Traitement radiologique des voies biliaires Frank Pilleul Hôpital E. Herriot – Lyon Imagerie Digestive Diagnost. - Inte

1. Traitement radiologique des voies biliaires Frank Pilleul Hôpital E. Herriot – Lyon Imagerie Digestive Diagnost. - Interventionnelle

2. Drainage des voies biliaires • cholangiographie percutanée • Ponction directe des voies biliaires repérage radiologique repérage échographique +++ • aiguille 22G 3.5 à 7 • injection de contraste • incidences radiologiques +++

3. Choix de la voie d’abord • Voie latérale dte : sgt VII - VIIIRX / US • Voie ant. gche : sgt III - IIUS • Voie sous-costale dte : sgt V - VIUS • Opac. combinées : dtes + gauches (st. hilaires) • Opac. sélectives +++ (selon localisation patho)

4. Repérage radiologique • Voies Biliaires Dtes • Ligne axillaire • En dessous cul-de-sac pleural • En direction du col de la 11e côte • Injections tests au retrait de l ’aiguille

5. Repérage échographique • Voies biliaires dtes-gches • Ponction dirigée des VB • Tip-écho • Repérage sur la veine porte adjacente si VBIH non dilatées

6. Sémiologie cholangiographique • Images de sténoses • tumeur, sténose bénigne, ... • Images lacunaires • calcul, hémobilie, sludge, ... • Images d’addition • fistule, abcès, ... Absence de spécificité des images

7. Image de sténose Cancer du pancréas Pancréatite chronique

8. Image de sténose Cavernome porte Sarcome radio-induit

9. Image lacunaire CHC Calcul

10. Image lacunaire Calcul Mirizzi

11. Image lacunaire Sludge Hémobilie

12. Image d’addition Biliome intra-hépatique Abcès

13. Image d’addition Fistule biliaire K hydat. communicant

14. Mise en pace du drain biliaire • Drain externe • sténose non franchie • position instable • fuite de bile : 1 à 2 l / jour • Drain interne-externe +++ • sténose franchie • clampé à J1 si pas de problème

15. Drain externe

16. Drain interne-externe

17. Drainage biliaire Externe Internalisé

18. Drainage biliaire : résultats Succès drainage externe : 97-100 % internalisation : 87-96 % Complications infectieuses +++ hémorragiques / fuites biliaires retrait accidentel / décompensation

19. Sténoses malignes Métastases hépatiques compressives CholangioKc convergence : T. Klatzkin CholangioKc VBP AdenoKc pancréas Tumeurs ampullaires Tumeurs locorégionales infiltr. (estomac)

20. Objectif thérapeutique Palliatif pur (ictère) : endoprothèse dr. endoscopique / percutané / mixte Palliatif agressif (survie) : silicone + tech II dr. Percutané Curatif (guérison) : chirurgie dr. percutané pré-opératoire

21. Sténoses malignes : drainage pré opératoire Objectif :diminution de la cholestase Indication : avt hépatectomie élargie  morbidité, mortalité post-op Avantage : intubation per-op de l’anastomose contrôles post-opératoires ttmt des fistules anastomotiques Prérequis : drainer le foie restant !!

22. Sténoses malignes : Klatzkin Importance du bilan de résécabilité biliaire : classification Bismuth parenchymateuse (volumes, méta) vasculaire (veine porte, artère hep)  projet thérapeutique +++

23. Tumeurs de la convergence Bismuth I ou II : résection hépatocholédoque II I

24. Tumeurs de la convergence Bismuth III : hépatectomie élargie Bismuth IV : non chirurgical III IV

25. CholangioCa Monchal

26. Echo, TDM, IRM t. métastatique t. potentiellement résécable carcinose ext. vasculaire cholangio + dr.trans-hépatique Prothèse t. non résécable t. résécable mauvais Pc bon Pc proth. rendez-vous silicone chir. Stratégie

27. Traitement des stén. malignes CholangioKc VBP AdenoKc pancréas Ampullome - résécabilité (veine porte) : Doppler, TDM, IRM - métastases hep et GG : scanner, EE  traitement palliatif = prothèse endosc.

