AUTISMO O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE

1. 1º ENCONTRO BRASILEIRO PARA PESQUISA EM AUTISMO – EBPA 2010 AUTISMO O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE Newra Tellechea Rotta - 2010

2. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE Prevalência dos Transtornos Neurológicos (por 10.000) ► Epilepsia 65 ► Paralisia Cerebral 25 ► Demência 25 ► Parkinsonismo 20 ► MalformacõesCongênitas 7 ► Esclerose Múltipla 6 ►Síndrome de Down 5 ► Autismo 22 * ►Transtornos do Espectro Autista (TEA) 66 ** *Chakrabarti & Fombonne. Am J Psychiatry, 2005 ** ADDM. MMWR, 2007

3. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE ► Raramente é diagnosticado antes dos 2 anos ► Pouco se sabe sobre os sintomas iniciais quanto ao desenvolvimento neurológico, comportamental e cognitivo dos lactentes com TEA ► As causas subjacentes ou o processo através do qual surgem os sintomas também não são claramente determinados ► Há indicações de que os primeiros sintomas comportamentais são manifestados ainda no primeiro ano de vida Autismo afeta 1/150 a 200 crianças. Custo com TEA, no Reino Unido, ultrapassa 27 bilhões de libras/ano Baird, G. et al. (2006); Knapp, M. et al. (2007); Palomo, R. et al. (2006) Elsabbagh, M. andJohnson,M.H. (2007)

4. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE • Estudos recentes utilizam dados retrospectivos limitados sobre lactentes com menos de 2 anos antes do diagnóstico • Esses desafios científicos tem motivado pesquisas prospectivas com irmãos menores de crianças já diagnosticadas com TEA (“irmãos lactentes”) • São necessários estudos em comunidade para determinar o risco nesses lactentes • Há um grande interesse na observação dos lactentes com risco genético • Cerca de 20% dos irmãos mais jovens recebem o diagnóstico Elsabbagh, M. and Johnson,M.H. (2010)

5. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE ►O grupo de risco com grande nº de lactentes é acompanhado por vários anos até chegar à minoria que recebe um diagnóstico ► Os lactentes de risco, por serem irmãos de crianças com autismo, podem compartilhar algumas características com indivíduos afetados, mesmo que eles não cheguem a receber o diagnóstico ► O fenótipo “mais amplo” de autismo (BAP-Broader Autism Phenotype) é constituido por características comportamentais associadas ao TEA, não só em indivíduos afetados, como também em seus parentes ►O BAP inclui características clínicas concomitantes, como diferenças na expressão da mímica facial, na teoria da mente, nas funções executivas e de coerência central. Dawson, G. et al. (2002) ; DaltonPickles, A. et al. (2000); Belmonte, M. et al. (2009) Hughes, C. et al. (1999) ; Happe´, F. et al. (2001)

6. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE ► Apesar dos recentes avanços, o diagnóstico de TEA ainda hoje tem como base as características comportamentais que podem tomar formas qualitativamente diferentes na 1ª infância ► A concomitância, a recorrência e a gravidade dos sintomas levam à suspeita diagnóstica ► O quadro clínico está relacionado a três áreas afetadas: habilidades sociais, comunicação, comportamentos repetitivos ► As ferramentas diagnósticas foram validadas somente para crianças de 18 meses ou mais

7. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE AUTISMO LINGUAGEM COMPORTAMENTOS REPETITIVOS SOCIALIZAÇÃO

8. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE ►A maioria dos enfoques para o estudo de irmãos lactentes objetiva identificar marcadores de risco através de “precursores” de sintomas no desenvolvimento ► O TEA é um distúrbio complexo que associa sintomas com características fora do domínio social : dificuldades na coordenação motora e na atenção visual ► Os sintomas associados podem ser candidatos a marcadores de risco importantes, embora não sejam específicos nem universais no TEA Elsabbagh, M. and Johnson,M.H. (2007); Zwaigenbaum, L. et al. (2005) Bryson, S.E. et al. (2007) ; Mayer, E. (2006); Landa, R. and Garrett (2006) Yoder, P. et al. (2009); Sullivan, M. et al. (2007); Nadig, A.S. et al. (2007

9. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICOPRECOCE DIAGNÓSTICO/CARACTERÍSTICAS DO TEA EM CRIANÇAS PEQUENAS ►O processo de identificação e de diagnóstico do TEA varia de um médico para outro e de uma comunidade para outra ►São considerados essenciais: triagem, diagnóstico e supervisão ►A avaliação diagnóstica requer um julgamento clínico especializado e interdisciplinar baseado em várias fontes: na observação e avaliação diretas, além dos relatos dos pais ► São usados instrumentos diagnósticos como Entrevista de Diagnóstico do Autismo (ADI - Autism Diagnostic Interview) ► Esses instrumentos fazem diagnósticos provisórios a partir dos 18 meses de idade; tendem a ser mais confiáveis com o crescimento da criança Zwaigenbaum, L. et al. (2009); Charman, T. et al. (1997);Swettenham, J. et al. (1998)

10. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE ► Poucas pesquisas sobre TEA nos primeiros anos de vida têm incluido crianças pequenas ► Na primeira infância o TEA costuma estar associado a prejuízos em várias habilidades socio-comunicativas como orientação e exploração social, processamento de contatos faciais e visuais, imitação e comunicação ► Prejuízos à atenção conjunta são característicos principalmente em crianças pequenas com TEA, em relação a crianças com retardo no desenvolvimento ou outros quadros clínicos ►Diferenças individuais em habilidades de atenção conjunta em crianças com TEA têm sido associadas a dificuldades em outras habilidades sociais e comunicativas ► Prejuízo precoce da atenção conjunta pode levar a dificuldades em outras áreas do desenvolvimento Charman, T. et al. (1997); Swettenham, J. et al. (1998); Brian, J. et al. (2008)

11. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE Quando as características de TEA se tornammaisaparentes? ► DéficitsSociais, emgeral, atéos 24 m ► Déficits de Comunicação, emgeral, atéos 24 m ► RepertórioRestrito de Interessespodenão ser aparenteatéos 36 m Lord, 1995; Stone, Lee, Ashford, Brissie, Hepburn, Coonrod, & Weiss, 1999

12. CriançasTípicas ♦ Viram a cabeçaquandochamadas ♦ Seguem a direção do olhardamãequandoelaolhapara um alvovisível ♦ Começam a desenvolverAtençãoCompartilhada ♦ Respondem a demonstração de afeto de outros ♦ Respondem a emoções CriançasAutistas ♦ Nãoreagemquandochamadas ♦ Nãorespondem a “pistas” sociais a não ser com estímulosmuitorepetidos ♦ Demonstramrespostasafetivasmínimas ♦ Maispassivas e quietas AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE IndicadoresPrecoces: 0-6 meses Zwaigenbaum,(2005); Dawson et. al. (2004); Werner et. al., (2000)

13. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE CriançasTípicas ♦Começam a demonstrar AtençãoCompartilhada ♦ DemonstramReferência Social (procuraminformaçãoemocionalna face de adultosquandoemsituaçõesincertas) ♦ Comunicação vocal simples ♦Início de capacidadesimitativas CriançasAutistas ♦Maiorincidência de posturasanormais ♦Necessitammaisestímulospara responder aonome ♦Hiperorais (põetudonaboca) ♦Aversãoao toque social ♦ Prestampoucaatençãoaodesconforto de outros ♦ Falta de sorriso social e de expressão facial apropriada IndicadoresPrecoces: 7-12 meses Zwaigenbaum, (2005); Dawson et. al., (2004); Werner et. al., (2000)

14. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE CriançasTípicas Comunicaçãoreceptiva/expressiva Maiorincidência de “faz-de-conta” ExibemAtençãoCompartilhada CriançasAutistas AtençãoCompartilhadamuitolimitada Ausência de funçõespré-linguísticas (apontar) Falta de Empatia Nãodemonstramjogoimaginativo IndicadoresPrecoces: 13-14 meses Dawson et. al., 2004; Kabot et. al., 2003; Robins et. al., 2001; Charman et. al., 1997

15. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE Características de TEA surgindo entre 12 e 24 meses de vida ► Déficits e atraso no surgimento da atenção conjunta ► Resposta diminuída ao nome ► Imitação diminuída ► Retardo na comunicação verbal e não-verbal ► Retardo motor ► Freqüência elevada de comportamentos repetitivos (agitação das mãos, etc) ► Exploração viso-motora atípica de objetos ► Extremos no temperamento ► Menor flexibilidade em desfocar a atenção visual Bryson, S.E. et al. (2007); Landa, R. and Garrett-Mayer, E. (2006) Yoder, P. et al. (2009); Sullivan, M. et al. (2007); Nadig, A.S. et al. (2007)

16. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE ►Crianças cuja atenção visual ficou mais “grudada” entre 6 e 12meses (Períodos mais prolongados de fixação a uma estímulo central e falta de orientação para estímulos periféricos) receberam diagnóstico de TEA no ADOS aos 24 meses ►Crianças cuja atenção não ficou mais “grudada” não receberam diagnóstico de TEA ► Habilidade de desengajar a atenção visual aos 12 meses foi preditiva de escores “não-autistas” no ADOS aos 24 meses(r = 0.42, P < 0.05, n = 27) Zweigenbaum et al., 2005 Importância do Desengajamento da Atenção Visual

17. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE ►Crianças com TEA que desenvolvem linguagem e brinquedo simbólico até os 5 anos têm um melhor prognóstico ► Intervenções antes dos 3 ½ anos têm um impacto maior do que depois dos 5 anos de idade ►Intervenções antes dos 3 anos de idade poderiam ter um impacto ainda maior Robins et al., (2001); Wetherby et al., (2004)

18. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE DIFERENTES CAMINHOS EM DIREÇÃO A UM DIAGNÓSTICO DO TEA? ►A primeira trajetória caracteriza lactentes cujos sintomas aparecem no início de seu desenvolvimento e tornam-se mais claros com o crescimento ► A segunda trajetória envolve etapas iniciais típicas de desenvolvimento seguidas de uma fase de “regressão” ► Estudos prospectivos de irmãos lactentes apoiaram a primeira dessas trajetórias, na qual sinais precoces súbitos aparecem pela primeira vez por volta do final do primeiro ano e se tornam mais claros por volta dos dois anos de idade Garon, N. et al. (2009); Lord, C. et al. (2004); Landa, R.J.et al. (2007);Ozonoff, S. et al. (2008); Landa, R.J. (2008)

19. ►Estudos com irmãos destacaram a variação no tipo e na velocidade de mudanças no comportamento de lactentes de risco  trajetórias hipotéticas variáveis. ►Resultados sustentam a variabilidade no início de sintomas comportamentais claros. Elsabbagh M & Johnson MH. (2010)

20. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE ► Evidências indicam uma significativa variação na taxa de mudanças ao longo do tempo entre irmãos lactentes ► Alguns casos de TEA, retardos ou situações atípicas podem iniciar mais tarde e mais gradualmente, levando a um platô nas habilidades típicas ► Essas hipóteses são baseadas em resultados de estudos comportamentais, e ainda é possível que trajetórias mais claras e mais consistentes tornem-se aparentes quando o desenvolvimento cerebral funcional subjacente for melhor compreendido Elsabbagh, M. and Johnson,M.H. (2010)

21. Métodos clínicos e experimentais de pesquisas convergentes para estudo de autismo na primeira infância: (a)Autism Observation Schedule for Infants (AOSI) é uma ferramenta semi-estruturada para a avaliação precoce de expressão comportamental de risco para autismo em lactentes (b)Um bebê com seus pais tendo uma rede de sensores de EEG preparada para um estudo com P400 (c)Diferenças de nível de grupos entre lactentes com risco de autismo e um grupo controle quando se avalia olhar direto x olhar desviado através de Potenciais Relacionados a Evento (PRE) Elsabbagh, M. et al. (2009)

22. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE Estudos de neurociência do desenvolvimento cognitivo comparando grupo de risco e controles ► Estudo de limiares de contraste em lactentes de risco destacaram diferenças nos sistemas neurais mediando o processamento visual precoce ► Uma medição eletrofisiológica usando PRE descobriu diferenças grupais precoces a estímulos faciais e na sensibilidade à direção do olhar de contemplação, um precursor do desenvolvimento da atenção conjunta ►Outros achados indicaram diferenças no grupo de risco na atividade espontânea ao EEG em repouso na frequência gama Landry, R. and Bryson, S.E. (2004) McCleery, J.P. et al. (2007,2009) Elsabbagh, M. et al. (2009)

23. AUTISMO O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE Estudos de neurociência do desenvolvimento cognitivo comparando grupo de risco e controles ► Métodos analíticos convergentes revelaram diferenças em: resposta a exibição de figuras; desvio do olhar dentro do 1º ano de vida; e diferenças na linha de base no EEG em repouso, em irmãos lactentes ► Esses achados podem refletir manifestações precoces de risco genético do TEA entre múltiplos sistemas neurais em desenvolvimento, como o processamento do olhar de contemplação, que é um precursor da atenção conjunta ► Devido a desafios técnicos envolvidos no uso de métodos de imagem cerebral estrutural com lactentes, a ressonância magnética têm sido usada apenas recentemente em estudos com irmãos lactentes Hazlett, H.C. et al. (2007); Murias, M. et al. (2007); Lewis, J.D. and Elman, J.L. (2008)

24. Exemplos de trajetórias hipotéticas do desenvolvimento em irmãos lactentes ►No grupo “afetado", diferenças precoces e expandidas em múltiplos sistemas cerebrais podem ocorrer devido a interações atípicas entre os sistemas cerebrais e o ambiente externo ►Um segundo grupo mostra menos características iniciais subclínicas e continua dentro do perfil BAP ao longo do tempo ►Uma terceira possibilidade é que, apesar de manifestações precoces de risco em irmãos lactentes, as intervenções adequadas restauram a trajetória do desenvolvimento a seu caminho típico ►Tais caminhos dinâmicos dentro do período de desenvolvimento precoce podem surgir como consequência de plasticidade compensatória no cérebro em desenvolvimento Elsabbagh M & Johnson, M H (2010)

25. Exemplos de trajetórias de desenvolvimento hipotéticas em irmãos lactentes ► Foi proposto recentemente que até mesmo crianças mais velhas, com um claro perfil de sintomas autistas, podem conseguir ótimos resultados ► Os fatores envolvidos nesta adaptação na primeira infância e na infância, ainda precisam ser verificados . Helt, M. et al. (2008)

26. Resultado Fatores de Risco Processos de Risco Genes de suscetibilidade Outros fatores de riscos Alteração de padrões de interação entre a criança e o ambiente Desenvolvimento anormal do circuito neural e síndrome autista Genes de suscetibilidade Outros fatores de riscos Desenvolvimento anormal do circuito neural e síndrome autista Alteração de padrões de interação entre a criança e o ambiente Genes de suscetibilidade Outros fatores de riscos Adaptação de padrões de interação entre a criança e o ambiente Desenvolvimento mais típico do circuito neural e redução da síndrome autista Intervenção Adaptado de Geraldine Dawson, Develop and Psycopathol, 2008

27. EstudoProspectivo do Aparecimento de SinaisComportamentaisPrecocesemAutistas Trajetórias Estimadas para Linguagem Expressiva Ozonoff et al, JAACAP March 2010 Ozonoff S et al (2010)

