Incontinenza urinaria

1. Incontinenza urinaria Gianluigi Pilu pilu@aosp.bo.it Lezioni: http://www.webmed.unibo.it/didattica/

2. Continenza Urinaria • La capacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista spaziale/temporale/sociale

3. Prevalenza della incontinenza urinaria nelle donne

4. Pregiudizi comuni sulla incontinenza urinaria • è un disturbo minore • se non c’è danno anatomico da operare non ci sono presidi efficaci • Non è una priorità terapeutica • è un disturbo sfinterico caratterizzato dall’avanzare dell’età • i farmaci a disposizione non sono molto efficaci o se lo sono hanno molti effetti collaterali

5. Entità del problema

6. Contrariamente all’opinione comune la maggior parte dei casi di incontinenza urinaria e’ passibile e meritevole di trattamento

7. Numeri da ricordare • Capienza vescica: circa 400-500 ml • Sensazione di riempimento vescicale circa 150 ml • Numero di minzioni al giorno: < 7 • Residuo postminzionale: < 50 ml

8. Classificazione della incontinenza urinaria • Extrauretrale • Congenita • Malformazioni (uretere ectopico, estrofia vescicale) • Acquisita (fistola) • Transuretrale

9. Fistole (comunicazioni patologiche) tra gli organi pelvici Utero-vescicale Retto-vaginale Vagino-vescicale Vagino-uretrale

10. Incontinenza urinaria transuretrale:deficit della funzione vescicale Resistenza dell’uretra Pressione intra-vescicale Riempimento Attività detrursore

11. Incontinenza urinaria transuretrale: Il meccanismo della minzione • La vescica si riempie • Il segnale di vescica piena viene inviato al cervello • Il cervello trattiene la minzione • Quando conveniente, il cervello dispone che la minzione avvenga

12. Apertura uretra Rilassamento detrursore Inizio volontario minzione Il ciclo vescicale pressione soppressione corticale stimolo riempimento volume

13. Varietà di incontinenza urinaria Da sforzo (stress incontinence) Da urgenza (urge incontinence) Iperattività vescicale Deficit meccanismo di chiusura Terapia non chirurgica Terapia anche chirurgica

14. Classificazione fisiopatologica dell’incontinenza urinaria • Iperattività del muscolo detrursore (incontinenza da urgenza – urge incontinence) • Deficit meccanismo di chiusura (incontinenza da sforzo – stress incontinence) • Mista • Altre

15. Frequenza relativa

16. Incontinenza urinaria da urgenza • Necessità improcrastinabile di urinare • Legata ad una iperattività o ad una iperreflessia della muscolatura vescicale (muscolo detrursore della vescica) in presenza di normali meccanismi sfinteriali

17. Eziologia della incontinenza da urgenza • Patologie neurologiche • Parkinson • Malattie cerebrovascolari • sclerosi multipla • Lesione midollo spinale • altre • Idiopatica, frequente nel sesso femminile anche in giovane età

18. Trattamento dell’incontinenza urinaria da urgenza • Addestramento/rieducazione • Farmaci • Anticolinergici • Spasmolitici • Antidepressivi triciclici • Calcio-antagonisti

19. Bladder retrainingDisciplina vescicale • Un programma di educazione e di minzione programmata volto a correggere abitudini di vita controproducenti • Aumento della fiducia dei pazienti nelle proprie capacità di controllo • ? Controllo corticale contro meccanismi automatici • Efficace in diversi RCT

20. Incontinenza urinaria da sforzo(stress incontinence) • Perdita involontaria di urina in occasione di un aumento della pressione addominale (colpo di tosse, sforzo) • Insufficiente resistenza offerta dall’uretra allo svuotamento in presenza di normale attività del detrursore

21. Resistenza dell’uretra allo svuotamento vescicale • Tensione della parete dell’uretra (muscolo liscio-striato, mucosa) • Rapporto anatomico tra uretra e e pavimento pelvico che determina compressione dell’uretra quando la muscolatura del perineo (striata volontaria) è contratta • Posizione intra-addominale dell’uretra

22. Plesso venoso Tonaca muscolare L’uretra vescica

23. Rapporti tra vescica, uretra e vagina

24. uretra vagina

25. Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra uretra Aumento pressione intra-addominale vagina

