LE POSSIBILI AREE DI DISCONTINUITA’ AMBIENTALE di M. Del Vecchio, F. Longo, F. Lega

1. LE POSSIBILI AREE DI DISCONTINUITA’ AMBIENTALE di M. Del Vecchio, F. Longo, F. Lega

2. Le possibili aree di possibile discontinuità ambientale • Gli scenari macro-economici e istituzionali di riferimento • I confini del welfare e la mission delle aziende sanitarie • L’evoluzione dei profili di consumo sanitario • La trasformazione del capitale umano e dei modelli organizzativi • L’evoluzione delle reti ospedaliere, degli assetti infrastrutturali e logistici e dei correlati meccanismi di finanziamento • L’evoluzione dei modelli dei servizi territoriali e dei servizi socio-sanitari

3. AREA 1: SCENARI MACRO-ECONOMICI E ISTITUZIONALI DI RIFERIMENTO Aree di possibile discontinuità ambientale

4. Condizioni che determinano l’evolversi degli scenari Finanziarie: Il livello di crescita del PIL (persistenza della crisi o ripresa economica?) Istituzionali a livello europeo: Presenza di trattati o di orientamenti a livello europeo che agevolano possibili aumenti di spesa per la sanità (ad esempio, attraverso stimoli alla convergenza indotti da un’ipotetica “Maastricht del welfare” o aumento della mobilità istituzionalmente riconosciuta) Istituzionali a livello nazionale: Decisioni in merito al livello di decentramento regionale/ federalismo nel governo della sanità Sociali/Culturali: L’evoluzione della società (verso forme crescenti di individualismo o verso modelli neo-comunitari) e l’evoluzione delle preferenze dei cittadini/consumatori (tendenza alla ricerca di servizi personalizzati)

5. Set di scenari “Risorse e confini SSN” Scenario “Sviluppo della sanità out of pocket” Scenario “Sanità pubblica allargata e competitiva verso pubblico e privato” Scenario “SSN tradizionale” Scenario “Maastricht del welfare”

6. Scenario “Sviluppo della sanità out of pocket” Le risorse destinate al SSN rimangono stabili nel tempo oppure decrescono leggermente Decresce l’incidenza della spesa SSN sul totale della spesa sanitaria, con un parallelo aumento dell’incidenza della spesa “privata privata” (out of pocket) Il settore socio-sanitario e quello socio-assistenziale rimangono caratterizzati dalla prevalenza di modalità di cura informali destrutturate e pagate con modalità out of pocket Si sviluppano progressivamente forme assicurative integrative (individuali e collettive) per il finanziamento della quota di out of pocket Scenari possibili

7. Scenario “Sanità pubblica allargata e competitiva verso pubblico e privato” La quota di risorse governate dal SSN sul totale della spesa sanitaria aumenta, in virtù di due possibili ordini di ragioni: a) un aumento della quota della spesa “privata privata” ricondotta all’interno dei confini tradizionali del SSN, attraverso lo sviluppo di un’area a pagamento all’interno delle aziende pubbliche; b) i servizi socio - sanitari e socio – assistenziali, caratterizzati da un elevato livello di out of pocket, vengono inclusi nei confini del welfare sanitario L’accelerazione di meccanismi di federalismo competitivo tra regioni porta a un forte aumento dei livelli di mobilità, e a una forte dinamica competitiva tra aziende e aree geografiche Il SSN vende anche prestazioni in regime di out of pocket, diventando cosi competitor del mercato privato out of pocket Scenari possibili

8. Scenario “SSN tradizionale” La spesa per il SSN cresce in maniera strettamente correlata alla crescita del PIL L’incidenza del SSN sul totale della spesa sanitaria rimane stabile I confini tra welfare sanitario e socio-sanitario rimangono ben marcati La quota del privato out of pocket sul totale della spesa sanitaria rimane costante e fuori dall’azione del SSN Scenari possibili

