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1. Juliana Tepedino
Janice Bauab
Coordenação:: Dr Paulo Margotto A hipotensão arterial refratária no recém-nascido pré-termo é uma manifestação do shunt ductal precoce?
3. Introdução Hipotensão é comum em prematuros e está associada a hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular e outras alterações neurológicas;
Deve-se estabelecer causa da hipotensão refratária para correto tratamento da mesma – uso rotineiro de hidrocortisona e vasopressores, mesmo sem o estabelecimento da causa;
4. Introdução Muitas vezes a hipotensão refratária é associada a shunt ductal clinicamente silencioso – não responde a vasopressores;
Meta-análise correlacionou a presença de ducto arterioso patente (PDA) com o desenvolvimento precoce de shunt esquerdo-direito, principalmente após o uso de surfactante;
5. Introdução A hipotensão relacionada a PDA geralmente leva a baixa pressão média e diastólica sustentada até o fechamento do mesmo;
Se a causa da hipotensão refratária é a PDA, os tratamentos usados não são adequados;
6. Hipótese A presença de hipotensão durante a primeira semana de vida em prematuros pode significar shunt ductal clinicamente silencioso;
7. Objetivo Identificar os fatores etiológicos que levam a hipotensão refratária em prematuros e identificar se a PDA é associada a hipotensão refratária mantida na primeira semana de vida;
8. Métodos Revisão de prontuários médicos e anotações de enfermagem (computadorizados);
População: Prematuros com menos de 30 semanas, internados na UTIneo da Universidade de Michigan;
Período: jan/2001 – dez/2005
9. Métodos Protocolo do Serviço em casos de hipotensão:
Administração de volume,
Suporte inotrópico/pressórico em altas doses (dopamina / dobutamina e/ou epinefrina),
Uso de hidrocortisona (45mg/m2/dia dividido em 4 doses – total de 8 doses)
10. Métodos Pressão arterial sistólica, diastólica e média, uso de vasopressores e volume utilizado foram anotados a cada 15-60 minutos;
Pressão era obtida por cateter umbilical ou periférico, medido automaticamente;
11. Métodos
Fatores neonatais analisados:
Idade gestacional ao nascimento, Apgar, necessidade de medidas de ressucitação, uso de surfactante;
Sepse, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular, hipoglicemia severa e persistente, hipocalcemia ou hipermagnesemia, acidose metabólica severa, hipercalemia não controlada, arritmias, uso de ventilação de alta freqüência, presença de diagnóstico clínico ou ecográfico de PDA, assim como o seu tratamento com indometacina ou correção cirúrgica;
Fatores maternos: corioamnionite, pré-eclâmpsia, descolamento de placenta, uso de corticóide antenatal, uso de sulfato de magnésio na mãe,
12. Análise Estatística Uso do programa SPSS;
Teste t e X2 foram usados para determinar associação entre fatores maternos e fetais e a hipotensão refratária;
Regressão logística multivariada foi utilizada para verificar de PDA era associado a hipotensão refratária independentemente de outros fatores confundidores;
13. Resultados População do estudo: 290 de um total de 322 prematuros nascidos no período. Excluídos do estudo:
19 RN por morte precoce;
11 RN por malfomações cardíacas complexas;
2 RN com hipotensão tratados com hidrocortisona no 1º dia pós-natal;
89 (30,7%) tiveram hipotensão refratária tratada com hidrocortisona entre o 2º e o 7º dia pós-natal;
14. Resultados
15. Resultados
16. Resultados
17. Resultados
18. Resultados 74 dos 89 RN tiveram seu nível de cortisol sérico medidos antes do início da hidrocortisona – valores variaram entre 1.1 e 38 mcg/dl (media: 5.5 mcg/dl)
53 RN com hipotensão refratária receberam tratamento com indometacina para fechamento de PDA (todos haviam feito uso prévio de hidrocortisona)
Uso da hidrocortisona: 2,6 dias pós-natal;
Uso da indometacina: 3,8 dias pós-natal;
19. Resultados
20. Discussão Hipotensão pós-natal imediata:
Anormalidades na regulação vascular periférica;
Anormalidades miocárdicas por corioamnionite materna ou depressão perinatal; Hipotensão após 2º dia pós-natal:
PDA significante;
Ins. Adrenal relativa;
Resistência a vasopressores;
