Nutrition entérale et parentérale en réanimation pédiatrique

1. Nutrition entérale et parentérale en réanimation pédiatrique Dr Alexandre Lapillonne Service de Néonatologie et Nutrition Hôpital Saint-Vincent de Paul Paris

2. Plan • Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie • Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques • Alimentation entérale : particularités pédiatriques • Alimentation parentérale : particularités pédiatriques • Surveillance

6. Importance relative du volume extracellulaire Volume sanguin 80-90 ml/kg à la naissance 70 ml /kg chez le grand enfant

7. Constitution d’un 3ème secteur Adulte LEC = 25% du poids Nouveau-né LEC = 45% du poids

8. Néonatologie - Définitions • Grossesse : 40 semaines 1/2 • Prématuré : <37 semaines • Dysmature ou RCIU : Poids < 10ème P pour l’âge gestationnel

9. Macrosome Nné eutrophique RCIU prématuré à terme post terme

10. Caractéristiques métaboliques du prématuré • Faibles réserves de graisses • Faibles réserves d’hydrate de carbone (glycogène) • Proportion importante de tissu métaboliquement actif • Evaporation importante (peau, arbre respiratoire) • Immaturité du système gastro-intestinal (digestion, motricité) • Immaturité rénale • Vélocité de croissance +++ • modèle de croissance = croissance in utéro

11. NNé eutrophique RCIU

12. Conséquences d’une malnutrition périnatale • Déficit staturo-pondéral • Altérations du développement neuro-psychologique • Moins bonnes performances scolaires • Diminution de la force musculaire • Augmentation de l’incidence des maladies métaboliques et cardiovasculaires à l’age adulte

14. Nutrition du 1er mois et QI à l’age de 7-8 ans Lucas et al, BMJ 1998:317:1481

15. Plan • Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie • Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques • Alimentation entérale : particularités pédiatriques • Alimentation parentérale : particularités pédiatriques • Surveillance

16. Les besoins nutritionnels- Particularités pédiatriques - • Toujours raisonner par kg, cm, ou cm2 • Variabilité des besoins en fonction de l’âge • réserves • métabolisme • croissance

17. Besoins énergétiques • Apports énergétiques = Dépense énergétique + énergie excrétée + énergie stockée • Plus l’enfant est petit, plus ses réserves énergétiques sont faibles • Les besoins énergétiques varient avec l’âge ++++ • Coût de la croissance • 1ere année : poids x3, taille x1.5

18. Age (an) kcal/kg/j 0 - 1 90-120 1 - 7 75-90 7 - 12 60-75 12 - 18 30-60 > 18 25-30 Besoins énergétiques

19. Répartition des dépenses énergétiques d’entretien, de croissance et d’activité

20. Apports hydriques de maintenance • Formule de calcul • 3-10kg : 100 ml/kg • 10-20 kg : 1000 ml + 50 ml/kg pour chaque kg >10 kg • >20 kg : 1500 ml + 20 ml/kg pour chaque kg >20 kg

21. Exemples • Nourrisson de 6 kg, 6 x 100 ml = 600 ml/j • Enfant de 14.5 kg , 1000 ml + (4.5 kg x 50 ml/kg) = 1225 ml/j • Adolescent de 60 kg, 1500 ml + (40 kg x 20 ml/kg) = 2300 ml

22. Variabilité des apports hydriques • Augmentation des pertes (brûlures, diarrhée, stomies, etc..) • Appréciation par pesée quotidienne, pesée des couches etc... (après - avant) • quantification des résidus gastriques, du volume de stomie etc.. • Remplacement par soluté hydro-électrolytique approprié • Prématuré • immaturité cutanée (pertes insensibles +++, 65 % des pertes par évaporation, diminution de 25% à 40% par humidification et couverture plastique) • immaturité rénale (diminution du pouvoir de concentration des urines) • photothérapie, berceau radiant (+ 50% à 190%)

23. Poids (g) J 1-2 J3 > J5 <1500 sans DR 100 120 150 avec DR 80 100-110 150 >1500 sans DR 80 100 150 avec DR 60 80-90 150 Apports hydriques des premiers jours (ml/kg.d)Nouveau-né et prématuré

24. Excès de liquide chez le NNé et le prématuré • Canal artériel • Défaillance cardiaque • Bronchodysplasie • Hémorragie intraventriculaire • Entérocolite ulcéronécrosante (alimentation entérale) • etc..

