • Aparición de cualquier lesión nueva • Aumento mayor de 25% en la suma de los productos de los diámetros perpendiculares de todas las lesiones medibles • Enfermedad Estable • Crecimiento o reducción que no cumplen criterios anteriores • ninguna lesión nueva

25. Respuestas • Algunas zonas afectadas o patrones de distribución no se consideran medibles • Hueso • Linfangitis en pulmón o infiltrados pulmonares difusos

26. Marcadores Tumorales • Algunos tumores producen o desencaden la producción de marcadores medibles en suero o en orina • En un paciente concreto las elevaciones y los descensos de los niveles del marcador se pueden asociar a aumento o disminución de la masa tumoral

27. Marcadores Tumorales • No son por sí mismos los bastante específicos como para permitir la realización de un diagnóstico de neoplasia maligna • Una vez que se ha diagnosticado y se ha demostrado la elevación se puede usar como evaluación de la resp al tratamiento • Es decir: NO SIRVEN PARA DIAGNÓSTICO, SOLO PARA SEGUIMIENTO.

28. Seguimiento a largo plazo • Cuando se ha completado el tx, se vuelven a evaluar las zonas afectadas inicialmlente • Generalmente mediante radiología • Ante cualquier anomalía persistente se debe realizar una biopsia • Si ha persistencia se debe revalorar por el equipo interdisciplinario • Si no hay datos de recidiva, el paciente debe continuar con vigilancia regular

29. Seguimiento a largo plazo • No se ha demostrado que hacer estudios de control en pacientes asintomáticos mejoren la sobrevida • La tendencia actual es enfocar el control en la anamnesis y examen físico • La probabilidad de recidiva del cáncer disminuye con el paso del tiempo

30. Tamizaje y cáncer • Detección sistemática es un medio para detectar la enfermedad de forma precoz en individuos asintomáticos • Objetivo es disminuir la morbilidad y mortalidad • Se ha demostrado útil en • Mama, colon, cérvix

31. Tamizaje • Existen sesgos en cuanto al beneficio real • Para tener valor, los métodos de detección sistemática deben descubrir precozmente la enfermedad • El tratamiento de la enfermedad en una fase inicial debe tener mejores resultados que el tx en el momento del comienzo de los síntomas

32. Tamizaje • La detección temprana se realiza en personas sanas asintomáticas • Deben ofrecer probabilidad de beneficio que supere los perjuicios • Detección de genes defectuosos que predisponen a cáncer, p.ej.

33. Precisión • Sensibilidad • Proporción de personas con la enfermedad que resultan positivas • Especificidad • Proporción de personas sin la enfermedad que resultan negativas

34. Precisión • Valor predictivo positivo • Proporción de personas con una prueba positiva que tienen la enfermedad • Valor predictivo negativo • Proporción de personas con una enfermedad con una prueba negativa que no tienen la enfermedad

35. QT primaria o inducción • Terapia con medicamentos como tx inicial de ptes que se presentan con enfermedad avanzada, para quienes no hay otra alternativa • QT paliativa • Para los ptes que tienen enfermedad avanzada y metastásica • Este tx ha mostrado beneficio al compararse con terapia de soporte única

36. Neoadyuvancia • Uso de quimioterapia como tratamiento primario en ptes con cáncer localizado para quienes existe terapias locales (cirugía o RT), pero no son totalmente efectivas • Permite mejorar control local para una cirugía completa • Preservación de órganos • Osteosarcoma, mama, esfínter anal

37. Adyuvancia • Tx con QT luego de terapia local completa (radioterapia o cirugía) • Meta es la erradicación de micrometástasis a nivel local o sistémico • Busca mejorar sobrevida global del pte • Pueden tener potencial curativo