Rehabilitación de la musculatura pelviana en prolapso genital e incontinencia urinaria

1. Rehabilitación de la musculatura pelviana en prolapso genital e incontinencia urinaria Dra. Ileana Sänger Médico asociado a GEDREP Jefe de sección de Uroginecología Hospital General de Agudos JM PENNA Concepción, Chile 2013

2. Objetivos • Definir que se entiende por rehabilitación de la musculatura del piso pelviano • Revisar anatomía y terminología • Establecer normas para su implementación • Valorar la evidencia existente en el tratamiento del prolapso genital y la incontinencia urinaria

3. Definición Terminología ICS • Contracción y relajación repetitiva, selectiva y voluntaria de los músculos específicos del piso pelviano

4. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 1948; 56: 238–49 1920 Minnie Randell

5. Anatomía • Hablemos con propiedad

10. Educación

11. Quién enseña y quién supervisa?

12. Lo que sí debiera estar claro...Es que NOcualquiera puede ejercer esta disciplina

13. Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Pensamiento Integral Am Board of Obstetrics and Gynecology 1995-2002

15. Como se implementa? • Supervisión y contenidos de los programas de rehabilitación de la musculatura del piso pelviano son muy variables • El abordaje mas efectivo se desconoce aún.

16. Pelvic floor muscle training vs no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women (Review) The Cochrane Collaboration. 2010 • Evaluación de la función de los músculos del piso pélvico • Perineometria • Electromiografia • Palpación digital (escala de Oxford, Brink)

17. Physical therapies for prevention of urinary and fecal incontinence in adults Hay-Smith J, Herbinson P, Morkeved S. The Cochrane Collaboration. 2007

18. Meta-análisis de trabajos randomizados (21) evalúan rehabilitación en pacientes con io Comparación de supervisión (cantidad, individual y grupal) Abordaje Entrenamiento (tipo de contracción y cantidad) Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women: an abridged Cochrane systematic review HAY-SMITH J., HERDERSCHEE R., et al. EUR J PHYS REHABIL MED 2012;48:689-705

19. A mayor contacto con el personal de salud mayor es la tasa de reporte de curación/mejoría Mejora adherencia al Tto Mejora la atención Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women: an abridged Cochrane systematic review HAY-SMITH J., HERDERSCHEE R., et al. EUR J PHYS REHABIL MED 2012;48:689-705

20. Las citas individuales son superiores respecto a las grupales La evidencia es insuficiente para realizar recomendaciones sobre el como instrumentar la rehabilitación Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women: an abridged Cochrane systematic review HAY-SMITH J., HERDERSCHEE R., et al. EUR J PHYS REHABIL MED 2012;48:689-705

21. 24–36/daybased on the training principles of sports physiology • Bø K, Hagen R, Kvarstein B et al. Pelvic floor muscle exercise for the treatment of female stress urinary incontinence. III. Effects of two different degrees of pelvic floor muscle exercises.Neurourol Urodyn 1990; 9 : 489–502

22. Cual es la evidencia científica existente para su implementación sistemática • The Cochrane Collaboration

23. Rehabilitación y prolapso genital • PFMT vs nada • Disminución de frecuencia y molestia de síntomas asociados • Mejoría significativa en escalas de calidad de vida • El grupo de PFMT tiene menor tendencia a empeorar el POPQ a 12 y 24 meses. • Mejoría de la fuerza contráctil

24. Las pacientes rehabilitadas mejoran significativamente si tienen el punto más declive por encima del himen Mejoran los síntomas No empeoran el estadio Brækken IH, Majida M, Ellström Engh M, et al. Can pelvic floor muscle training reverse pelvic organ prolapse and reduce prolapse symptoms? An assessor-blinded, randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2010;203:170.e1-7

25. Int Urogynecol J (2013) 24:371–375 Peri-operative physiotherapy to prevent recurrent symptoms and treatment following prolapse surgery: supported by evidence or not? Marielle M. E. Lakeman, Steven E. Schraffordt Koops, Bary C. Berghmans, Jan Paul W. R. Roovers Dos RCT se incluyeron en el análisis El primero concluye que PFMT perioperatoria reduce el riesgo de síntomas del piso pélvico 12 semanas después de la cirugía y mejora la calidad de vida. Los valores manométricos mejoras en el grupo que recibe PFMT y empeoran en quienes no lo recibieron El segundo concluye que no hay efecto beneficioso significativo 12 meses después de la cirugía, sin embargo cuando se reportan resultados sobre síntomas urinarios y calidad de vida mejoran más el grupo que recibió Tto. No hay estudios que valoren la recurrencia en pacientes operadas y rehabilitadas posteriormente.

