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Incontinenza urinaria. Gianluigi Pilu pilu@aosp.bo.it Lezioni: http://www.webmed.unibo.it/didattica/. Continenza Urinaria. La capacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista spaziale/temporale/sociale.
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Incontinenza urinaria Gianluigi Pilu pilu@aosp.bo.it Lezioni: http://www.webmed.unibo.it/didattica/
Continenza Urinaria • La capacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista spaziale/temporale/sociale
Pregiudizi comuni sulla incontinenza urinaria • è un disturbo minore • se non c’è danno anatomico da operare non ci sono presidi efficaci • Non è una priorità terapeutica • è un disturbo sfinterico caratterizzato dall’avanzare dell’età • i farmaci a disposizione non sono molto efficaci o se lo sono hanno molti effetti collaterali
Contrariamente all’opinione comune la maggior parte dei casi di incontinenza urinaria e’ passibile e meritevole di trattamento
Numeri da ricordare • Capienza vescica: circa 400-500 ml • Sensazione di riempimento vescicale circa 150 ml • Numero di minzioni al giorno: < 7 • Residuo postminzionale: < 50 ml
Classificazione della incontinenza urinaria • Extrauretrale • Congenita • Malformazioni (uretere ectopico, estrofia vescicale) • Acquisita (fistola) • Transuretrale
Fistole (comunicazioni patologiche) tra gli organi pelvici Utero-vescicale Retto-vaginale Vagino-vescicale Vagino-uretrale
Incontinenza urinaria transuretrale:deficit della funzione vescicale Resistenza dell’uretra Pressione intra-vescicale Riempimento Attività detrursore
Incontinenza urinaria transuretrale: Il meccanismo della minzione • La vescica si riempie • Il segnale di vescica piena viene inviato al cervello • Il cervello trattiene la minzione • Quando conveniente, il cervello dispone che la minzione avvenga
Apertura uretra Rilassamento detrursore Inizio volontario minzione Il ciclo vescicale pressione soppressione corticale stimolo riempimento volume
Varietà di incontinenza urinaria Da sforzo (stress incontinence) Da urgenza (urge incontinence) Iperattività vescicale Deficit meccanismo di chiusura Terapia non chirurgica Terapia anche chirurgica
Classificazione fisiopatologica dell’incontinenza urinaria • Iperattività del muscolo detrursore (incontinenza da urgenza – urge incontinence) • Deficit meccanismo di chiusura (incontinenza da sforzo – stress incontinence) • Mista • Altre
Incontinenza urinaria da urgenza • Necessità improcrastinabile di urinare • Legata ad una iperattività o ad una iperreflessia della muscolatura vescicale (muscolo detrursore della vescica) in presenza di normali meccanismi sfinteriali
Eziologia della incontinenza da urgenza • Patologie neurologiche • Parkinson • Malattie cerebrovascolari • sclerosi multipla • Lesione midollo spinale • altre • Idiopatica, frequente nel sesso femminile anche in giovane età
Trattamento dell’incontinenza urinaria da urgenza • Addestramento/rieducazione • Farmaci • Anticolinergici • Spasmolitici • Antidepressivi triciclici • Calcio-antagonisti
Bladder retrainingDisciplina vescicale • Un programma di educazione e di minzione programmata volto a correggere abitudini di vita controproducenti • Aumento della fiducia dei pazienti nelle proprie capacità di controllo • ? Controllo corticale contro meccanismi automatici • Efficace in diversi RCT
Incontinenza urinaria da sforzo(stress incontinence) • Perdita involontaria di urina in occasione di un aumento della pressione addominale (colpo di tosse, sforzo) • Insufficiente resistenza offerta dall’uretra allo svuotamento in presenza di normale attività del detrursore
Resistenza dell’uretra allo svuotamento vescicale • Tensione della parete dell’uretra (muscolo liscio-striato, mucosa) • Rapporto anatomico tra uretra e e pavimento pelvico che determina compressione dell’uretra quando la muscolatura del perineo (striata volontaria) è contratta • Posizione intra-addominale dell’uretra
Plesso venoso Tonaca muscolare L’uretra vescica
uretra vagina
Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra uretra Aumento pressione intra-addominale vagina
Minzione 90-110° Angolo cisto-uretrale posteriore Morfologia della vescica a riposo in condizioni normali e di incontinenza da sforzo Riposo, tosse, Valsalva
Effetto della pressione intra-addominale in rapporto alla posizione dell’uretra Uretra intra-addominale Un aumento della pressione intra-addominale aumenta la pressione sia all’interno della vescica che dell’uretra contribuendo a tenerla chiusa
Il meccanismo della minzione • Rilasciamento pavimento pelvico (muscolo striato volontario) e della tonaca muscolare dell’uretra • Cessazione della attività inibitoria sulla muscolatura vescicale (detrursore)
Fattori che favoriscono la continenza dell’uretra • un efficiente sfintere di muscolatura striata ben controllato dal nervo pudendo • mucosa e sottomucosa uretrali ben vascolarizzate • muscolatura liscia adeguatamente allineata e funzionante • integrità del sostegno vaginale
Principali fattori di rischio per l’incontinenza urinaria da sforzo • Età avanzata / Menopausa • Gravidanze/parti • Prolasso genitale
Plesso venoso Effetto dell’età avanzata sulla continenza vescicale Tonaca muscolare turgore della mucosa e trofismo della tonaca muscolare dell’uretra sono in parte legati all’azione degli estrogeni
uretra vagina Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra Aumento pressione intra-addominale Lesione fascia pelvica
Incontinenza urinaria e parto vaginale: meccanismi eziopatogenetici • Stiramento e indebolimento delle strutture fibromuscolari del perineo • Lacerazioni • Danno ai nervi pelvici • Fistola vescico-vaginale
Incontinenza urinaria e gravidanza:frequenza in ordine decrescente • Più parti vaginali • Un parto vaginale • Taglio cesareo elettivo • Nessun parto
Effetti del prolasso genitale sulla continenza urinaria Uretra extra-addominale con perdita del normale angolo cisto-uretrale
Fattori predisponenti alla incontinenza urinaria Riduzione dello spessore/tono per deficit estrogeni Tensione uretra Lesione/ indebolimento sostegno perineale per deficit estrogeni/parti Uretra intra-addominale prolasso
Incontinenza urinaria da sforzo: eziopatogenesi multifattoriale • Grande spettro di situazioni che vede ai 2 estremi situazioni particolari: • uretra continente ma ipermobile • uretra fissa ma di pessima qualità
Inquadramento della paziente con incontinenza urinaria • Anamnesi/diario minzionale • Esame urine/urinocultura • Esame obiettivo generale/neurologico • Esame obiettivo ginecologico • Prolasso genitale • Stato del perineo (tono, riflessi) • Test del pannolino • Q-tip test • Test urodinamici
Test del pannolino o Pad Test • Dopo aver rempito la vescica con 250 cc la pz indossa un pannolino prepesato e esegue una serie di esercizi • Evidenzia l’entità della perdita di urina e il rapporto con gli sforzi fisici.
Q-Tip Test • consiste nell’inserire una sonda rigida nell’uretra e misurare con un goniometro l’angolo compreso tra l’asse uretrale e la linea verticale a tale asse • misura l’entità clinica della mobilità uretrale sotto sforzo (colpo di tosse) nelle pazienti affette da incontinenza urinaria da sforzo
Morfologia normale della vescica in proiezione laterale Riposo, tosse, Valsalva Minzione 90-110° Angolo cisto-ureterale posteriore
Morfologia della vescica in proezione laterale A RIPOSO in condizioni normali e con incontinenza urinaria da sforzo 90-110°
Morfologia della vescica in proiezione laterale in una paziente normale e in un caso di prolasso genitale con incontinenza da sforzo
normale incontinenza
Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con incontinenza urinaria • Per quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU da urgenza e sforzo presentano spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una diagnosi precisa • Nell’ambito della IU da sforzo è importante distinguere la componente da ipermobilità dell’uretra dal deficit strutturale intrinseco dell’uretra
Cistomanometria di incontinenza da urgenza Contrazione Contrazione spontanea Tosse