9. Scenario “Maastricht del welfare” L’ammontare delle risorse pubbliche complessive destinate al SSN aumenta, anche in virtù di politiche a livello europeo tendenti alla convergenza nella quota di spesa sanitaria sul PIL dei paesi UE Viene istituito un patto europeo sul welfare Tale patto genera un allineamento all’interno dei paesi dell’Unione Europea relativo alla quota di spesa sanitaria pubblica sul PIL Per il SSN ciò comporta un progressivo aumento del livello quali -quantitativo dell’offerta Le risorse aggiuntive devono essere reperite in un assetto federale Si sviluppano fondi integrativi pubblici regionali di scopo Scenari possibili

10. Set di scenari “Gli scenari macro-istituzionali” Scenario “SSN federale solidaristico” Scenario “SSN federale competitivo” Scenario “SSN regionalizzato autofinanziato”

11. Scenario “SSN federale solidaristico” Le regioni godono di ampia autonomia nella fase di programmazione e gestionale Tale crescente autonomia conduce a una forte responsabilizzazione sui risultati A livello nazionale vi è una forte tensione volta a diminuire i divari di performance tra i diversi sistemi regionali Aumenta la rilevanza del fondo di perequazione per il sostegno alle regioni deboli Sviluppo di forme di trasferimento di know-how alle regioni deboli e di modalità di tutoraggio Scenari possibili

12. Scenario “SSN federale competitivo” Il binomio autonomia – responsabilità assume una rilevanza assoluta nell’assetto federale Ciò genera una forte competizione per l’attrazione di pazienti e risorse per la ricerca con il fine di guadagnare quote aggiuntive di finanziamento per il sistema sanitario a livello regionale Forti livelli di attrazione di pazienti extraregionali paganti Deboli meccanismi di perequazione e di sostegno alle regioni più deboli Significativa mobilità di risorse tra regioni Scenari possibili

13. Scenario “SSN federale regionalizzato autofinanziato” Piena autonomia e responsabilità gestionale alle regioni Disincentivazione finanziaria della mobilità sanitaria inter-regionale Finanziamento di livelli regionali superiori a quelli standard attraverso tributi e imposte di scopo locali aggiuntivi Sviluppo dell’imprenditorialità pubblica regionale nell’area out of pocket per ottenere risorse regionali aggiuntive Scenari possibili

14. AREA 2: I CONFINI DEL WELFARE E LA MISSION DELLE AZIENDE SANITARIE Aree di possibile discontinuità ambientale

15. Esempio estratto dalla proposta di piano strategico AUSL BO: le componenti del welfare socio-sanitario (spesa pro capite) INPS: Sostegno non autosufficienza 614 € SSN 2.023 € di cui 155 € badanti Sanità out of pocket 733 € di cui 83 € F.N.A. Comuni assistenza 235 € STIMA TOTALE: 3.605 € *

16. Set di scenari “Confini delle aziende” Scenario “Focalizzazione su sanità SSN e out of pocket” Scenario “Sanità e socio-sanitario integrati” Scenario “Concezione olistica della sanità”

17. Scenario “Focalizzazione su sanità SSN e out of pocket” Le istituzioni tendono a specializzarsi e focalizzarsi Le aziende sanitarie tendono a concentrarsi sul core della prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione per la salute La focalizzazione è rivolta all’intera gamma delle prestazioni sanitarie indipendentemente dal fatto che siano collocate all’interno o all’esterno del SSN Sviluppo di aree a pagamento parziale o totale nelle aziende pubbliche Si costruiscono chiari confini di competenze e responsabilizzazioni finanziarie tra sanità e sociale Scenari possibili

18. Scenario “Sanità e socio-sanitario integrati (integrazione formale e informale)” Le istituzioni pubbliche cercano di individuare, organizzare e gestire le interdipendenze tra sociale e sanitario Alla luce dell’invecchiamento progressivo della popolazione, e della correlata crescente diffusione di patologie croniche, sanità e sociale sono fortemente interdipendenti tra loro in un continuum Pur nella differenza dei sistemi sociali e sanitari e dei rispettivi finanziamenti, si sviluppano forme rilevanti di integrazione (aziende miste socio-sanitarie, gate unici di accesso, case manager, ecc…) Scenari possibili

