Olivier CLARIS Hospices Civils de LYON EA 4128 Université Claude Bernard LYON I

1. INFECTION MATERNO-FOETALE Olivier CLARISHospices Civils de LYONEA 4128 Université Claude Bernard LYON I ACPP

2. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT CURATIF DE L'INFECTION BACTERIENNE PRECOCE DU NOUVEAU-NE www.ANAES.fr ACPP

3. Critères majeurs (grade A) • Un tableau évocateur de chorio-amniotite • Un jumeau atteint d'une infection materno-fœtale • La température maternelle avant ou en début de travail  38°C • La prématurité spontanée < 35 SA • Une durée d'ouverture de la poche des eaux  18 h • La rupture prématurée des membranes (RPM) avant 37 SA • En dehors d'une antibioprophylaxie maternelle complète - un antécédent d'infection materno-fœtale à SB - un portage vaginal de SB chez la mère - une bactériurie à SB chez la mère pendant la grossesse ACPP

4. Critères mineurs (grade B) • Une durée d'ouverture prolongée de la poche des eaux  12 h mais < 18 h • Une prématurité spontanée < 37 SA et  35 SA • Des anomalies du rythme cardiaque fœtal ou asphyxie fœtale non expliquée • Un liquide amniotique teinté ou méconial ACPP

5. Les signes cliniques • Tout nouveau-né qui va mal, sans raison apparente, est à priori suspect d'infection • Autres signes (grade C) : • Fièvre (> 37°8 C) ou hypothermie (< 35°C), ou, en cas de réglage automatique d'un incubateur, modification de la température de régulation • Signes hémodynamiques : teint gris, tachycardie, bradycardie,  temps de recoloration capillaire, hypotension artérielle • Signes respiratoires : geignement, tachypnée, dyspnée, pauses respiratoires, détresse respiratoire • Signes neurologiques : fontanelle tendue, somnolence, troubles du tonus, troubles de conscience, convulsions • Signes cutanés : purpura, éruption ACPP

6. BIOLOGIE • - Pas d'examen biologique "miracle" • - Les décisions ne peuvent être prises que sur un faisceau d'éléments cliniques et biologiques ACPP

7. - Hémogramme • - Protéine C • - Interleukines (IL-6) • - Procalcitonine ACPP

8. CRP • Contributive au Dg après 12 h de vie • Dosage répété dans les premières 72 h • Permet d'apprécier l'efficacité des ATB et d'adapter la durée du traitement dans les infections probables • " En l'absence d'argument clinique ou bactériologique, une élévation modérée isolée de la CRP n'est pas un critère suffisant pour débuter une antibiothérapie, du fait de faux positifs liés à des causes non infectieuses (grade C). Elle impose néanmoins une surveillance de l'enfant " ACPP

9. Bilan bactériologique à pratiquer • . Liquide gastrique examen direct plus culture • . Prélèvements périphériques • . Placenta • L'adjonction de 2 prélèvements périphériques (oreille + 1 autre au choix) est suffisant ACPP

10. " La culture des PG et PP permet de mettre en évidence la colonisation du nouveau-né. Sa positivité n'implique pas une infection mais constitue un facteur de risque d'infection qui ne nécessite pas obligatoirement un traitement " ACPP

11. - Hémoculture • - PL • - Cytobactériologie urinaire ACPP

12. Hémoculture • - examen de référence • - veine périphérique ou KTAO, KTVO 1 ml au moins voire 2 ml si ATB si  0,5 ml = non conforme • - 48 h d'incubation pour argument pertinent permettant d'exclure infection chez asymptomatique • - sérotypageE.Coli K1 - SB agalactiae III ACPP

13. PL • Fréquence des hémocultures < 0 chez Nnés avec méningites • La plupart des auteurs estiment que la PL peut être réservée aux Nnés suspects d'infections qui ont des S. cliniques et/ou une hémoculture > 0 • En l'absence de S. cliniques, le rendement de la PL est faible chez les Nnés dans des circonstances à risque obstétrical. ACPP

14. PL - Recommandations ACPP Au total, la PL chez les enfants de moins de 72 h est indiquée en cas d'altération de l'état général, de signes cliniques neurologiques ou de signes de sepsis (dès que l'état de l'enfant le permet), et secondairement en cas d'hémoculture positive (grade B).