26. Rehabilitación IOE • PFMT es mejor que ningún tto/drogas placebo. • Mujeres tratadas con PFMT tienden a referir cura o mejoría, mejor calidad de vida, menos episodios de pérdida/día y menos pérdidas en Pad test cortos que los controles.

27. Rehabilitación IOE • Mejores resultados en programas supervisados y al menos de tres meses. • Parecería que los efectos beneficiosos están en relación a corroborar la contracción correcta antes de iniciar el entrenamiento (supervisión/ adherencia al Tto) • La edad avanzada no tiene impacto negativo en la rehabilitación de IOE respecto a mujeres jóvenes

28. Rehabilitación IOE • Desafortunadamente desconocemos si la rehabilitación es costo efectiva en el corto o largo plazo. • Los resultados en términos de curación a largo plazo son poco claros

29. Do women with pelvic floor dysfunction referred by gynaecologists and urologists at hospitals complete a pelvic floor muscle training programme? A retrospective study, 1992–2008 Tibaek S., Dehlendorff C. Int Urogynecol J 2013 Jan Menos de la mitad de las mujeres con disfunciones del piso de la pelvis completaron el programa de rehabilitación de tres meses. Los factores relacionados fueron la edad, el año de referencia y la nacionalidad.

30. Menores de 65 mayor tasa de abandono, existe un factor social que lo determina, el apoyo del entorno resulta crucial para el desarrollo de actividad física en el género femenino. Esto también esta en relación con la nacionalidad. • El año de referencia fue un factor negativo al número de pacientes derivados y a las listas de espera para acceder al sistema.

31. Long-term Efficacy of Pelvic Floor Muscle Rehabilitation for Older Women With Urinary Incontinence Simard C., Mai Tu L. J Obstet Gynaecol Can 2010;32(12):1163–1166 • 40/89 tuvieron seguimiento a los cinco años • 27.5% mejoraron, 57.5% estables, and 15% empeoraron • 29 (72.5%) continuaron con los ejercicios, 42.5% los hacían diariamente • Todos los que tuvieron adherencia al Tto mejoraron o se mantuvieron estables • El éxito del Tto depende directamente de la adherencia

32. Rehabilitación IOU • Pelvic floor muscle training for urgency urinary incontinence in women: a systematic review • Joy A. Greer, Ariana L. Smith, Lily A. Arya • Int Urogynecol J. Jan 2012

33. Rehabilitación IOU Como funciona? La rehabilitación del piso pélvico puede controlar los síntomas del síndrome de VHA y IOU a través del estímulo aferente y eferente del músculo detrusor. El estímulo aferente de los órganos pélvicos (vagina, cervix, y recto) pueden inhibir la inervación pre-ganglionar sacra de la vejiga así como también aumentar la presión de cierre uretral a través de el reflejo viscero- visceral, llamado también reflejo guardián la contracción de los músculos del piso pélvico pueden estimular fibras simpáticas del esfínter uretral interno causando así una disminución de la presión del detrusor y supresión de la contracción del músculo detrusor Las fibras aferentes somáticas del N. pudendo colaboran con la inhibición del vaciado .

34. mayor satisfacción de los pacientes • Sin diferencia significativa entre ambos

35. Rehabilitación IOM • No existen publicaciones que este disertante haya encontrado sobre el tema al día de la fecha • Los meta-análisis de Cochrane no discriminan este ítem. Sólo dos autores valoran en conjunto todos los tipos de incontinencia (Burgio, 1998 y Yoon, 2003) a favor de PFMT

36. Conclusiones • La rehabilitación del piso pelviano es una herramienta válida que forma parte del arsenal terapéutico en las disfunciones del piso pelviano

37. Conclusiones • Donde el equipo de salud juega un papel preponderante, sobre todo en elaborar estrategias de adherencia • Con muchos puntos oscuros sobre su implementación, costo-efectividad, utilidad a largo plazo

38. Conclusiones • Y si bien la evidencia científica no nos permite standarizar esta práctica, si nos permite indicarla en pacientes con disfunciones del piso pelviano

39. Conclusiones • Lo que la evidencia científica todavía no nos haya proporcionado el sentido común si. • Y es en esto último donde nos apoyamos para ejercer

40. Conclusiones • Ejercer con: • Compromiso • Paciencia • Capacidad de informar y educar • Conciencia

41. Muchas gracias! • isanger@gredrep.com.ar