Peritoneálisan dializált diabeteses betegek kezelési stratégiájának aktualitásai

1. Peritoneálisan dializált diabeteses betegek kezelési stratégiájának aktualitásai Dr. Vörös Péter osztályvezető főorvos Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szt. István és Szt. László Kórház - Rendelőintézet, II. Belgyógyászat, Budapest

2. Peritoneálisandializált diabeteses betegek kezelési stratégiájának aktualitásai Dr. Vörös Péter Egyesített Szt. István és Szt. László Kórház Rendelőintézet II. Belgyógyászati Osztály, FMC Dialízis Centrum Budapest

3. A cukorbetegek hátrányos helyzete a vesepótló kezelésekben megszűnt Korábban a dialízis programban lévők 7-8%-a volt cukorbeteg (1996 ) kezelésük eredménytelensége szűkös dialízis kapacitás Napjainkra a dialízis programban lévők 30%-a cukorbeteg Európában az 5 éves túlélés nem cukorbetegek / cukorbetegek = 46 / 30 % / Relatív halálozás cukorbetegekben 5-6 szoros /

4. Vesepótló kezelés választása CAPD HD Tx

5. A hasi dialízis előnyei és kockázatai a HD-hez viszonyítva diabetesben Általános előnyökSpeciális előnyökKockázatok otthoni körülmények intraperitonealis inzulinadás lehetősége peritonitis folyamatos kezelés retinopathia kockázat csökken kimeneti nyílás gyulladás vesefunkciók megőrzése fehérjevesztés kiegyensúlyozottabb vérnyomás cukorterhelés eritropoetin szükséglet kevesebb hyperinzulinaemia Elkerülhető a fisztula gyulladás dyslipidaemia a fisztula trombózis a keringés megterhelése testsúlynövekedés a heparin adása a tűszúrások fájdalma malignusomentumsy hepatitis kockázata kisebb

6. A CAPD általános előnyeia HD-hez viszonyítva diabetesben Otthoni körülmények Lassú és folyamatos folyadék és méreganyag eltávolítás - kiegyensúlyozottabb vérnyomás - maradék veseműködés jobb megőrzése vesefunkciók vesztése 65%-al lassúbb, residualis vizelet (AGE) Kevesebb eritropoetin szükséglet Hepatitis kockázata kisebb Elkerülhető - gyors, intermittáló, kiegyensúlyozatlan kezelés (ingadozó vérnyomás, coronaria ischaemia, szívritmuszavar, szívizom terhelés, endotoxin felszabadulás a belekből) - arteriovenosus fisztula (gyulladása, trombózisa, keringés terhelése ) - tűszúrások fájdalma - a heparin adása (gastrointestinalis vérzés)

7. A CAPD kezelés kockázatai diabetesben • Peritonitisévente, instabil anyagcsere, fokozott fehérjevesztés • Exit site gyulladás • Fehérjevesztés napi 5-15g, 30%-a esszenciális aminosav peritonealis protein clearance, szérum fehérjeszint • Cukorterhelés – a glükóz, mint ozmotikus anyag, napi 100-300g, hyperglykaemia, hyperinzulinaemia, hyperlipidaemia, testsúlynövekedés, glikált fehérjék, AGE, glükóz degradációs termékek mennyisége nő módosítja az uraemias toxinokat, növeli a reaktív oxigéntermelést, inflammatios folyamatokat indít

8. A CAPD kezelés speciális előnyei diabetesben • Retinopathia progressziójának csökken stabilabb hemodinamikai status, heparinadás elkerülése • Intraperitonealis inzulinadás lehetősége Jobb vércukor beállítás, előnyösebb lipid status

9. A vércukor beállítása hasi dializáltakban • A betegek 90%-a inzulinadásban részesül! sc / ip? • Intraperitonealis inzulin kezelés lehetősége jobb vércukor beállítás, előnyösebb lipid status, csökkent hyperinzulinaemia fertőzés veszély? inzulin mitogen hatása? malignusomentum szindróma indokolatlan tartózkodás, idegenkedés

10. HbA1c értéke intraperitoneálisés subcutaninzulinkezelt betegeinkben

11. Hypoglykaemiákgyakorisága intraperitoneálisés subcutan inzulinkezelt betegeinkben

12. Azinzulinkoncentrációaránya a portálisés a perifériéskeringésközött min. 3:1 A pancreas általkiválasztottinzulin a portáliskeringésbekerül, majd a májban 50-60 %-a lebomlik Azinzulindöntően a portáliskeringés útján a májbakerül Azinzulinfelszívódásafolyamatos 8 óraalatt kb. a beadottinzulin kb. 50%-a szívódikfel a peritoneálisűrből Inzulin anyagcsere egyesszempontjai Egészségesegyénben Ip. inzulinkezelésnél

14. Intraperitoneálisinzulinterápiagyakorlata • A beadáshozmegfelelőhosszúságútűvel ellátottfecskendő(penek,és un. holttérnélküli “inzulinfecskendők” nemalkalmas) • Gyorshatású (reguláris) humáninzulin(Actrapid, Humulin R, Insuman R) • Azinzulinkezdő dózisa, a korábbisubcutanadottnapiinzulindózis 2 szerese

15. Az intraperitoneális inzulindózis módosítása CAPD során Zacskócserétmegelőző Inzulindózisváltoztatásavércukorérték (mmol/l) E/ 2L / zsák 4,5-7,80 2,2-4,5-2 <2,2-4 7,8-10,0+2 10,0-13,3+4 >13,3+6

16. Vércukor beállítás gyakorlati szempontjai Vércukor ellenőrzés a zacskócseréket megelőzően Fruktózamin, HbA1c Célértékeket az egyéni körülményekhez kell igazítani Eltérő glukózkoncentrációjú zacskó használata / 1,5 ↔ 2,3 ↔ 4,25 g/dl glükóz tartalmú oldatok / A zacskócsere időpontjának eltolódása esetén

17. Dializált cukorbetegek diétás kezelés • Az ideális testsúly elérése, tartása • Gyakori kis étkezések • Sóbevitel csökkentése (<3 g/nap) • Energia:35 kcal/tskg/nap • Szénhidrát: összkalória 55-60%-a • Foszfor: 8-17 mg/tskg/nap • Telitettzsírokkerülése • Fehérjebevitel: 1,2-1,4 g/tskg/nap

18. Dializált cukorbetegek gondozása • Nem uraemiában halnak meg! • Kiemelkedően magas a kardiovaszkuláris halálozásuk • Noninvazív szűrővizsgálatok rendszeres végzése Havonta laboratóriumi vizsgálatok EKG, terheléses EKG, szív, carotis UH, boka-kar index Szemészeti vizsgálat Neuropathia vizsgálatok Onkológiai szűrések