Intérêt des potentiels évoqués en réanimation

Intérêt des potentiels évoqués en réanimation DESC Réanimation médicale Juin 2006 _ Grenoble BUGNON.O Saint-Etienne

PEA du tronc cérébral <10ms PEA de moyenne latence (thalamus & A1) <80ms PEA tardifs >80ms (intégration corticale) Réponse neuronale survenant avec une latence fixe après une stimulation Modifications EEG induites - auditifs N100 / MMN / P300 - somesthésiques N20 Intérêtdes PEA tardifs pour explorer les processus cognitifs résiduels

À quel type de PE s’ intéresser ?? Cela dépend de la question clinique sous-jacente Conduction nerveuse cortex Sous cortical Tronc cérébral Moelle Nerf crânien Nerf périphérique PEV, PEA, PES tardifs PE cognitifs PES & PEA précoces

Concept … PEATC -évaluation nerf auditif, tronc cérébral (protubérance, +/- mésencéphale(+PEALM)) PEALM -évaluation voies auditives centrales jusqu’ au cortex auditif primaire PES -réponse corticale N20-P24 (évaluation cortex somesthésique primaire) PE cognitifs (P300 _ MMN) -évaluation état fonctionnel cérébral aires associatives et traîtement informations sensorielles au niveau cortical PEATC anormaux : défavorable : décès / état végétatif (hors lésion auditive périphérique) PEATC normaux : ??? (Sp et VPP = 0)

Valeur prédictive des PE ? • Réveil vs décès ou état végétatif ?? • En cas de réveil, degré de récupération cognitive ?? Faible valeur prédictive des critères cliniques, d’ imagerie, biochimiques et de mesure de PIC pris isolément  critères LT ou AT ?

Comas vasculaires ou traumatiques • Neuro-protection et PEALM +/- PES • Lésion auditive périph et PEATC • PEATC et PES : R à sédation • PES : résultats contradictoires • Abolition bilatérale composantes corticales PES et absence de réveil (Sp 87-99%) • Réveils malgré absence BLCR  PES abolis par lésion focale, HSD, HED, craniotomie décompressive !! • Présence ? n’ exclut pas mauvaise évolution cependant facteur pronostique favorable de valeur > comas anoxiques • PEATC et PEALM • anormaux ~ décès/état végétatif • Présence ? n’ exclut pas mauvaise évolution Carter CCM 2001 : TC graves PES et GOS : NVPP fav : 71,2% (Se 59%) 0 PES VPP défav 98,5% (Se 46,2%)

Comas anoxiques • PEATCanormaux : • plutôt défavorable : décès / état végétatif • PEATC normaux : • ??? (Sp et VPP = 0) • survie vs décès : • habituellement normaux si survie • anormaux : survie menacée • éveil vs non éveil : • évolution vers état végétatif permanent : le plus souvent normaux

Comas anoxiques • abolition bilatérale composantes corticales PES ou PEALM : • spécificité et VPP très élevées à la perspective d’ absence de réveil dans le coma post-anoxique (~100%) • Décès ou état végétatif  LT/AT • présence  ??? • mauvaise évolution possible • Zandbergen Lancet 1998 • Zandbergen Neurology 2006

Good outcome ??? • Exemple du coma post-anoxique : • Prédiction éveil plus difficile vs non éveil • Présence composantes corticales PES faible valeur prédictive éveil • Fischer ccm 2006 : VPP PES normaux 41% • Robinson ccm 2003 : VPP PES normaux 52%  Intérêt signes d’ activité corticale de plus haut niveau ?

Potentiels évoqués cognitifs(ERP : event related potentials) • Stimulation auditive spécifique • Intégration corticale Fonctions cognitives dont mémoire • Composante + P300 Composante - MMN (mismatch negativity : négativité de discordance)

Pronostic éveil ??? • Composante P 300 • Présence P 300 chez patients comateux post-anoxiques et réveil • Absence P 300 n’ empêche pas évolution favorable • Giaquinto J.neurology 1995 : réapparition dans AVC précède récupération aphasie • Nécessite toutefois certain niveau de vigilance, ~éveil cortical

Pronostic éveil ??? • Composante MMN • Plus précoce et plus robuste, et dont mise en évidence ne nécessite aucun niveau de conscience • Kane • Lancet 1993 : comas post-traumatiques : apparition MMN lors enregistrements itératifs signe 100% évolution vers éveil • intensive care med 1996 : TC : MMN +  Sp 100% _ Se 89,7% pour réveil dans les 48h :VPP ++ • Sensibilité inférieure dans autres études : • Étiologies coma différentes • Fréquence / nb enregistrements • Présence associée à évolution favorable coma • Enregistrement continu augmente Se et valeur pronostique pour réveil patient comateux

Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma.Zandbergen _ Neurology 2006 • Étude prospective multi-centrique • 407 patients _ coma anoxique post AC • paramètres cliniques, neurophysiologiques et biochimiques à 24-48-72h • Décès ou coma persistant à 1 mois • 356 (87%) had a poor outcome • Absence bilatérale N20 (somest) dans les 72h (136/301 patients inconscients à 72h (45%))  100% bad outcome quelque soit moment enregistrement

