TEMASLILARDA TÜBERKÜLOZ

1. TEMASLILARDA TÜBERKÜLOZ Dr. SUHA ÖZKAN Ankara Verem Savaş Dispanseri

2. Temaslı muayenesinin amacı: Kaynak (endeks) vakanın bulunması, En büyük bulaşma riski altında bulunan yakın temaslıların (özellikle hane içi) muayene edilerek, olası bir bulaşma (enfeksiyon) veya aktif hastalığın erken tespiti, Gereksinim gösterenlere ilaçla koruma başlanması. Yüksek TB insidansına sahip lokalize bir topluluğun belirlenmesi ve izlenmesi metodudur. (BTS Guidelines)

3. Tedavi olmayan bir tüberküloz hastası her yıl yaklaşık 10-15 kişiyi enfekte eder. (tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır) TB hastası

5. Temaslı muayenesinin önemi Tüberküloz hastasına tanı konulduğunda: • Temaslıların % 41’i enfekte bulunmuş, • %6’sında aktif hastalık tespit edilmiştir. Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of tuberculosis transmission in families with micrepidemics.Eur Respir J 1997;10:1327-1331

6. Kuzey Amerika’da 29 bölgede (24 eyalet, 4 büyük şehir ve Puerto Rico) 1999 yılı hastalarının temaslıları: 9199 TB olgusu (Toplam ülke olgularının %51,9’u) 67585 Tespit edilen temaslı (7,3 temaslı) 56100 Yapılan temaslı muayenesi (%83) 561 Bulunan yeni hasta (%1) 13083 Temaslıda latent TB enfeksiyonu (%23) J. Jereb, S.C. Etkind, et al. Tuberculosis contact investigations:outcomes in selected areas of United States, 1999. Int J Tuberc Lung Dis 7(12):S384-390, 2003 IUATLD

7. Temaslı kimdir? Thorax 2000;55:887-901 • Yakın temaslı: Aynı ev içinde yaşayan kişiler, kız/erkek arkadaş, kaynak hastanın evine sık ziyaret yapan kişiler. Bazen işteki veya hastane koğuşundaki temaslı da bu grupta değerlendirilir. • Rastlantısal temaslı: Mesleki temaslılar, sosyal yaşamda birlikte oldukları kişiler. Kaynak olgu yayma pozitifse ve temaslılar çocuk yaş grubundaysa veya bağışıklığı azalmış erişkinse, ayrıca kaynak olgunun yakın temaslılarında %10’dan fazlabulaş varsa temaslı muayenesi genişletilmelidir.* Bulaştırıcı bir hasta ile aynı odada sekiz saatten fazla birlikte olmak anlamlı bir bulaş için yeterlidir.** *Ormerod LP, Watson JM, et al. Notification of tuberculosis: an updated code of for England and Wales. J R Coll Phys London 1997;31:299-303 **Kenyon TA, Valway SE, et al. Transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis during a long airplane flight. N Engl J Med 1996;334:933-938

8. Kaynak olgunun bulaştırıcılığını arttıran durumlar • Akciğer (özellikle kaviteli) veya larinks TB olması, • Balgam yaymasının (+) olması (kaç pozitif olduğu önemli), • Öksürük yakınmasının olması, • Tedavi altında olmaması.

9. Temas yakınlığına bağlı olarak enfeksiyon riski Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:23

10. Temas durumuna göre bulaşma • Ev içi temasta %20 • Yakın arkadaşlıkta %3,7 • İş arkadaşlığında %0,3 Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull 1975; 50: 107

11. Kaynak hastanın bakteriyolojik durumu ve temas yakınlığına göre çocuklardaki enfeksiyon, Yakın Enfekte oranı Yakın Rastlantısal Rastlantısal Yayma (+) Yayma (-) Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:23

12. Kaynak Hastanın Bakteriyolojik Durumuna Göre Yakın Temaslılarda (15 yaş altı çocuklar) Tüberküloz Enfeksiyonu y+/k+ y-/k+ Enfekte oranı y-/k- y+/k+ y+/k+ y-/k- y-/k+ y-/k- y-/k+ Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:21

13. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)’nin temaslı muayenesine yaklaşımı Akciğer veya larinks tüberkülozlu hastanın 9 temaslısı tanımlanmalıdır. Bu temaslılardan: • % 25-30’u enfektedir. • % 1’i aktif hastalık geçirmektedir. • Yeni enfekte olan temaslılardan % 10’u hastalanacaktır (ilk iki yıl içinde %5, daha sonraki bir zamanda %5). • HIV(+) olan enfekte temaslıların her yıl için %7-10’u hastalanacaktır. Centers for Disease Control and Prevention. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. CDC atlanta, GA; 2000

14. ABD’de yakın temaslılarda TB hastalığının insidansı 700/100 000 tahmin edilmektedir. • Bu rakam normal populasyondan 100 kat daha fazladır*. • Temaslıların tam olarak tanımlanması ve muayeneleri yüksek öneme sahiptir. • Yapılan bir çalışmada**; yakın temaslıların %8’inin, ev dışı temaslılardan 1/3’ünün, çalışanlarda işteki temaslılardan ise %89’unun kontrol edilmediği bulunmuştur. *Institute of Medicine. Ending Neglect: Washington. DC: National Academy Press, 2000: 101. **Marks SM, et al. Am j Respir Crit Care Med 2000;162:2033-38

15. ABD’de 2002 yılında TB insidansı: Yüzbinde 5,2 • TB olgu bulma ve tedavide yaygın çabalar • HIV enfeksiyonundan etkili korunma ve tedavisi • Halk sağlığı kurumlarının yeniden yapılanması • Temaslı muayenelerinin yaygın ve etkili yapılması Aktif TB hastalarının erken bulunması ve tedavisi Latent enfeksiyonlu temaslıların bulunması, koruyucu tedavi Hans L.Rieder, INT J TUBERC LUNG DIS, 2003

16. Yüksek insidanslı ülkelerde tüberküloz hastalarının temaslıları • Temaslı saptanması ve muayenesi önemli bir aktivitedir. • Temaslıda TB enfeksiyonunun saptanması müdahale ile sonlandırılmalıdır. • Yayma (+) TB’li hasta ile aynı evde oturan 5 yaş altı sağlıklı çocuklara, aktif hastalık ekarte edildikten sonra koruyucu ilaç tedavisi verilmelidir. • Kolay tespit edilen temaslılardır. • Enfekte olduklarında aktif hastalık gelişme olasılığı yüksektir. • Bu yaşlarda ilaç direnci geliştirme olasılığı düşüktür. • Tedaviye uyumları yüksektir (kaynak olguyla beraber tedavi). • Aktif hastalık bulunanlar tedavi edilir. Hans L.Rieder, INT J TUBERC LUNG DIS,2003 7(12):S333-S336

17. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society, Thorax 2000;55:887-901

18. Temaslı muayenesinde zaman • Tüberküloz hastasına tanı konulur konulmaz, temaslılarının ilk muayeneleri zaman geçirilmeden yapılmalıdır. • Tanı konulduğu günden 3 ay öncesine kadar olan temas durumları da incelenmelidir. • Temaslıların üçer ay ara ile tekrar muayenelerinin yapılması gereklidir. • Temaslı muayenelerinin en önemli unsuru eğitimdir. Hasta yakınlarına hastalık, bulaşma yolları, korunma, belirtiler konusunda eğitimler verilmelidir.

19. TEMASLI MUAYENESİ Semptom sorgulama Tüberkülin Cilt Testi Akciğer grafisi Bakteriyolojik muayene Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü Başvuru Kitabı Aktif TB hastası • Yayma(+) temaslısı • Aktif hasta değil • Semptom yok • 35 yaş altı (?) • Semptom yok • Muayene sonuçları normal Tedavi Kontrol muayeneleri İlaçla Koruma tedavisi • Normal bulgular • Eğitilmiş temaslı

20. TB hastası bulma etkinliklerinin karşılaştırılması Türkiye’de Verem Hastalığının Seyri Üzerine Bir Araştırma, SSYB Yayını No:84/2

21. 2002 16376 19028 74272 1318 1,77 0,05 0,015 2003 17193 19890 86833 1327 1,53 0,04 0,015 Verem Savaş Dispanserleri verileri Kayıtlı yeni hasta Kayıtlı toplam hasta Temaslı muayenesi Temaslıdan bulunan yeni hasta HASTA BULMA HIZI (%) Temaslı muayenesi Org. Topluluk taraması Rapor başvurusu Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı

23. Bölgelere göre Türkiye’de temaslı muayeneleri-1999 Bölge Hasta Temaslı Kontrol Güneydoğu Anadolu 2022 9055 3469 Doğu Anadolu 1259 4501 2469 İç Anadolu 1332 5046 3667 Akdeniz 1691 6327 4252 Karadeniz 2901 10305 6695 Ege 2638 8682 6888 Marmara 7164 23604 16962

24. Ağrı 7,64 Bitlis 7,79 Hakkari 7,91 Mardin 7,72 Muş 8,19 Siirt 7,48 Van 7,53 Şırnak 8,25 Ankara 3,82 Antalya 3,98 Balıkesir 3,47 Bursa 3,91 İstanbul 3,85 İzmir 3,58 Muğla 3,47 Tekirdağ 3,79 Türkiye’de Ortalama Hane Halkı Büyüklüğü Türkiye Geneli: 4,50 kişi Kentsel:4,18 Kırsal:5,19 DİE 2000 GENEL NÜFUS SAYIMI

27. YAYMA (+) AC TB OLGULARIN 15 YAŞ ÜZERİ TEMASLILARI TAKİP SONUÇLARI • İstanbul’da 6 VSD, retrospektif • 1997-2000 yılları arası1570 yayma (+) hasta temaslıları • Toplam temaslı 6188 • 15 yaş üzeri temaslı 4114 (%66.5) • En az bir kez kontrole gelen 3310 (80.5) • Ortalama 2.2 (1-4) yıl izlenmiş • Kontrol edilenlerde 222 yeni hasta bulunmuş • İlk yıl içinde hastalanma oranı %4.15 (171/4114) • 63 hasta 0-30 günde, 41’i 30-120 günde, 31’i 120-180 günde, 87’si 180 günden sonra saptanmış • 15-34 yaş insidans yoğunluğu %3.6 , 35 yaş üzeri %1.2 Toraks Derneği 5. Yıllık Kongresi Sözel sunum. 2002

28. Türkiye’de temaslı muayeneleri ve değerlendirmeler: BİLDİRİMLER • Türkiye’de hastaların yaklaşık 2/3’üne hastanelerde tanı konularak tedavileri başladığından bu hastaların bildirimlerinin hemen ve eksiksiz yapılması gereklidir. • Bildirim yapmanın yanı sıra, hasta ve yakınlarına dispansere başvurmaları konusunda eğitim verilmelidir. VEREM SAVAŞ DİSPANSERİ • Bildirimi yapılmış olan veya kendi tespit ettiği hastanın öncelikle hane içi tüm temaslılarını kaydetmeli. • Bu temaslıların muayenelerini hızla ve eksiksiz yapmalı. • İmkanları ölçüsünde daha uzak temaslıların muayenesi için çaba göstermeli. • Temaslıların ikinci ve üçüncü kontrollerini de yapmalı.

29. Türkiye’de temaslı muayenesinin faydaları: • Erken hasta bulma tedavi kaynak bulaşma • Yeni enfeksiyon saptama koruyucu tedavi • Ailenin Tb konusunda bilgilenmesi • Ailenin ve hastanın VSD’ye güven kazanması

30. TESPİTLER • Bildirimler yeterli ve düzenli değil (%18-60). • Hasta ve temaslı eğitimi yetersiz. • Eksik ve yanlış bildirim (emek, zaman kaybı, kayıt dışılık). • Dispanserde temas sorgulaması ve kaydı yetersiz. • Hedeflenen temaslılardan muayene oranı yetersiz (%70). • Temaslıların kontrol muayeneleri çok eksik (%13-31). • VSD’lerde kadro yetersizlikleri arttı. • Dispanser çalışanlarının eğitimi ve bilgi düzeyi? • Dispanser çalışanlarının motivasyonu (performans?) • Bilimsel ve geçerli TB kontrol programının olmaması. • VE HALA SINIRLI SAYIDA İNSANIN MÜCADELEYE DEVAM AZMİ !

32. TÜBERKÜLOZ KONTROLÜ • Hastaların erken bulunması (%70 tanı hedefi) • Etkili küratif tedavi (%85 KÜR hedefi) DGTS Verem Savaş Dispanseri