25. Besoins en électrolytes • Nouveau-né, capable de retenir le Na+ si bilan Na+ négatif mais incapable d’éliminer une charge de Na+ excessive • Prématuré, incapable de retenir le Na+ si bilan Na+ négatif et incapable d’éliminer une charge de Na+ excessive • Besoins: • Sodium : • <30 semaines: 5 mmol/kg/j • <36 semaines: 2.5 à 4 mmol/kg/j • enfant: 3 mEq/kg/j • Potassium : 2 mEq/kg/j • Chlore : 4-5 mEq/kg/j

26. Calcium et phosphore • Calcium: • 0-6 mois : 210 mg/j • 6 mois -1 an : 270 mg/j • 1-3 ans : 500 mg/j • 4-8 ans : 800 mg/j • 9-18 ans : 1300 mg/j • Nouveau né: • à la naissance : 40 mg/kg/j • puis 100 mg/kg/j + apports de phosphore de 30 mg/kg/j  Minéralisation adéquate comparable à la minéralisation in utero

27. Besoins en protéines

28. Besoins en protéines • Cas du nouveau-né et du prématuré • Nné et nourrisson capacité limitée de synthèse de certains AA (AA semi-essentiels) • Dès la naissance, pertes azotées obligatoires élevées (0.8 à 1.1g/kg/j de protéines) représentant près de 1% des protéines endogènes • Impératif de fournir précocement dès les premiers jours de vie un apport minimum d’acides aminés de 1 g/kg/j pour assurer une balance azotée nulle • Seule contre-indication: suspicion de maladies métaboliques touchant le métabolisme protidique

29. Utilisation précoce d’AA Balance azotée (mg/kg.j) Apports en acides aminés (g/kg.j)

30. Glucides • Composants principaux de l’alimentation entérale et parentérale: 40-50% de l’apport énergétique • Nouveau-né: • 7 à 9 g/kg/j à la naissance • puis augmentation jusqu’à 13 à 15 g/kg/j

31. Lipides • Densité calorique élevée (9 cal/g) • Les acides gras sont soit oxydés, soit incorporées aux lipides de structure, soit mis en réserve • Importance des apports en acides gras essentiels • L’absorption intestinale des AG •  avec la longueur de la chaîne carbonée • absorption des AG saturés < AG insaturés • Chez le prématuré • malabsorption intestinale des lipides car déficit en lipase pancréatique et en sels biliaires • Coefficient d’absorption des graisses du lait < 85-90%

32. Besoins en lipides • Par voie entérale • de 0 à 1 an, accès libre (lait maternel 40%-50%) • entre 1 et 3 ans pas de restriction • >3 ans, passage progressif à < 30% de l ’énergie et <10% de graisses saturés • Par voie parentérale: • Prématuré : • 0.5 g/kg/j (sur 24h) • puis augmentation de 0.5 g/kg/j jusqu’à 3 à 4 g/kg/j • Nné à terme : • 1 g/kg/j • puis augmentation de 0.5 g/kg/j jusqu’à 4 g/kg/j • Enfant: jusqu’à 2 g/kg/j

33. 100 % LH 1 LF 80 LH 2 LV LH 3 60 40 20 0 C10:0 C12:0 C14:0 C16:0 C18:0 C18:1 C18:2 CUD des acides gras chez le prématuré

34. Micronutriments • Oligoéléments : • Fer • Zinc, cuivre, sélénium, chrome, molybdène, manganèse • Iode • Fluor • Vitamines

35. Micronutriments • Vitamines liposolubles : stockage, toxicité • Vitamines et oligo-éléments doivent être présents dans toutes alimentation parentérale et entérale • Statut en vitamines et oligo-éléments doit être monitorés si alimentation parentérale prolongée. • Exemple du service (nouveau-né et prématuré): • HPV: 1 ml/kg • Soluvit : 0.6 ml/j • OEP: 1 à 2 ml/kg

36. Plan • Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie • Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques • Alimentation entérale : particularités pédiatriques • Alimentation parentérale : particularités pédiatriques • Surveillance

37. Alimentation entérale • Indications: • prématurité, • coordination de la déglutition >34 semaines • immaturité digestive, motricité +++ • pathologie respiratoire chronique (bronchodysplasie, mucoviscidose …) • cardiopathie congénitale • pathologie digestive (laparoschisis etc…) • Atteinte neurologique • etc...