VM com alta pressão;
Arritmias cardíacas;
Distúrbios eletrolíticos;
Ac metabólica severa vista em erros inatos do metabolismo, sepse e enterocolite necrosante;
21. Discussão Mostra-se no presente estudo que a hipotensão não responsiva a vasopressores foi significantemente associada ao subsequente diagnóstico de PDA hemodinamicamente significativo;
22. Discussão Associação entre PDA e hipotensão refratária pode ser de causa e efeito. Colabora para essa hipoteses:
Hipotensão necessitando de altas doses de vasopressores geralmente precede o diagnóstico de PDA (como nesse estudo);
Não há melhora com os vasopressores pois não há na PDA comprometimento do miocárdio ou mesmo da resitência vascular periférica;
Há estudos que mostram que após o fechamento da PDA se observa aumento da PA;
Outros estudos mostram que o uso profilático de indometacina diminui a incidência de hipotensão;
23. Discussão No estudo evidenciou-se também que quanto menor a idade gestacional, maior e a incidência de hipotensão refratária, como já havia sido visto nos estudos de Zubrow et al;
Observou-se também associação entre hipotensão refratária e hemorraga intraventricular porém o tipo de estudo não permite correlaciona-los como causa e efeito;
Hipercalemia também foi significantemente associado com a hipotensão refratária porém o pequeno Nº de pacientes dificulta a interpretação do dado;
24. Discussão Não foi possível avaliar no estudo a insuficiência adrenal e a resistência a vasopressores pois os valores séricos de cortisol dos pacientes sem hipotensão não foram medidos;
Nos pacientes com hipotensão refratária houve uma grande variação nos valores, mas a média do cortisol sérico parece ser baixa;
Alguns autores acreditam que o uso da hidrocortisona pode piorar o shunt E-D, mesmo naqueles RN com insuficiência adrenal;
25. Discussão Foi observado, como no estudo de Watterberg et al, que o uso de hidrocortisona seguido com o uso de indometacina aumenta o risco de perfuração intestinal, principalmente se usados ao mesmo tempo;
26. Conclusão O tratamento da hipotensão refratária em RN prematuros deve ser baseada na causa da hipotensão;
Deve-se realizar ecacardiograma para deteção precoce do PDA e se ele for patente, deve-se realizar o uso da indometacina antes de fazer uso da hidrocortisona;
28. Referências do artigo: Goldstein RF, Thompson Jr RJ, Oehler JM, Brazy JE. Influence of acidosis, hypoxemia and hypotension on neurodevelopmental outcome in very low birth weight infants. Pediatrics 1995; 95: 238–243. | PubMed | ISI | ChemPort |
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31. Consultem também: A Randomized-Controlled Trial of Prophylactic Hydrocortisone Supplementation for the Prevention of Hypotension in Extremely Low Birth Weight Infants
Journal of Perinatology Original Article
32. Critérios diagnósticos e intervenções terapêuticas para hipotensão em recém-nascido de muito baixo peso
Autor(es): Dempsey EM, Barrington KJ. Apresentação: Bruno Almeida Oliveira, Kellen Fanstone Ferraresi, Paulo R. Margotto
33. Manuseio da hipotensão e do baixo fluxo sanguíneo no neonato de muito baixo peso durante a primeira semana de vida
Autor(es): Seri I. Apresentação:Lenira Silva Valadão, Luciana Marques Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falcao
34. Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros
Autor(es): Ng PC, et al. Apresentação: Érica Nascimento Coelho, Saulo Ribeiro Cunha, Paulo R. Margotto
35. Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um problema identificável que requer tratamento
Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto
36. Hipotensão neonatal
Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana Carla H.V. de Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela Mendes, Vinícius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto
37. Drogas para a hipotensão arterial no recém-nascido
Autor(es): Anthony Chang (USA)
38. QUANDO VALORIZAR A HIPOTENSÃO ARTERIAL NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO
Autor(es): Jaques Belik (Canadá)
39. SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO
Autor(es): Martin Kluckow
40. Obrigada!
