Prévention des IST

1. Prévention des IST Dr Sébastien Fouéré Centre Clinique et Biologique des MST Hôpital St Louis - Paris

2. Généralités (1) Principes • Education et conseil des patients à risque quant aux moyens d’éviter les IST • Identification • des patients asymptomatiques • des patients symptomatiques ne consultant pas • Diagnostic, traitement et conseil des patients infectés • Examen, traitement et conseil de leurs partenaires • Le cas échéant, vaccination

3. Généralités (2) • Difficultés • Demande de réponses tranchées <-> réalité souvent nuancée • Rassurer <-> assurer traitement et prévention de la contagion (patient, partenaires) • Atteindre des patients éloignés de structures de soins <-> absence de campagnes de dépistage généralisé ou opportuniste

4. Généralités (3) • IST importantes en France en 2010 • Herpès • Infections à Chlamydia trachomatis • Infections à HPV • Syphilis • Lymphogranulomatose vénérienne • Hépatites et VIH/SIDA (non traités ici)

5. Herpès • Généralités • Une des IST les plus fréquentes : • Femmes France séroprévalence HSV2 2002 : 18% (récurrences chez 10%) • La majorité des patients ayant une PI symptomatique auront des récurrences • Difficultés : • très symbolique, • les patients savent « qu’il ne se traite pas » • excrétion virale asymptomatique

6. Principes de prévention • Education, conseil : • protection impérative lorsque lésions • bien prévenir des dangers liés à la grossesse • bien expliquer l’histoire naturelle et rappeler l’épuisement habituel des récurrences • Pas de dépistage généralisé, pas de vaccination • Patients : • Dg : se méfier de toute ulcération et (faire) prélever la lésion pour culture et PCR • Tt : PI, récurrences, tt suppressif temporaire et continu • Partenaires : • relativiser les notions de contaminant/contaminé et d’excrétion asymptomatique • intérêt éventuel des sérologies

7. Infections à Chlamydia trachomatis • Généralités • Une des IST les plus fréquentes : en GB, en 2003, 15-25 ans 10,1 % des f. et 13,3% des h. hors GUM clinics (dépistage opportuniste). Dans notre structure h. 5,6%, f. 6% • Fréquence des infections asymptomatiques

8. Principes de prévention • Education, conseil : • Rappeler la transmission possible de CT par sexe oral • Pas de dépistage de masse mais : • Réseau de laboratoires (Renachla) • Encourager au dépistage opportuniste • Patients : • Dg : peu d’intérêt des sérologies et des PU • Tt : nouvelles recommandations de l’AFFSAPS : contrôler guérison à 2 semaines • Partenaires • Contaminant/contaminé • Vaccins : • à l’étude

9. Infections à HPV • Généralités • Une des IST …. • Grande actualité liée au vaccin • Difficultés • Association immédiate au risque de cancer (patients, MT) • Pas de traitement du portage asymptomatique, pb des  « tests virologiques » • Durée du traitement (condylomes), impression qu’on « n’en guérit pas »

10. Principes de prévention • Education, conseil : • Préservatif jusqu’à guérison des lésions • Dépistage de masse, vaccination • Indispensable, notamment dans la prise en charge du cancer du col • Vaccination disponible • Patients • Dg : pb de la pathologie ano-rectale pré cancéreuse • Tt : insister d’emblée sur la longue durée et la nécessité d’une bonne observance du traitement • Partenaires • Rassurer sur le portage asymptomatique (les lésions à risque sont dépistables avant d’être réellement dangereuses)

11. Syphilis • Généralités • Résurgence épidémique depuis 1999 • Provincialisation • MSM, VIH+ • Difficultés • Formes atypiques : primo-secondaires, neuro et oph précoces • Réinfections multiples • HIV : porte d’entrée et dg. différentiel ∑2

12. Principes de prévention • Education, conseil • Patients « au courant » -> explications détaillées • « Allumer la lumière !! » • Suivi épidémiologique InVS • Patients • Tt : pas de changement mais pb des VDRL paresseux • Partenaires • Possibilités de traçage ++

13. LGV • Généralités • Résurgence épidémique depuis 2003 • Anorectites • Difficultés • Dg différentiel dans les formes évoluées

14. Principes de prévention • Education, conseil • Cf syphilis • Suivi InVS • Patients • Dg : anuscopie+++++, • Tt : contrôler au terme • Partenaires • Cf. Syphilis

15. Gonococcies • Cefixime en 2° intention uniquement (CMI) et faire contrôle gorge • Prohibition des quinolones • Contrôle a posteriori

16. Rappels virologiques • Migration des k.cytes vers la surface • Expression forte de E1, E2, E4, E5  réplication ADN viral • Différenciation k.cytaire  activation du promoteur viral tardif  expression de L1 et L2  fabrication des capsides