28. CVIR. 1992. Metallicstents for the treatment of biliary obstruction: a report of 100 cases. Coons H. 57 men and 43 women, age range 17-85 years. 44 benign obstruction / 46 malignant obstruction. Oclusion rate : 7 % stents in place for greater than 1 year, the occlusion rate was 13-16 %.

29. MALIGNANT STENOSIS : METAL STENTINGRANDOMIZED French STUDIESMetal vs Plastic (no change, systematic exchange): Prat, Boyer, Ponchon Patency duration:Metal > Plastic Metal: 12 mo patency duration Cost:Metal < Plastic (systematic exchange or not)

30. Prothèse métallique

31. Sténoses Bénignes Anastomose bilio-digestive ++++ Sténose post opératoire 90% après cholécystectomie Cholangite sclérosante…

32. Sténose bénigne post-opér. 22

33. Anastomose bilio-digestive

34. Objectifs Diagnostiques Diagnostic différentiel sténose tumorale (biopsies) Thérapeutiques Traiter la cholestase et les compl infectieuses Calibrage des sténoses 14

35. Technique Drainage drain en silicone 15F maintien de l'accès aux voies biliaires irrigations bi-hebdomadaires chgt de drains tous les 3mois Techniques secondaires Cholangioscopie et biopsies Lithotritie endobiliaire Dilatation des sténoses 15

36. Options thérapeutiques • Chirurgie : 70 à 90% à 5/10 ans (Pitt 1989) méthode de référence résultats inférieurs lors de la 2e réintervention • Endoscopie : 83% à 5 ans (David 1993) limites : sténose hilaires complexes anastomose Roux-en-Y stent métallique • Voie percutané dilatation simple dilatation + calibrage silicone

37. Dilatation pneumatique réalisation en un temps résultats variables Morrison 1990 40 à 90 % de succès

38. Stent métallique facilité de mise en place risque obstruct. < prothèse plastique situation complexe en cas d'obstruction redrainage transprothétique / intervention ? 26

39. Stent métallique Hausegger 1996 20 patients suivis (3-78 mois) 50% d'obtruction tardive délai moyen d'obstruction : 31,2 mois Tesdal 1997 12 patients suivis (18-78 mois) 50% d'obstruction tardive délai moyen d'obstruction : 17,6 mois

40. Dilatation-calibration

41. Contrôle à un an

42. JVIR 2008 Long term outcome of percutaneous transhepatic therapy for benign bilioenteric anastomotic strictures. L Glas, F Pilleul. Principe : Calibration anastomotique Bile duct patency : 70.6 % at 34 months

43. • Lésions associées ? • Importance de la plaie biliaire ? plaie latérale, trans-section ou désunion • Mécanisme de la fistule ? voie biliaire communicante / exclue Fistules biliaires

44. Echo, TDM, angio, IRM, … • biliome • dilatation des voies biliaires • hématome • anomalies de perfusion hépatique • pseudo-anévrysme ••• Bilan préliminaire

45. Cholangio-IRM – Teslascan +++ • type de lésion : plaie (et sténose ?) • site lésionnel : Hile VBP cystique voie accessoire (variation anatomique) • anatomie des voies biliaires intrahépatiques décision thérapeutique adaptée Bilan biliaire

46. Bilan cholangio-IRM

47. Stratégie thérapeutique drainage percutané du biliome traitement de la fistule endoscopique : sphinctérotomie prothèse percutané : silicone (rendez-vous) sclérose chimique chirurgical : anastomose bil-dig

48. fuite cystique (migration de clip) : plaie latérale VBP : sphinctéro. ± drain NB prothèse endoscopique drainage percutané Fistule biliaire simple

50. • voie biliaire exclue : sclérothérapie Fistule biliaire