15. PL - Recommandations ACPP En cas de méningite, une PL de contrôle sera faite 48 h plus tard (grade B). La recherche dans le LCR d'antigènes solubles de S.agalactiae et de E.Coli K1 est un appoint diagnostique qui est utile en cas d'antibiothérapie maternelle ou néonatale préalable.

16. CDC 2002 • - PL si enfant symptomatique (si possible) • - Si PL non faite, mais si ATB > 48 h pour suspicion d'infection •  PL ACPP

17. Stratégie thérapeutique " Si le nouveau-né est symptomatique (grade C) : Un traitement ATB probabiliste IV doit être administré EN URGENCE après bilan bactériologique … et biologique " ACPP

18. Stratégie thérapeutique " Si le nouveau-né est Asymptomatique (grade B) : En l'absence de signes clinique (Nouveau-né asymptomatique), l'indication d'un traitement ATB est basé sur les arguments anamnestiques tels qu'ils ont été décrits, biologiques et bactériologiques" ACPP

19. Stratégie thérapeutique " 2 situations sont des indications d'une antibiothérapie chez le nouveau-né : - la chorioamniotite chez la mère - et l'atteinte du jumeau" ACPP

20. GBS - Revised guidelines CDC - 2002 • . Penicillin G remains the drug of choice • (5 M units IV, then 2,5 M units IV q 4 h untildelivery) • . Ampicillin acceptable alternative • (2 g IV, then 1 g IV q 4 h untildelivery) • . For Penicilline - Allergicwomen • Cefazolin (2 g IV, then 1 g IV q 8 h) • Erythromycin, Clindamycin alternative, if GBS sensitive • Vancomycin (1 g IV q 12 h) ACPP

21. SURVEILLANCE DES NOUVEAU-NES • La surveillance des nouveau-nés dans les 12 premières heures est impérative. • Une durée de surveillance d'au moins 48 h est généralement préconisée pour tous les nouveau-nés normaux ou suspects d'infection car 95 % des IMF surviennent dans les 48 premières heures ACPP

22. INFECTIONS MATERNO-FOETALES • Incidence : 1 % • 50 % des nouveau-nés hospitalisés suspects d ’IMF • Pronostic sévère • Antibiothérapie probabiliste ACPP

23. CRITERES DE RISQUE INFECTIEUX • Fièvre maternelle • Rupture prématurée des membranes • Liquide amniotique fétide, méconial • Anomalies inexpliquées du RCF ACPP

24. HOPITAL EDOUARD HERRIOT • 1994-1996 : 13/7 573, 0.17%, pas de méningite • 1997-1999 : 15/7 106, 0.21%, 1 méningite • 2000-2003 : 10/11 350 (0.09%), pas de méningite • 2004-2005 : 3/5 001 (0.06%), 1 méningite virale • 1994-2005 : 39/31 049, (0.13%) aucun décès 2 méningites (0.006%) ACPP

25. CONCLUSION • L ’incidence de l ’IMF semble diminuer depuis 2002 • Un signe d ’alerte : la fièvre pendant le travail • Grande prédominance - localement - des strepto B • Mieux cerner la notion des RI, et limiter les PL • Rester vigilant pour éviter les morts et les sequelles ACPP

26. HOPITAL EDOUARD HERRIOT • W spontané 40 SA 2 j, ouverture mb : 10h40 PV < 0, LA clair, VB 3670 g, Apgar 6 6 9 DR néonatale modérée et ransitoireTempérature maternelle 38°9 H2 • Bilan H12 : GB OK, CRP : 17 mg/L • Bilan H30 : CRP : 69 mg/L • Hospitalisation : PL • Méningite entérovirus ACPP

27. HOPITAL EDOUARD HERRIOT • W spontané 39 SA, ouverture mb : 7 h PV < 0, LA clair, VB vertex 2930 g, Apgar 9 10 10 pâleur, polypnée • Bilan H12 : CRP : 18 mg/l • Bilan H36 : CRP : 51 mg/L • Hospitalisation : hémoc PL < 0 CBU : SGB ACPP