Les Pratiques d’utilisation des Cytostatiques

1. Les Pratiques d’utilisation des Cytostatiques Isabelle Barbier Cadre de santé IPC

2. Les Pratiques d’utilisation des Cytostatiques : Plan • Législation • Risques potentiels liés à la manipulation • Précautions et protection du manipulateur • Pratiques de reconstitution du produit • Pratiques d’administration du produit • Protection de l’environnement • Procédure lors d’accident de manipulation • Dilution, conservation des cytostatiques • Soins infirmiers

3. L’utilisation des Cytostatiques : Législation • Circulaire du 3/03/87: manipulation des anticancéreux en milieu hospitalier, protection du personnel • Circulaire du 2/03/90: formation des IDE libéraux administrant des anticancéreux • Législation par rapport au code du travail: formation et information du personnel, évaluation des risques • Arrêté du 22/06/01: bonnes pratiques de pharmacie hospitalière, reconstitution des anticancéreux

4. L’utilisation des Cytostatiques : Législation • Décret n°2004-802 du 29/07/2004 : injection anticancéreux • Arrêté du 20/12/2004 fixant les conditions d'utilisation des anticancéreux injectables • Conditions d'utilisation des anticancéreux injectables administrés par un professionnel à domicile • Les IDE sont impliquées dans les traitements de chimiothérapies

5. L’utilisation des Cytostatiques : Risques Potentiels • Risques résultant soit d’un contact direct càd voie transcutanée ou oculaire soit de l’inhalation du produit par voie respiratoire ou digestive • Ces risques peuvent survenir lors de la préparation, l’administration du produit et/ou de l’élimination des déchets

6. L’utilisation des Cytostatiques : Risques Potentiels • Toxicité immédiate: • Réactions générales: rougeur du visage,œdème palpébral, prurit +/- céphalées, vertiges, perte des cheveux, nausées, réaction asthmatiforme • Réactions locales: irritation lors de contact direct, nécrose cutanée si piqûre

7. L’utilisation des Cytostatiques : Risques Potentiels • Toxicité retardée: • Atteintes hépatiques: imputabilité non établie • Effets mutagènes et carcinogènes: présence de produits mutagènes dans les urines des IDE manipulant régulièrement des produits anti cancéreux: manifestations cutanées, troubles oculaires et respiratoires (études scandinaves et américaines)

8. L’utilisation des Cytostatiques : Risques Potentiels • Effet sur la descendance: • Augmentation du nombre des malformations chez les nourrissons: étude américaine 26,7% contre 8,7% • 2 à 3 fois plus d’avortements spontanés: étude française • Risque non écarté mais rien de prouvé

9. L’utilisation des Cytostatiques: Précautions • Nature des précautions différente suivant l’importance du contact: indice de contact de cytostatique ICC • Nombre de reconstitutions + nombre d’administrations / nombre d’heures de préparation = ICC

10. L’utilisation des Cytostatiques: 3 Niveaux d’exposition • Niveau 1: ICC inférieur à 1, préparation et administration occasionnelle, précaution minimale de reconstitution • Niveau 2: ICC entre 1 et 3, préparation et administration en quantité modérée, reconstitution sous hotte • Niveau 3: ICC supérieur à 3, préparation et administration intensive, préparation centralisée

11. L’utilisation des Cytostatiques: Protection Niveau 1 • Nécessité de bien connaître les produitsutilisés: présentation, reconstitution, stabilité, conservation, compatibilité avec le matériel utilisé, attitude en cas d’accident • Locaux de préparation: pièce réservée à cet usage si possible, isolée, calme, fenêtres fermées de façon étanche, porte fermée, pas de nourriture dans la pièce

12. L’utilisation des Cytostatiques: Protection Niveau 1 • Locaux de préparation: éviter tout mouvement d’air, local facile à entretenir et à désinfecter, surface de préparation lisse, lavable, rangement adapté pour le stockage éventuel des produits, matériel adapté pour l’élimination des produits • Interdit de fumer, manger, boire pendant la préparation

13. L’utilisation des Cytostatiques: Protection Niveau 1 • Matériel de travail : approprié • Vêtements: blouse à manches longues et poignets serrés réservée à cet usage, masque de protection, lunettes de protection, gants à usage unique, préférer le vinyle ou le PVC, le latex est perméable aux anthracyclines

14. L’utilisation des Cytostatiques: Protection Niveau 1 • Protection du plan de travail: champ avec une face absorbante et une face imperméable, containeur ou collecteur à large ouverture,sac pour la collecte des déchets, étanche, inviolable, incinérable, imperforable