19. Scenario “Concezione olistica della sanità” I confini della sanità sono sempre più labili e meno definiti, dal momento che si afferma progressivamente una concezione di wellbeing individuale che travalica i confini della sanità. Ciò genera un ingente sviluppo di consumi in prevenzione, sport, estetica, wellness, spinti dalla nuova cultura olistica del benessere e dallo sviluppo economico. Per via del progressivo invecchiamento della popolazione, aumenta la quota di popolazione anziana, pensionata e in buone condizioni di salute, che ha tempo e risorse da dedicare al mantenimento psicofisico. Tali fenomeni inducono un rilevante ampliamento dei confini dell’”industria della salute” I decisori pubblici presidiano strategicamente tale settore definendone sviluppi e indirizzi Scenari possibili

20. Set di scenari “Missione delle AUSL” Scenario “AUSL della produzione” Scenario “AUSL della committenza pubblica” Scenario “AUSL del governo dei consumi sanitari” Scenario “AUSL della tutela della salute”

21. Scenario “AUSL della produzione” La AUSL mantiene come sua mission principale quella tradizionale di governo della produzione diretta Grande enfasi su Evidence Based Medicine, appropriatezza delle cure e governo clinico Enfasi crescente sullo sviluppo dell’efficienza produttiva Ricerca del cost-effectiveness produttivo Scenari possibili

22. Scenario “AUSL della committenza pubblica” La AUSL assume una mission di governo dei consumi pubblici di servizi erogati dalla rete di produttori Aumento della quota di produttori specializzati, pubblici e privati, fornitori dell’AUSL Grande enfasi sui contratti interaziendali con produttori pubblici e privati, cercando livelli sempre crescenti di specializzazione e appropriatezza Sviluppo di gestione per processi e PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici e Assistenziali) trasversali nella rete di offerta Scenari possibili

23. Scenario “AUSL del governo dei consumi sanitari” La AUSL assume una mission di governo dei consumi sanitari nella loro interezza: pubblici, privati accreditati e out of pocket Il focus è concentrato sul governo dei consumi sanitari del paziente all’interno e all’esterno del perimetro del SSN Sviluppo progressivo di logiche e strumenti di influenza sui consumi out of pocket Sviluppo di servizi a pagamento all’interno del SSN Scenari possibili

24. Scenario “AUSL della tutela della salute” La AUSL assume una crescente attenzione agli stili di vita della popolazione e alle diverse tipologie si servizi sanitari (siano essi tramite SSN o out of pocket) La AUSL accetta le sfide di una domanda che tende in maniera sempre crescente a individualizzarsi e a cercare forme di auto-cura La mission si allarga alla governance di tutte quelle componenti che, latu sensu, possono essere considerate determinanti della salute: il wellness, il settore socio-sanitario, le politiche rivolte alla salute (Ambiente, trasporti, ecc…) L’AUSL diventa l’istituzione pivotale di un reticolo di istituzioni rilevanti per la salute Scenari possibili

25. AREA 3: L’EVOLUZIONE DEI PROFILI DI CONSUMO SANITARIO Aree di possibile discontinuità ambientale

26. Tipologie di utenti di servizi sanitari • Utente evoluto: utente adulto, culturalmente e socialmente avanzato, economicamente benestante, sostenitore del self –empowerment nella gestione del proprio processo individuale di cura, si costruisce la propria rete di professionisti (anche privati) di riferimento, anche tramite il ricorso a secondi – terzi pareri da parte di differenti professionisti • Utente competente: non si è creato una rete stabile di professionisti di fiducia cui rivolgersi, ma adotta forme di self-empowerment attraverso l’auto-informazione. • Utente tradizionale: predilige affidarsi a servizi sanitari del SSN basati sull’Evidence Based Medicine. • Utente cronico: utente caratterizzato da un forte bisogno di assistenza in virtù del suo elevato livello di cronicità • Utente passivo - fragile: anziano parzialmente o completamente non autosufficiente, straniero con difficoltà di integrazione, minore abbandonato, disagiato psichico o sociale, non riesce a trasformare da solo il proprio bisogno sanitario in domanda esplicita. Necessita della presenza di un servizio pubblico che lo assista in logica di counseling e case management.

