Protection myocardique au bloc opératoire

Protection myocardique au bloc opératoire DESC Angers 15 et Mars 2006 Sébastien FRANCO – CCA – CHU Poitiers

Protection myocardique : objectifs • Permettre au cœur d’assurer dès la fin de la procédure chirurgicale une hémodynamique suffisante pour le sevrage de la CEC • Clampage aortique – limitation des apports sanguin : • Collatéralité non coronaire • Substances énergétiques existantes au moment du clampage • Tolérance à l’ischémie • Diminuer les besoins énergétiques du coeur

Limiter les besoins énergétiques du coeur • Activité mécanique du travail cardiaque • Solution empêchant la dépolarisation membranaire – absence d’activité électromécanique Besoins /10 • Tension pariétale • Décharge • Activité métabolique liée aux transferts membranaires ATP dépendant

Consommation d’oxygène

Historique : sang artériel de la CEC • Declampage intermittent • 5 min d’ischémie / 3min de perfusion à 38°c • 13 min /3 min à 28 °c • 30 min à 17°c • Perfusion sélective • Aorte ouverte

Cardioplégies chaudes • 1990 Lichtenstein et Salerno (Toronto) • Apport permanent et modéré de sang chaud / Besoin d’un myocarde normothermie sans activité mécanique • Retrograde continue • A. intermittente (Calafiore 1995)

Cardioplégies froides : protection hypothermique (Shumway) • Réfrigération du péricarde par liquide glacé 4 °c / Glace pilée • Immersion • Sous endocarde ?

Cardioplégies froides cristalloides • Ringer Lactate ou sérum glacé • Hemodilution • Troubles ioniques / Arythmie • Paralysie du cœur • Hypothermie efficace • Pouvoir tampon • Effet protecteur de membrane et antioedemateux Solutions cardioplégiques

Cardioplégies cristalloides

Cardioplégies sanguines froides • Avantages théoriques : • Oxygénation pendant induction de l’arrêt • Lutte contre œdème (pouvoir oncotique protéine sanguine) • Inconvénients : • Viscosité basse température (sludge) • Modification de la courbe de dissociation de l’Hb

Voie d’injection antérograde • Y : injection / récupération • 80 mmHg • Stenose coronaire : hétérogène • Insuffisance aortique Canulation sélective : - cx /iva - stenose ostiale

Voie d’injection rétrograde : sinus coronaires • Canule spéciale / Sonde à ballonet • 40 mmHg • Protection homogène • ++ Aorte fragile • Risque lésion du sinus • Mauvaise perfusion septum et VD

Autres voies d’injection • Retrograde par l’OD • Clampage cave et lac / sinus de Theile • Aiguille toit OD / 60 mmHg • Voies combinées

Surveillance per opératoire • Visuelle • Electrocardiographique • Température septale • Objectif 10-20 °c

Situations particulières • IAO • RAC et HVG • Redux de pontage • Multitronculaire / Anastomose proximale • Collatéralité non coronaire

Reperfusions contrôlées • But : restituer au myocarde des réserves énergétiques proche de la normale • Moyen : • Maintenir un arrêt évitant toute consommation d’énergie • Perfusion sanguine chaude permettant la reprise d’un métabolisme normal Fabrication stock d’ATP / Dette ischémique

Notre pratique Cardioplégie antérograde 2:1 froide (8-10°c) Itérative ( 30 - 60 min ) Contrôle visuel et ECG Réinduction normothermique ( 37°c) en fin de procédure

Protection myocardique au bloc opératoire