15. L’utilisation des Cytostatiques: Protection Niveau 1 • Matériel de travail: compresses stériles, seringue ( +/- opaque, papier alu), trocart, antiseptiques, antidotes…

16. L’utilisation Des Cytostatiques: Protection Niveau 2 • Hotte à flux laminaire vertical : réservée à cet usage, située dans un lieu spécifique, nettoyée après chaque utilisation, contrôles institués, procédures écrites d’utilisation et d’habillage, formation du personnel

17. L’utilisation des Cytostatiques: Protection Niveau 2 • A ne pas faire: arrêter la hotte entre 2 préparations, encombrer le plan de travail, introduire des produits nécessaires à 2 fabrications différentes, obturer les grilles de ventilation, introduire des matériaux souillés, projeter des liquides sur les filtres

18. L’utilisation des Cytostatiques: Protection Niveau 3 • Structure centralisée sous la responsabilité de la pharmacie

19. L’utilisation des Cytostatiques: Pratiques de Reconstitution • Conditions primaires: protection de la zone de travail, habillage, lavage ATS des mains • Préparation en ampoule ou en poudre: prélever dans une seringue en embout verrouillable, d’un volume au moins supérieur à 25% au volume à injecter

20. L’utilisation des Cytostatiques: Pratiques de Reconstitution • Eviter les pressions d’air dans les flacons, ne pas agiter trop violemment afin de ne pas casser les molécules et utiliser une compresse autour du flacon pour les éventuelles projections de produits • Toute préparation doit être correctement identifiée, datée et administrée dans les instants qui suivent

21. L’utilisation des Cytostatiques: Pratiques d’administration • Pratique vestimentaire: au moins gants + blouse • Médicaments injectables: antisepsie lors des manipulations, tubulures et flacons adaptés, débit calculé • Pour la déconnexion: habillage, rinçage

22. L’utilisation des Cytostatiques: Pratiques d’administration • Préparation orale: ne pas manipuler à mains nues les gélules ou comprimés, ne jamais broyer les comprimés ou ouvrir les gélules (risque d’inhalation et/ ou de contact cutané), verre réservé à l’utilisation détruit à l’arrêt de la cure, pas de verre en plastique

23. L’utilisation des Cytostatiques: Environnement • Décret du 6/11/97: élimination des déchets d’activités de soins à risques infectieux et assimilés • Arrêté du 7/09/99: modalités d'entreposage des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés

24. L’utilisation des Cytostatiques: Environnement • Arrêté du 2O/09/02: Incinération obligatoire des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés (possible risque de résidus volatils carcinogènes dans les fumées) • Circulaire du 11/01/05 relative au conditionnement des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés (emballage pour déchets perforants)

25. L’utilisation des Cytostatiques: Accident de Manipulation 1/ Blessure du manipulateur sans inoculation: • Projection oculaire: laver immédiatement à grande eau l’œil maintenu ouvert, irriguer l’œil avec du sérum physiologique, consultation ophtalmo, déclaration AT

26. L’utilisation des Cytostatiques: Accident de Manipulation • Projection cutanée: laver rigoureusement avec de l’eau et du savon, rincer à l’eau tiède, examiner la zone, si irritation consultation médicale, déclaration AT, eau de javel diluée uniquement pour les anthracyclines • Projection sur les vêtements: ôter le vêtement souillé, traitement du linge, si contact avec la peau = suivre le protocole projection cutanée

27. L’utilisation des Cytostatiques: Accident de Manipulation 2/ Blessure du manipulateur avec inoculation: • Piqûre: laisser l’aiguille, soutirer le maximum de produit, si l’aiguille a été enlevée, placer une aiguille à tuberculine dans le site d’injection et aspirer le maximum de produit, traiter comme une extravasation, consultation médicale, déclaration AT • Trousse d’urgence et antidotes à proximité, doivent être notés sur ordonnance

28. L’utilisation des Cytostatiques: Accident de Manipulation 3/ Bris de flacon: tenue vestimentaire + 2ème paire de gants, limiter l’expansion du produit, si liquide papier absorbant, si poudre papier absorbant mouillé, nettoyer à l’eau savonneuse, javel pour anthracyclines, jeter le matériel utilisé, lavage rigoureux des mains