38. Choix des nutriments • Tous les NNés : • Lait maternel • Adaptation au cours de la lactation • colostrum, • lait mature • Adaptation si prématurité, • plus de protéines, de facteurs immunologiques, de TCM, de sodium, de chlore, de fer… • Facteurs immunologiques • IG secrétoires, cellules • Facteurs trophiques • Graisses du lait bien absorbées et riches en AGPI-LC • lait frais > pasteurisation (lipase du lait de femme)

39. Choix des nutriments • Nné à terme: • Laits artificiels 1er age (0-4 mois) • Laits artificiels 2eme age (4-12 mois) • Prématurés : (Plus d’Énergie, protéines, Ca, Ph, Na) • Lait féminin (lactarium, sérologie, bactériologie) • Lait maternel ou féminin enrichi (Eoprotin) • Laits artificiels pour enfant de faible poids de naissance

40. Choix des nutriments • Laits spéciaux • Hydrolysats de protéine (Pregestimil, Peptijunior, Alfaré …) • sans lactose, TCM et hydrolysats de Pr • Laits à base d’acides aminés (Neocate) • Lait sans lactose (AL 110, Diargal) • HA, AR, prébiotique, probiotique, pour maladies métaboliques, pauvre en Na, etc… • Additifs (Liprocyl, Caloren, …) • Enfants • Nutrini (1-6 ans) • Tendrini (7-12 ans)

41. Mode d’administration • Si âge gestationnel >34 S, allaitement ou biberons si possible • Sonde nasogastrique ou orogastrique • mise en place pour 3 jours • ou mise et enlevée à chaque gavage • gavage en bolus ou en continu (à la tulipe, 2h/3h etc…) • Sonde transpylorique et alimentation continue seulement si trouble de la vidange gastrique • Gastrostomie (si alimentation entérale > 2-3 mois) • Prématuré, RCIU, chirurgie néonatale • Minimal enteral feeding • progression lente de l’alimentation entérale

42. Prévention des problèmes infectieux • Changement de seringue toutes les 3 heures • Surveillance bactériologique du lait • Chaîne du froid (lait maternel, biberon, réfrigération continue) • Sérologie de la mère/femme

43. Surveillance • Clinique • résidus gastriques /3h (volume, coloration) • aspect de l’abdomen • volume et aspect des selles (stomies) • Paraclinique • ASP

46. Complications de l’alimentation entérale du NNé • Dues à la sonde naso- ou oro-gastrique • malposition, fausses routes • RGO fréquents, • érosion nasale, obturation du canal lacrymal • Due à l’alimentation elle même • entérocolite ulcéronécrosante (hyperosmolarité, augmentation trop rapide de l ’alimentation entérale) • diarrhée (hyperosmolarité) • Défaut de l’apprentissage de la succion, refus du biberon

47. Plan • Introduction : Croissance, physiologie, néonatologie • Besoins nutritionnels : particularités pédiatriques • Alimentation entérale : particularités pédiatriques • Alimentation parentérale : particularités pédiatriques • Surveillance

48. Alimentation parentérale • Indications: • Prématuré (immaturité digestive) dès J0 • Mise à jeun prolongé (entérocolite ulcéronécrosante, pancréatite) • Malabsorption (grêle court ...) • etc … • Objectifs: • Maintenir le statut nutritionnel • Assurer une bonne croissance

49. Alimentation parentérale - Evidences • Malnutrition énergétique et protéique chez 18 à 40% des enfants hospitalisés en chirurgie • Réserves du nouveau né très faibles : 4 à 12 jours, • Statut nutritionnel antérieur parfois (très) insuffisant (anémie férriprive, dénutrition de l’encéphalopathe (gastrostomie)

50. Alimentation parentérale - Evidences • Chez le nouveau-né • NP doit être initialisée dans les 24 heures après la naissance • NP doit être initialisée dans les 48 heures suivant une chirurgie • Chez l’enfant • NP doit être initialisée dans les 3-6 jours suivant une chirurgie (variable en fonction de l ’état nutritionnel et de la durée de la nutrition parentérale)