Význam biorytmů v diagnostice, terapii a rehabilitaci

1. Význam biorytmů v diagnostice, terapii a rehabilitaci • Sledování jednotlivých fyziol. veličin v čase: existence biologických rytmů, které souvisejí s astronomickými jevy pozorovanými v neživé přírodě. • R. circadiánní – střídání dne a noci circaanuální- střídání s ročním obdobím circaseptánní – týdenní

2. Tyto rytmy jsou spouštěny a ovládány „vnitřními hodinami“ v CNS, jsou zakodovány v genomu • Chronom- soubor genů odpovídající za funkci vnitřních udavačů rytmu • Metoda analýzy biologických rytmů- spektrální analýza - umožňuje odhalit v měřených veličinách (SF,TK ) přítomnost skrytých frekvencí a posoudit jejich procentuální zastoupení

3. Biorytmuy mají význam v patolofyziologii kardiovaskulárních i cerebrovaskulárních onemocnění a jejich komplikací – jejich studium- chronobiologie • Důležitost při optimalizaci léčby – chronoterapie • Cirkadiánní rytmy ( diurnální rytmy) střídání dne a noci – synchronizace tělesných funkcí se střídáním cyklu den/noc

4. Řízení cirkadiánních rytmů • U savců - nervové i humorální faktory – ústředí je n. suprachiasmaticus – centrální pacemaker. Sekrece ACTH, noradrenalinu, melatoninu

5. Klíčové jsou cirkadiánní změny v sekreci epifyzárního hormonu- melatoninu, který působí jako timer pro vnitřní orgány • Zvýšení sekrece za tmy, snížení během dne

7. diurnální variace sekrece melatoninu je podmíněna noradrenalinem - uvolňován ze sympatických nervů inervujících epifyzu. • na počátku je zraková informace

9. Cirkadiánní variabilita TKABPM: • Pokles TK v nočních hodinách – dipping ( „dippers“) – pokles průměrných hodnot TK o 10 – 20 % • Nedostatečný pokles TK - non dipping („non-dippers“) – pokles o méně jak 10% • Extremní pokles > 20% • Obrácený rytmus

10. normotonik hypertonik non-dipping

11. Význam non- dipping TK • porucha cirkadiánního rytmu TK je přítomna u 10-30% hypertoniků • většinou přítomen u sekundárních forem hypertenze, může být i obrácený rytmus • přítomen u pacientů po OTS (vliv cyklosporinu a kortikoidů) • u DM s kardiovaskulární neuropatií • afroamerická etnická skupina

12. Non- dipping u normotoniků – není vysvětlen (snad věk, etnické faktory) • U většiny hypertoniků dochází k největšímu nárůstu krevního tlaku a SF v časných ranních hodinách (vzestup katecholaminů - vzestup citlivosti cílových tkání na katecholaminy)

13. Cirkadiánní variabilita srdeční frekvence • SF- důležitý parametr kardiovaskulární mortality a morbidity (klidová SF, variabilita SF, reakce SF na zátěž • Zvýšená klidová SF – zvýšené riziko KV mortaliy, zvýšené riziko hypertenze • Snížená variabilita SF – zvýšené riziko náhlé smrti (odráží pokles ochranné aktivity vagu na elektrickou stabilitu myokardu)

14. Vztah cirkadiánní variability TK a SF k výskytu kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod • Největší výskyt těchto příhod v časných ranních hodinách po probuzení resp. zahájení denní aktivity; • Holter monitoring SF: nejvyšší výskyt němé ischémie během několika hodin po probuzení

15. Společný jmenovatel - ranní zvýšení aktivity sympatického nerv. systému: • rychlý vzestup TK a SF • zvýšení dráždivosti myokardu • zvýšení viskozity plasmy, agregability trombocytů a snížení fibrinolytické aktivity plazmy • zvýšení trombogeneze

16. Společné působení hemodynamických a hemokoagulačních faktorů podmíněné nárůstem aktivity SANS je příčinou zvýšeného výskytu KV a cerebro- vaskulárních příhod v časných ranních hodinách.

17. Cirkadiánní variabilita výskytu akutního i.m. • největší výskyt v dopoledních hodinách mezi 6-12 hod. (zvýšení aktivity SANS, cirkulujících katecholaminů, kortizolu, TK, SF, trombogenní aktivity, citlivosti cílových orgánů na katecholaminy • Vlastní mechanizmus - ruptura aterosklerotického plátu v souvislosti s ranním vzestupem TK . U pacientů s dobře kontrolovaným TK nebyla po probuzení zjištěna vyšší incidence AIM mezi 6-12 hod.- pouze malá cirkadiánní variabilita

18. Cirkadiánní variabilita výskytu komorových dysrytmií • záznamy holterovské i implantabilních kardioverterů - nejvyšší výskyt komorových dysrytmií mezi 6-12 hod • Pokles arytmogeneze během spánku - “spánková suprese” – souvisí s vagovou ochrannou aktivitou (souvislost s nonREM fází spánku) . U pacientů s narušenou architekturou spánku může být oslabena ochranná aktivita vagu (u sy spánkové apnoe)

19. Cirkadiánní variabilita výskytu cerebrovaskulárních příhod • Hodnocení vzniku: mnoho pacientů se budí již s neurologickými příznaky- obtížné určení začátku CMP a cirkadiánního vzorce. Hodnoceni pacienti, kteří se probudili s neurol. deficitem po 8 hod. spánku • Zjištěna cirkadiánní variabilita ve výskytu CMP s predominancí vzniku v ranních hodinách.

20. Základní principy a význam chronoterapie • Optimální kontrola TK u hypertoniků po celých 24 hod. • Dávkování lx denně - mnohé léky vykazují sníženou účinnost posledních 4-6 hodin před další dávkou, snížená doba účinnosti koliduje s dobou, kdy v cirkadiánním rytmu dochází k největšímu nárustu TK a všemi důsledky.

21. Řešení délka trvání antihypertenzního účinku léku Trough to Peak „ ratio :¨ pokles TK na konci pokles TK na vrcholu Tento poměr má přesahovat 0,5; tzn. že by měl antihypertenzní účinek léku na konci dávkovacího období činit alespoň 50% účinku dosaženého na vrcholu

22. např. : pokles STK „trough „o 10 mmHg, pokles TK „peak“ o 18 mm Hg poměr T/P = 10:18 =0,55 tj. 55%

23. Měření TK na konci dávkovacího období- tzn měření „trough“ hodnoty Používat léky s prodlouženým či řízeným uvolňováním, které mají peakové hladiny v ranních hodinách a dosahují nejnižší účinnosti mezi půlnocí a 4. hod. ranní, zabránit rannímu nárustu aktivity SANS Dávkování 2x denně