26. Minzione 90-110° Angolo cisto-uretrale posteriore Morfologia della vescica a riposo in condizioni normali e di incontinenza da sforzo Riposo, tosse, Valsalva

27. Effetto della pressione intra-addominale in rapporto alla posizione dell’uretra Uretra intra-addominale Un aumento della pressione intra-addominale aumenta la pressione sia all’interno della vescica che dell’uretra contribuendo a tenerla chiusa

28. Il meccanismo della minzione • Rilasciamento pavimento pelvico (muscolo striato volontario) e della tonaca muscolare dell’uretra • Cessazione della attività inibitoria sulla muscolatura vescicale (detrursore)

29. Fattori che favoriscono la continenza dell’uretra • un efficiente sfintere di muscolatura striata ben controllato dal nervo pudendo • mucosa e sottomucosa uretrali ben vascolarizzate • muscolatura liscia adeguatamente allineata e funzionante • integrità del sostegno vaginale

30. Principali fattori di rischio per l’incontinenza urinaria da sforzo • Età avanzata / Menopausa • Gravidanze/parti • Prolasso genitale

31. Plesso venoso Effetto dell’età avanzata sulla continenza vescicale Tonaca muscolare turgore della mucosa e trofismo della tonaca muscolare dell’uretra sono in parte legati all’azione degli estrogeni

32. Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici e perineo

33. Distensione del perineo in corso di travaglio di parto

34. Lesioni da parto del perineo

35. uretra vagina Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra Aumento pressione intra-addominale Lesione fascia pelvica

36. Incontinenza urinaria e parto vaginale: meccanismi eziopatogenetici • Stiramento e indebolimento delle strutture fibromuscolari del perineo • Lacerazioni • Danno ai nervi pelvici • Fistola vescico-vaginale

37. Incontinenza urinaria e gravidanza:frequenza in ordine decrescente • Più parti vaginali • Un parto vaginale • Taglio cesareo elettivo • Nessun parto

38. Effetti del prolasso genitale sulla continenza urinaria Uretra extra-addominale con perdita del normale angolo cisto-uretrale

39. Fattori predisponenti alla incontinenza urinaria Riduzione dello spessore/tono per deficit estrogeni Tensione uretra Lesione/ indebolimento sostegno perineale per deficit estrogeni/parti Uretra intra-addominale prolasso

40. Incontinenza urinaria da sforzo: eziopatogenesi multifattoriale • Grande spettro di situazioni che vede ai 2 estremi situazioni particolari: • uretra continente ma ipermobile • uretra fissa ma di pessima qualità

41. Inquadramento della paziente con incontinenza urinaria • Anamnesi/diario minzionale • Esame urine/urinocultura • Esame obiettivo generale/neurologico • Esame obiettivo ginecologico • Prolasso genitale • Stato del perineo (tono, riflessi) • Test del pannolino • Q-tip test • Test urodinamici

42. Test del pannolino o Pad Test • Dopo aver rempito la vescica con 250 cc la pz indossa un pannolino prepesato e esegue una serie di esercizi • Evidenzia l’entità della perdita di urina e il rapporto con gli sforzi fisici.

43. Q-Tip Test • consiste nell’inserire una sonda rigida nell’uretra e misurare con un goniometro l’angolo compreso tra l’asse uretrale e la linea verticale a tale asse • misura l’entità clinica della mobilità uretrale sotto sforzo (colpo di tosse) nelle pazienti affette da incontinenza urinaria da sforzo

44. Morfologia normale della vescica in proiezione laterale Riposo, tosse, Valsalva Minzione 90-110° Angolo cisto-ureterale posteriore

45. Morfologia della vescica in proezione laterale A RIPOSO in condizioni normali e con incontinenza urinaria da sforzo 90-110°

46. Morfologia della vescica in proiezione laterale in una paziente normale e in un caso di prolasso genitale con incontinenza da sforzo

47. normale incontinenza

48. Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con incontinenza urinaria • Per quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU da urgenza e sforzo presentano spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una diagnosi precisa • Nell’ambito della IU da sforzo è importante distinguere la componente da ipermobilità dell’uretra dal deficit strutturale intrinseco dell’uretra

49. Esami urodinamici: cistomanometria

50. Cistomanometria di incontinenza da urgenza Contrazione Contrazione spontanea Tosse