17. Rappels virologiques • Puis assemblage des virions • Desquamation des k.cytes  libération des virions (cycle non lytique) • Survie à l’extérieur +++ car virus non enveloppés plus résistants

18. Rappels virologiques • Parfois : cellules non permissives (certains virus, certains individus, peut-être certains k.cytes déjà infectés)  cycle abortif • = pas d’épisomes mais intégration de l’ADN viral à celui du k.cyte • E6 et E7 intégrés  immortalisation du k.cyte

19. Conséquences • Infection élective de cellules épithéliales virus mal détecté par la veille immunitaire : • 25 à 50% des femmes infectées par HPV-6, 16 ou 18 n’ont pas d’anticorps sériques • Délai moyen contamination - séroconversion = 8 mois • Immunité préventive = humorale  AC anti protéines de capside (L1) • Immunité curative (lésions (pré) cancéreuses) ) = cellulaire  effecteurs cellulaires anti E6 et E7

20. Histoire naturelle de l’infection génitale à HPV • Infection dès les premiers contacts sexuels, risque % au nombre de partenaires : incidence 24 mois après 1° rapport sexuel = 38% • Ne donne pas nécessairement lieu à des lésions visibles • Clairance du virus en moyenne après 8 mois (75% - 1 an, 90% - 2 ans)

21. Histoire naturelle de l’infection génitale à HPV • Infection persistante  risque de lésions • Bénignes = verrues ano-génitales ou condylomes • Ambiguës = papulose bowénoïde, Bushke-Löwenstein • (Pré) Cancéreuses = • CIN 1 - 3, cancer du col • VaIN 1 - 3, cancer du vagin • VIN 1 - 3, cancer vulvaire • PIN 1 - 3, cancer pénien • AIN 1 - 3, cancer de l’anus

22. Prévention • Abstinence • Dépistage systématique de l’infection à HPV • Dépistage des partenaires des patients • Préservatif • Dépistage des lésions cervicales • Contrôle des cofacteurs • Vaccination

23. Prévention • Abstinence • Concept essentiellement Nord Américain • Programmes incitatifs auprès d’adolescents d’âge scolaire • Efficacité à l’échelon individuel = 100% • Efficacité à l’échelon collectif = mauvaise

24. Prévention • Dépistage systématique de l’infection à HPV • Aucune indication à ce dépistage (guidelines américains ou français) • Inutile en raison de la fréquence de l’infection à HPV et de la rareté proportionnelle des évolutions péjoratives • Prévalence population générale USA HPV-DNA femmes 14 - 59 ans = 26,8% (max. femmes 20-24 ans = 45%) • Prévalence hommes ? (pas d’étude systématique, moins bien codifié) - > 20% ds études faites sur patients centres MST - incidence à 24 mois sur cohorte de 240 étudiants suédois = 64% • Anxiogène ++++

25. Prévention • Dépistage des partenaires des patients • Aucune indication à ce dépistage (guidelines américains ou français) • Recherche d’HPV inutile : infection des partenaires de patients ayant des lésions > 50% • Inutilement culpabilisant, il est impossible en outre de savoir qui est le partenaire ayant contaminé l’autre • Recherche de lésions utile pour traiter ledit partenaire, raccourcir les délais de guérison et diminuer le risque de récidive du sujet index

26. Prévention • Préservatif • Protection imparfaite : zones infectées pas forcément couvertes par le préservatif… • …Mais protection indéniable néanmoins, de nombreuses études montrent que l’usage régulier du préservatif: • Diminue le risque de contracter une infection à HPV • Accélère la clairance virale chez les patients infectés • Accélère la guérison des lésions installées • Chez les hommes comme chez les femmes

27. Prévention • Dépistage systématique des lésions cervicales • Pas de dépistage « systématique » organisé en France, (exc. 5 départements) mais forte recommandation (HAS, ex ANAES ex ANDEM) • 1° frottis à 25 ans, 2° 1 an plus tard puis tous les 3 ans jusqu’à 65 ans • Du fait de l’évolution de l’épidémiologie des HPV, et de la baisse de l’âge du 1° rapport sexuel, la possibilité de débuter le dépistage à 20 ans existe en France (USA : pas plus tard que 21 ans ou 3  ans après 1° RS)

28. Prévention • Dépistage systématique des lésions cervicales • Efficacité : •  incidence du c. du col : 2,9% par an de 1980 à 2000, moins rapide depuis 2000 - 3070 cas en 2005 (10° cancer chez la femme) •  mortalité par c. du col : 4,0% par an, même remarque - 1070 décès en 2005 • 6 millions de frottis réalisés par an MAIS 30 à 40% des femmes n’ont pas eu de frottis au cours des 6 dernières années