27. Set di scenari “I cluster di profili di consumo” Scenario “Disperso e polarizzato” Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con care giver proprio” Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con sostegno familiare”

28. Scenario “Disperso e polarizzato” Tutte le categorie potenzialmente espresse dalle variabili alla base di tale scenario sono presenti in quote rilevanti tali da generare un quadro fortemente polarizzato Perciò, si formano cluster fortemente disomogenei tra loro che includono tipologie di utenti differenziati Sulla base delle tipologie possibili di utenti, si creano cluster polarizzati con differenti aspettative e modalità di consumo: da un lato utenti fragili – passivi; dall’altro utenti competenti o evoluti; tra le due categorie, utenti tradizionali e cronici Scenari possibili

29. Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con care giver proprio” Presenza di un modello dicotomico: Da un lato si registra una forte diffusione di pazienti caratterizzati da elevati livelli di cronicità Dall’altro lato pazienti competenti ma con un’assenza di attenzione al benessere psico-fisico complessivo dell’individuo, con crescenti aspettative verso una medicina rapidamente riparativa (l’illusione delle “pillole della felicità”) La crescente debolezza del modello di famiglia tradizionale viene bilanciata dall’acquisto autofinanziato da parte del singolo utente di un proprio care giver (ad esempio badante) Scenari possibili

30. Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con sostegno familiare” Si conferma la presenza di un modello dicotomico: Da un lato si registra una forte diffusione di pazienti caratterizzati da elevati livelli di cronicità Dall’altro lato pazienti competenti All’interno dei meccanismi di riproduzione sociale, rimane il ruolo forte della famiglia Le evidenze epidemiologiche dimostrano, in particolare, come le famiglie mono-filiali presentino standard più elevati di sostegno agli anziani Scenari possibili

31. Set di scenari “Gli ambiti di cura” Scenario “Prevalenza di utenti locali” Scenario “Prevalenza di utenti glocal” Scenario “Prevalenza di utenti globali”

32. Scenario “Prevalenza di utenti locali” Il paziente ricerca la risposta alle proprie problematiche di salute in ambito locale, nel proprio territorio di riferimento Sceglie prevalentemente la struttura a cui rivolgersi Si rivolge prevalentemente a un erogatore di tipo pubblico Ricerca la prossimità: cure a domicilio, strutture intermedie o ospedali di prossimità Tale prevalente ricerca di prossimità è correlata alla diffusione della cronicità Scenari possibili

33. Scenario “Prevalenza di utenti glocal” Il paziente per patologie semplici ricerca il livello locale di risposta alle proprie problematiche di salute Preferisce rivolgersi all’erogatore pubblico, ma se l’accesso al pubblico non è coerente con le proprie aspettative di attesa è disponibile ad acquistare privatamente servizi out of pocket Ricerca prevalentemente il professionista di fiducia Per patologie importanti si muove sul mercato globale Scenari possibili

34. Scenario “Prevalenza di utenti globali” Il paziente si muove in un mercato aperto allo spostamento verso altre realtà nazionali e internazionali E’ abituato a muoversi e viaggiare per soddisfare i propri bisogni di salute Manifesta disponibilità ad acquistare prestazioni out of pocket Ricerca prevalentemente la tecnologia o il percorso evoluto di cura selezionato sulla base delle più recenti innovazioni scientifiche Scenari possibili

35. Set di scenari “Meccanismi di trasformazione del bisogno in domanda”” Scenario “Kit della diagnosi precoce” Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model” Scenario “Personal technology-driven”

36. Scenario “Kit della diagnosi precoce” L’attività di prevenzione e diagnosi precoce diventa prevalentemente individuale, frutto in parte di scelte del singolo cittadino Si diffondono perciò test (acquistabili privatamente in farmacia o distribuiti dalla AUSL) per la diagnosi precoce di patologie verso cui il soggetto è predisposto e che potranno svilupparsi lungo l’arco di diverse decine di anni Il cittadino, perciò, una volta che l’esito del test dimostra la presenza di un rischio di insorgenza futura della patologia, attiva la richiesta del paziente di assistenza al SSN Questo si associa con la tendenza della medicina di abbassare le soglie di reclutamento dei pazienti Scenari possibili

37. Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model” Il focus dell’attività di prevenzione è sulla programmazione La programmazione avviene attraverso analisi di tipo epidemiologico: le fasce di popolazione a rischio di determinate patologie vengono suddivise in cluster Per ogni cluster vengono programmati gli ambiti di cura appropriati e i paralleli piani di assistenza Si identificano percorsi programmati per cluster di popolazione, con identificazione di care giver dedicato e case manager La medicina di iniziativa è governata da una regia complessiva dell’azienda sanitaria Scenari possibili

38. Scenario “Personal technology-driven” L’attività di prevenzione è tipicamente bottom up: ogni persona può avere a disposizione una macchinetta personale, che rileva 24 ore su 24 parametri biomedici, trasmettendo le informazioni ad una centrale operativa di rielaborazione Ogni persona, tramite ad esempio accesso a internet, può avere a disposizione quotidianamente lo stato di aggiornamento dei propri valori L’invio delle informazioni personali all’azienda del SSN determina automaticamente l’agenda e le priorità di intervento Scenari possibili

39. AREA 4: LA TRASFORMAZIONE DEL CAPITALE UMANO E DEI MODELLI ORGANIZZATIVI Aree di possibile discontinuità ambientale

40. Trend di lungo periodo • Cresce il peso in termini sia numerici che di legittimazione delle professioni sanitarie (personale infermieristico e tecnico), nello stesso momento in cui va esaurendosi la “pletora medica” del SSN • Cresce il tasso di femminilizzazione delle professioni in Sanità – questo pone nuove sfide, nuove soluzioni e nuove problematiche in merito al cambiamento dei ruoli nel sistema, scontrandosi a volte con le rigidità dei percorsi professionali tradizionali • Separazione tra il ruolo gestionale e il ruolo di professional – la distinzione tra i due profili di carriera apre a soluzioni più flessibili di carattere organizzativo, ed anche a nuovi spazi alle professioni sanitarie • Il ciclo integrato di ricerca, didattica ed assistenza si diffonde, in modo più o meno sostanziale, nella maggior parte delle aziende sanitarie, coordinato dalle regioni e in collaborazione con l’Università, come impulso chiave per quanto riguarda la ricerca, la formazione e l’innovazione nei servizi

41. Set di scenari “Le gerarchie organizzative” Scenario “Medici vertice della piramide” Scenario “Equilibro medici – professioni sanitarie” Scenario “Forte esternalizzazione”

42. Scenario “Medici vertice della piramide” La quota dei medici sul totale del personale sanitario dell’SSN decresce progressivamente Le professioni sanitarie sono sempre più formate da laureati Questa nuova composizione del rapporto tra medici e professioni sanitarie conduce a un rafforzamento delle linee gerarchiche tradizionali, dal momento che il minor numero di medici si focalizza quasi esclusivamente su attività ad alto contenuto clinico e specialistico La quota di personale sanitario non laureato, invece, diventa sempre più modesta Scenari possibili

43. Scenario “Equilibro medici – professioni sanitarie” Medici e professioni sanitarie mantengono una distribuzione e differenziazione dei rispettivi ruoli, ma si verifica un maggiore equilibrio tra i rispettivi poteri Il personale sanitario laureato, infatti, dirige alcune piattaforme logistico-alberghiere, svolgendo funzioni di case management e relazionandosi in maniera paritaria con i professionisti medici Si stratifica una rilevante quota di personale sanitario non laureato (os/ota) che riporta gerarchicamente al personale sanitario non medico laureato Scenari possibili

44. Scenario “Forte esternalizzazione” I servizi di supporto vengono progressivamente esternalizzati, comprese le piattaforme assistenziali Parimenti, anche alcuni servizi sanitari sono esternalizzati (ad esempio, radiologia, riabilitazione e lungodegenza) L’azienda sanitaria è concentrata prevalentemente sul governo dei clinici Il confine tra le professioni diventa sempre più un confine inter-aziendale, dal momento che le diverse professioni lavorano per aziende diverse Scenari possibili