28. EstudoProspectivo do Aparecimento de SinaisComportamentaisPrecocesemAutistas TEA DT TEA DT Olhar para faces/ min Sorriso social/min Idade (meses) Idade (meses) TEA DT Engajamento Social TEA DT Vocalizações direcionadas/ min Idade (meses) Idade (meses) Trajetórias Estimadas para Comportamentos de Comunicação Social e Pontuação de Engajamento Social por Observador - Ozonoff S et al, (2010)

29. EstudoProspectivo do Aparecimento de SinaisComportamentaisPrecocesemAutistas Trajetórias Estimadas para Linguagem Expressiva Ozonoff S et al, (2010)

30. EstudoProspectivo do Aparecimento de SinaisComportamentaisPrecocesemAutistas Comportamento de Comunicação Social codificados/minutos Pontuação dos Observadores Olhar p/ faces Vocalização Direcionada Sorriso Social Engajamento Social • Nenhuma diferença entre os grupos aos 6 meses de idade • Entre os 6 e 18 meses, maioria dos lactentes que iriam ser diagnosticados • com TEA aos 36 meses mostraram uma trajetória de declínio em • comportamentos sociais/comunicativos • A maioria dos pais não reportaram perda de habilidades durante esse período Ozonoff S et al (2010)

31. AUTISMO O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE PERGUNTAS PENDENTES: ►Uma combinação de marcadores de risco precoces na 1ª infância será mais efetiva do que marcadores de risco individuais na previsão diagnóstica para o TEA ou outras doenças concomitantes? ►As medições cerebrais são mais sensíveis do que métodos comportamentais na identificação e quantificação de riscos e resultados? ►Métodos laboratoriais fornecem biomarcadores de riscos futuros viáveis? ►As pesquisas com irmãos lactentes serão mais objetivas para diagnosticar o TEA do que os atuais critérios comportamentais? ► É possível desenvolver técnicas de intervenção ou prevenção precoces que tenham como meta os lactentes com probabilidade de progredir para sintomas graves? Mayada E & Johnson M H (2010)

32. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE ► Modelos diferentes para interações de gene com o ambiente fornecem oportunidades instigantes para futuras pesquisas sobre irmãos lactentes . ►A genotipia de famílias participantes já começou em alguns projetos. Atualmente há menos focalização em fatores ambientais ► A maioria dos pesquisadores é cuidadosa, em vista do passado recente, no qual se atribuía a causa do TEA ao estilo de parentagem ► Os modelos que incorporam a influência ambiental levantam a possibilidade de que a modulação do ambiente social inicial possa ajudar os lactentes a superar o impacto adverso da vulnerabilidade genética ► Alguns cientistas estão começando a fazer intervenções comportamentais em estudos pilotos baseados na modificação do ambiente social inicial para o período prodrômico da doença, seguindo o modelo para crianças muito jovens afetadas ►O sucesso ou não de tais intervenções ajudará a determinar a influência dos fatores ambientais iniciais no resultado em lactentes de risco Dawson, G. (2008); Green, J. and Dunn, G. (2008)

33. AUTISMO: O DESAFIO DO DIAGNÓSTICOPRECOCE ► É um enorme desafio tentar compreender a maneira pela qual os genes, o cérebro e o ambiente operam e interagem ► A interação de teorias provenientes de diferentes disciplinas, de metodologias inovadoras e de uma aliança bem-sucedida de cientistas, bebês e suas famílias, iniciam descobertas empolgantes ► Estudos sobre irmãos lactentes de crianças afetadas pelo TEA estão começando a revelar como o risco genético de desenvolver a doença os conduz através de rotas divergentes em seu desenvolvimento. ►Ao lado dos avanços nas ciências básica e clínica, a pesquisa com irmãos lactentes apresenta oportunidades promissoras para explorar se intervenções precoces são bem-sucedidas na redução do impacto dos sintomas adversos em pelos menos alguns casos. Dawson, G. (2008)Green, J. and Dunn, G. (2008) Zwaigenbaum, L. et al. (2009);Elsabbagh M & Johnson, M H (2010)

34. OBRIGADA – BOM EVENTO!