29. Prévention • Dépistage systématique des lésions cervicales • Intérêt des « tests HPV » : aucun pour l’instant • En dehors des contrôles suite à traitement de CIN • Et des frottis ambigus de type ASC-US

30. Prévention • Contrôle des cofacteurs • Tabac +++ • Nombre de partenaires • Sont des facteurs péjoratifs de toutes les composantes de l’infection par les HPV : acquisition, persistance, transformation

31. Prévention • Vaccination • La prévention vaccinale repose sur 2 spécialités • Gardasil® - MerckSD/Sanofi-Aventis/ Pasteur-MérieuxAMM : Sept. 2006Commercialisation : Nov. 2006Remboursement 65% SS : Juil. 2007Prix/injection : 145 € • Cervarix® - Glaxo - Smith - KlineAMM : Sept. 2007Commercialisation : Mars 2008Remboursement 65% SS :Juil. 2008Prix/injection : 111€

32. Prévention • Vaccination • Comment ça marche? • On fait exprimer dans des levures (S. cerevisae, la levure de bière) le gène L1 des HPV vaccinaux • Des protéines de capsides auto-assemblantes sont produites, formant des « virus vides » ou Virus Like Particles (VLP) • L’injection du vaccin fait produire par l’organisme des anticorps efficaces sur les HPV vaccinaux, et peut être sur quelques virus « croisés » • Gardasil® contient des VLP des HPV 6, 11, 16 et 18 (tetravalent) • Cervarix® des HPV 16 et 18 (divalent)

33. Prévention • Vaccination • Schéma vaccinal : • Gardasil® : 1 injection à 0, 2, 6 mois • Cervarix® : 1 injection à 0, 1, 6 mois • Rappels : ?? • Qui vacciner aux termes de l ’AMM ? • Femmes uniquement • Age de 14 ans et en rattrapage, celles entre 15 et 23 ans n’ayant pas eu de RS ou dans l’année suivant le premier RS

34. Prévention • Vaccination • FAQs • Lequel préférer ? • Recommandation de l’HAS et du Haut Conseil de Santé Publique (Dec 2007), préférer Gardasil ® • Plus de valences virales • Efficacité de Cervarix ® moins bien démontrée sur HPV18 • Absence d’efficacité démontrée sur VIN 2 ou supérieures • Questions quant à la sécurité à long terme de l’adjuvant de Cervarix®, l’AlSO4

35. Prévention • Vaccination • FAQs • Pourquoi ne pas vacciner d’autres femmes (plus âgées, actives sexuellement depuis plus longtemps) ? • Question valide • Argument contre : au cours des études, les femmes séropositives pour HPV et encore plus celles qui étaient HPV-DNA + ont été mal ou pas protégées par le vaccin • Arguments pour : la protection est restée entière sur les sérotypes différents de ceux qui les infectaient

36. Prévention • Vaccination • FAQs • Et les hommes alors? • Aucune étude parue sur les résultats cliniques • On sait juste que les hommes élaborent une réponse anticorps solide suite à la vaccination

37. Prévention • Vaccination • FAQs • Y-a-t-il des raisons de tempérer l’enthousiasme? • Oui !! • 26% des c. du col ne sont pas dûs à HPV 16 et 18 • On peut en espérer une réduction des cancers du col en France de l’ordre de 34% sur 70 ans SI mise en place parallèle d’un dépistage systématique généralisé • Il n’est pas exclu que d’autres HPV viennent « remplacer » 16 et 18 dans l’écologie virale ano-génitale et par conséquent comme pourvoyeurs de cancers • Vaccination chère pour pays riches alors que le c. du col est une maladie encore très prévalente dans le tiers-monde où le dépistage n’existe pas • Et où les HPV impliqués ne sont pas forcément 16 et 18…

38. Traitement • La destruction des lésions précancéreuses n’est pas, en général, du ressort du dermatologue • Il en va de même des condylomes anaux intra-canalaires non accessibles aux traitements appliqués par voie externe (proctologues interventionnels, chirurgiens digestifs)

39. Traitement • Pas de nouveauté thérapeutique • Utilisation en première intention : • Aldara® (imiquimod): 3 fois par semaine pendant 6 à 16 semaines • Ou cryothérapie toutes les 2 à 4 semaines • Ou Condyline® (podophylotoxine): 2 fois par jour, 3 jours par semaine pendant 4 semaines (intra méatique, condylomes exophytiques et pédiculés) • Ou TCA 80% : 1 fois par semaine • Ou exérèse au bistouri électrique avec anesthésie locale

40. Traitement • En seconde intention : • Laser CO2 • IFN alpha intra-lésionnel • Cidofovir topique • …… • Et toujours : • Bilan IST complet lors du diagnostic • Faire en sorte que les partenaires soient vus et, le cas échéant, traités