45. Set di scenari “Evoluzione contrattuale” SCENARIO 2 SCENARIO 3 Prevale un modello di contrattazione individuale del lavoro Si registrano alti livelli di mobilità e di competizione tra aziende per l’attrazione dei migliori professionisti Prevale un modello di contrattazione individuale del lavoro Vi sono bassi livelli di mobilità e di competizione tra le aziende per l’attrazione dei professionisti INDIVIDUALE LIVELLO PREVALENTE DI CONTRATTAZIONE SCENARIO 1 SCENARIO 4 Prevale un modello di contrattazione collettiva del lavoro. Si registrano alti livelli di mobilità e di competizione tra aziende per l’attrazione dei migliori professionisti Prevale un modello di contrattazione collettiva del lavoro. Vi sono bassi livelli di mobilità e di competizione tra le aziende per l’attrazione dei professionisti COLLETTIVO ALTA BASSA MOBILITA’ E COMPETIZIONE NEL SETTORE PER ATTRARRE I PROFESSIONISTI

46. Scenari possibili • Scenario “Contrattazione collettiva / Alta competizione” • I contratti per i professionisti sanitari saranno negoziati sulla base di un approccio prevalentemente rivolto a modalità di contrattazione collettiva, in sostanziale continuità con le modalità di contrattazione fino ad ora prevalenti • L’ambiente strategico, parimenti, diventerà sempre più competitivo, con alta concorrenzialità tra le aziende per l’attrazione dei migliori talenti e livelli sempre più elevati di mobilità • Le aziende sono stimolate a introdurre meccanismi di incentivazione per attrarre i migliori professionisti, attraverso il ricorso a modalità di contrattazione “individuale”, all’interno di un contesto in cui prevale però la contrattazione collettiva. • Lo scenario, di conseguenza, fotografa una situazione instabile: o le aziende riusciranno ad affermare la prevalenza di modalità individuali di contrattazione (sia pure sotto forma di incentivi di eccellenza o di risultato), o rischieranno di vedere fuggire i migliori talenti in sistemi in cui l’incentivo individuale è prevalente

47. Scenari possibili • Scenario “Contrattazione individuale / Alta competizione” • Il contesto strategico in cui operano le aziende è fortemente competitivo, con crescente concorrenza per l’attrazione dei migliori talenti e alti livelli di mobilità dei professionisti tra aziende e aree geografiche diverse • In virtù di tale esigenza di maggiore flessibilità del mercato del lavoro dei medici e delle professioni sanitarie, i contratti sono prevalentemente individuali • I professionisti sono in competizione tra loro per lavorare presso le aziende che offrono migliori livelli retributivi e opportunità di crescita professionale • Parallelamente, le aziende che attraggono i migliori professionisti si sviluppano progressivamente, incrementando i livelli retributivi

48. Scenari possibili • Scenario “Contrattazione individuale / Bassa competizione” • La modalità contrattuale prevalente è quella individuale, con incentivi di risultato per i professionisti • Tale evoluzione nei modelli contrattuali non si riflette però in un aumento della competizione tra le aziende per attrarre i migliori talenti: il livello di mobilità e competizione tra le aziende, infatti, si mantiene basso • La contrattazione individuale esprime il potere negoziale infra-organizzativo e non il valore di mercato.

49. Scenari possibili • Scenario “Contrattazione collettiva / Bassa competizione” • Lo scenario fotografa una realtà tendenzialmente statica • La modalità contrattuale prevalente è quella collettiva, e ben si integra con un contesto strategico che non stimola la competizione tra le aziende per l’attrazione dei migliori talenti. • Per i professionisti, la scelta dell’azienda in cui lavorare non è dettata da stimoli contrattuali • Il mercato del lavoro nel settore sanitario tende ad essere prevalentemente locale

50. Set di scenari: “Governance interna all’ospedale” Medico Manager III QUADRANTE II QUADRANTE RUOLO DEL PROFESSIONISTA RISPETTO AL MANAGEMENT Manager Non medico I QUADRANTE IV QUADRANTE Paziente centrico Professionista centrico ORIENTAMENTO