Robinson _ CCM 2003 Revue de littérature _ 41 articles _ 1980-2000 _ SEP Patients comateux _ état végétatif ou décès versus éveil 1% mieux severe disability Absence PES : non-éveil quasi certain

CCM 2006 • Étude prospective • 62 patients en coma anoxique post AC • âge moyen 55 ans • aucun signe d’ éveil dans les 24h suivant ACR • pas de lésion pré-anoxique imagerie • pas de sédation _ normothermie • délai moyen enregistrement : 8,1+/-10,7 jours • Avec alors : 39 cas de CGS 3-4 et 23 cas de CGS 5-7 • Suivi à 12 mois _ Glasgow Outcome Scale • 1 : décès • 2 : état végétatif • 3 : séquelles sévères • 4 : séquelles modérées • 5 : récupération complète unawake Awake ! 6 : minimally conscious state : état pauci-relationnel : proche état végétatif mais contact rudimentaire possible et considérés comme éveil, avec présence d’ activité corticales + réveil puis décès

Fischer _ CCM 2006 PEATC étaient normaux chez 41 des 42 patients ne s’ étant pas réveillés ! Tous les patients à MMN présents se sont réveillés Tous les patients ne s’ étant pas réveillés n’ avaient pas de MMN présents Pour réveil, VPP SEP < MMN Tous les patients qui se sont réveillés avaient BAEP, SEP N20, SEP P24 et MLAEP normaux Pas de SEP N20 ou pas de SEP P24 ou pas de MLAEP ou BAEP anormaux  pas de réveil

Fischer _ CCM 2006 Tous les patients à MMN présents se sont réveillés Tous les patients ne s’ étant pas réveillés n’ avaient pas de MMN présents Pour réveil, VPP SEP < MMN Tous les patients qui se sont réveillés avaient BAEP, SEP N20, SEP P24 et MLAEP normaux Pas de SEP N20 ou pas de SEP P24 ou pas de MLAEP ou BAEP anormaux  pas de réveil

Fischer _ CCM 2006 • 62 patients comateux post-anoxiques • à 1 an : 20 réveils • 2 sans séquelle • 3 séquelles modérées • 7 séquelles sévères • 3 pauci-relationnels • 5 réveils décédés secondairement Délai moyen réveil : 4,8 jours Délai moyen réveil : 15 jours Signes d’ éveil : 1: 40j _ 2: >3 mois MMN présent prédit l’ éveil délai apparition MMN serait corrélé à importance séquelles Pronostic fonctionnel : VPP ~ 70% tte étiologie Mauvaise sensibilité : ~ 30% Fischer APRM 2005

Limites … • étiologie du coma • impact de la sédation (barbi-bzd) température • système d’ intégration auditive corticale indemne • drogues oto-toxiques _ surdité • artéfacts électro-magnétiques • topographie des lésions et enregistrement - répétition des mesures - faible valeur isolée - valeur prédictive positive ou négative - décès-état végétatif/réveil-handicap cognitif ? - faiblesse à prédire le handicap

conclusion • Non invasif _ faible coût _ au lit du malade … • Perspectives  Si MMN+, sonder des niveaux d’intégration plus riches et complexes (sémantique, phonologie, voix humaine…)  Combiner à d’autres mesures anatomo- fonctionnelles (IRM et IRMf) • Absence de PEATC, PEALM, PES argument supplémentaire AT MMN + signe un réveil prochain mais avec quel avenir cognitif ??

Merci de votre attention !

Late auditory and event-related potentialscan be useful to predict good functional outcome after coma.Fischer _ APMR 2005 • Étude prospective • -346 patients comateux • -AVC (125 patients), trauma (96 patients), anoxie (64 patients), • neurochirurgie (54 patients), encéphalite (7 patients) • -PE 10j moyenne _ sédation arrêtée >24h avant PE _ GOS à 12 mois • Exclusion réveil rapide sans séquelle • 1 : décès 102 patients (29%) • 2 : état végétatif 8 patients (2%) • 31 patients (9%) minimally conscious state • 3 : séquelles sévères 60 patients (17%) • 4 : séquelles modérées 76 patients (22%) • 5 : récupération complète 46 patients (13%) • 23 patients (8%) awoke and died before 1 year 263 patients: • 122 patients with a good functional outcome (GOS 4 and 5) • 141 patients with a poor functional outcome (minimally conscious • state, permanent vegetative state, and death).

Late auditory and event-related potentialscan be useful to predict good functional outcome after coma.Fischer _ APMR 2005 MLAEP 0R : 13,5 N100 OR : 4 MMN : OR 3,5  MLAEP normaux à phase précoce coma : 13 fois plus de chance de bon pronostic fonctionnel à 1 an que si MLAEP anormaux

Late auditory and event-related potentialscan be useful to predict good functional outcome after coma.Fischer _ APMR 2005 Most discriminating variables for outcome

Late auditory and event-related potentialscan be useful to predict good functional outcome after coma. Most discriminating variables for outcome

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