29. L’utilisation des Cytostatiques: Accident de Manipulation 4/ Eclaboussure du plan de travail: tenue vestimentaire, limiter l’expansion du contaminant, nettoyer avec du papier imprégné d’eau savonneuse, jeter le matériel et lavage rigoureux des mains • Trousse de nettoyage à proximité

30. Les Soins Infirmiers

31. Les Soins Infirmiers : Plan • La prescription médicale • Les précautions centrées autour du patient • Les différents abords veineux • La conduite à tenir en cas d’extravasation • L’éducation du patient • Le site implantable

32. Les Soins Infirmiers : Prescription Médicale • Prescription rédigée et signée par le médecin • Elle comporte: • jour et date de prescription,début de la chimiothérapie • nom, prénom, date de naissance du patient • poids, taille, surface corporelle du patient

33. Les Soins Infirmiers : Prescription Médicale • Nom du protocole de chimiothérapie, nom du produit • Dose théorique par m² ou par kilo de poids et la dose totale • Mode d’administration, temps de passage et dilution des produits, anti émétiques associés, hydratation, antidotes

34. Les Soins Infirmiers : Précautions • Bilan systématique avant toute chimiothérapie: hématologie, fonction rénale, fonction hépatique • Contrôle de l'état clinique du patient: température, pouls, fréquence artérielle • Noter la présence éventuelle de saignement, lésion quelconque, l'état de la voie d'administration • Ré informer du TRT, des précautions à prendre et des effets secondaires • Noter la tolérance de la précédente cure • Nécessité d’un dossier de soins

35. Les Soins Infirmiers : Les Abords Périphériques • Importance de préserver le capital veineux • VVP = responsabilité de L’IDE • Accidents: pigmentation sur le trajet veineux ( 5FU), veinite, extravasation = urgence (inflammation, nécrose, ulcération, rétraction du membre)

36. Les Soins Infirmiers : Les Abords Périphériques • Conseils: rechercher les vaisseaux les plus gros, éviter le pli du coude, varier les points d’injection, éviter les IVD, vérifier la perméabilité de la perfusion avant toute injection, surveillance de la perfusion, rincer la veine après le TRT

37. Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux • 2 types: cathéter tunnélisé extériorisé, chambre implantable • Elles permettent un accès répété au système vasculaire (indications multiples) d'où économie réelle du capital veineux + amélioration du confort du patient

38. Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux

39. Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux

40. Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux

41. Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux

42. Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux • Le cathéter est précieux car le patient est souvent difficile à « piquer » car très sollicité. Le cathéter permet un abord non douloureux. • Le cathéter est pratique car il permet les bilans, les traitements, les transfusions. • Le cathéter est sécuritaire car risque quasi nul d’extravasation pour les chimiothérapies. • Le cathéter estfragile car une mauvaise manipulation peut entraîner une infection grave et généralisée (septicémie).

43. Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux • Pose au bloc opératoire le plus souvent sous AL, bilan sanguin avant la pose • Voie d'abord utilisée: jugulaire interne droite (la plus simple d'accès, moins de risque de pneumothorax) • Surveillance article R.4311-7 du décret n°2004-802 du 29/07/2004 Livre 3 / Titre 1/ Chapitre 1/ section 1

44. Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux • Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin • Injections, à l'exclusion de la première, et perfusions dans ces cathéters veineux centraux et ces montages

45. Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux • Surveillance globale: • Maintien du cathéter: fixation, longueur du KT, position de l'aiguille • Perméabilité du KT: avant chaque injection rinçage de la voie, résistance à injection, absence de retour veineux (pas d’injection)

46. Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux • Perméabilité de la ligne veineuse • État cutané: local (inflammation, œdème, abcès, hématome) et périphérique (pansement), • Douleur cervicale souvent après la pose ou niveau du membre supérieur • Température

47. Les Abords Veineux Centraux: KT Extériorisé

48. Les Abords Veineux Centraux: Site

49. Les Abords Veineux Centraux: Complications • Immédiates: au retour de bloc, hémorragique, hématome, douleur, risque de pneumothorax • Infectieuses: contamination des perfusats, manipulation de la ligne, pansement, si KT suspect d’infection = verrouillage ATB • Thrombose: complication classique des accès veineux profonds de longue durée, importance du rinçage régulier de la voie

50. Les Abords Veineux Centraux: Complications • Extravasation: risque de nécrose cutanée • Causes : déplacement du KT, aiguille mal implantée • Prévention: avant toute injection de cytostatique, s'assurer du reflux sanguin, surveillance de la perfusion, contrôle radiologique et autorisation médicale avant le 1° branchement