帕金森病 Parkinson ’ s disease ， PD

帕金森病Parkinson’s disease，PD 吉林大学第二医院神经内科胡国华教授、博士生导师

一、定义、 二、病因三、发病机制四、病理五、临床表现六、辅助检查七、诊断八、鉴别诊断九、治疗十、总结纲要

帕金森病的定义 • 一种好发于中老年人群的神经系统变性疾病 • 1817年英国Jams Parkinson撰写“An assay on the shaking palsy” ,描述了震颤麻痹表现的病例。 • 1868年，为纪念Parkinson，法国医生charcot将其命名为Parkinson’s disease。 • 临床表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等

病因 年龄老化环境因素遗传

年龄老化 50岁以上中老年人，60岁以上明显增多随着年龄老化，DA能神经元减少、DA减少、 D1R和D2R减少、TH和DDC活力减少年龄老化是PD的促发因素

环境因素 20世纪80年代，发现吸毒者应用MPTP可出现PD的症状和病理表现 MPTP B型单胺氧化酶MPP＋ DA能神经元转运蛋白摄取ROS 线粒体内抑制线粒体呼吸链复合物IATP减少氧化应激反应 DA能神经元死亡环境中与MPTP分子结构相类似的工业或农业毒素可能是PD的病因之一

遗传 • PD患者绝大多数为散发，仅10％为家族性帕金森病 • 遗传因素在年轻（年龄﹤40岁）的PD患者中起重要作用 • 导致PD的重要基因有：Parkin基因、DJ-1基因、a-突触核蛋白基因、UCH-L1基因等

帕金森病的发病机制 PD患者脑内脂质过氧化物增高，DNA氧化标记物含量增加，还原谷胱甘肽减少，自由基清除剂升高。氧化过剩和抗氧化不足导致DA能神经元死亡。 • 氧化应激? PD尸检标本中黑质和血小板线粒体呼吸链复合物I活性降低，线粒体形态异常。 • 线粒体功能异常? • 蛋白过度表达和聚集？ a－突触核蛋白与PD有密切关系，对DA能神经元有毒性作用。此外，Parkin基因和DJ-1基因的突变与异常蛋白降解，也参与了氧化应激。

参与帕金森病DA能神经元变性死亡的几种 机制，线粒体功能缺陷、氧化应激及a－突触核蛋白的异常表达和聚集，三者都有可能成为致病的始动因素。上述诸因素的相互作用，形成一种恶性循环，使损害效应不断扩大，在此基础上激活小胶质细胞、启动炎症反应，导致神经营养因子缺乏，最终引起进行性神经元变性死亡。

病理 • 脑外观无明显变化，切面上主要是中脑黑质、桥脑的蓝斑及迷走神经背核等处脱色，以黑质最为显著。 • 光镜下神经细胞脱失、残留的神经细胞中有Lewy小体形成和胶质细胞增生。

临床表现 • 50岁以后发病，男性多于女性 • 起病缓慢，逐渐进展 • 初始症状以震颤最多，依次是步行障碍、肌强直，运动迟缓 • 65％－70％的患者症状呈“N”字形进展

主要的症状和体征 　　　　静止性震颤　　　　肌强直　　　　运动迟缓　　　　姿势步态异常　　　　其他症状

主要症状和体征 静止性震颤 “搓丸样”，以粗大震颤为主　扩展至四肢，但上肢震颤更明显，下颌、　口唇及头部受累较晚静止时明显，精神紧张时加重，作随意动作时减轻，睡眠时消失 CASE1.MPG

主要症状和体征 肌强直系锥体外系肌张力增高，即伸肌、屈肌张力均增高，呈“铅管样肌强直” 伴有震颤时，呈“齿轮样肌强直” 具有早期诊断价值的体征“路标现象” 肌强直严重者常出现腰、肩及髋关节疼痛

主要症状和体征 运动迟缓表现为多种动作缓慢，随意运动减少，以开始动作为甚由于臂肌和手部肌肉强直，患者上肢不能做精细动作，如：书写困难、“写字过小征” 面具脸 CASE2.MPG

面具脸

主要症状和体征 姿势步态异常屈曲体姿慌张步态其它症状讲话缓慢吞咽困难夜间大量出汗便秘直立性低血压等

屈曲体姿

辅助检查 1、血、脑脊液化验：无异常 2、CT、MRI检查：无特征性表现 3、生化检测：脑脊液和尿中高香草（HAV）含量降低 4、基因检测：少数有基因突变 5、功能显象检测：脑内多巴胺转运体（DAT）功能显著降低

诊断 1、中老年发病，缓慢进行性病程 2、四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中至少具有两项，前两项至少具备其中之一，症状不对称 3、左旋多巴治疗有效 4、患者无眼肌麻痹、小脑体征、直立性低血压、锥体系损害和肌萎缩等

鉴别诊断 1、特发性震颤 1/3患者具有家族史，起病年龄轻，震颤为动作性或姿势性，多影响头部引起点头或晃头，饮酒后减轻，服心得安或阿尔马尔有效 2、帕金森综合征 ①药物性：有服吩嗪类、丁酰类、利血平、锂剂、氟桂利嗪等用药史，停药数周或6个月后症状消失 ②中毒性：以一氧化碳和锰中毒常见 ③脑炎后：甲型脑炎可在发病后数年发生PD综合征，但目前极少见 ④外伤性：在频繁脑震荡患者多见 ⑤血管性：见于部分腔隙性脑梗塞的患者，震颤不明显

鉴别诊断 3、帕金森叠加综合征：多系统萎缩（MSA）:病变累及基底节、脑桥、橄榄、小脑和自主神经系统 ①橄榄桥小脑萎缩（OPCA）：少动、强直、震颤，同时具有小脑性共济失调和锥体系统症状，CT和MRI示脑干小脑萎缩，第四脑室扩大，桥前池增宽 ②Shy－Drager综合征（SDS）：自主神经症状明显，表现为直立性低血压、头晕、排尿障碍 ③纹状体黑质变性（SND）:中老年起病，明显的PD症状，伴有小脑性共济失调，锥体束征和自主神经症状，左旋多巴治疗无效进行性核上性麻痹(PSP)：表现步态姿势不稳，平衡障碍，构音障碍，核上性眼肌麻痹、运动迟缓和肌强直，震颤不明显。对左旋多巴反应差。皮质基底节变性(CBGD)：除表现为肌强直、运动迟缓、肌阵挛外，尚可表现为皮质复合感觉消失、一侧肢体失用等皮质损害，左旋多巴治疗无效、

治疗 • 掌握好用药时机，疾病早期无需治疗，应鼓励患者进行适度的活动如体育锻炼，若疾病影响患者的日常生活和工作能力时可进行药物治疗 • 坚持“细水长流，不求全效”的用药原则 • Low和slow的原则 • 强调治疗个体化

治疗 • 药物治疗：最主要的治疗方法 1、抗胆碱能药物：安坦、开马君、副作用：口干、视物模糊、便秘、尿潴留等 2、促多巴胺释放剂：金刚烷胺适于轻度患者。副作用少见，如失眠、头痛、头晕等，癫痫患者甚用，哺乳期妇女禁用 3、多巴胺替代疗法：左旋多巴复方左旋多巴：美多巴、心宁美、息宁控释片长期应用可出现症状波动、运动障碍、精神症状 4、多巴胺受体激动剂：泰舒达缓释片、溴隐停、普拉克索 5、单胺氧化酶B抑制剂：司来吉林，精神病患者禁用 6、儿茶酚－氧位－甲基转移酶抑制剂：恩托卡朋、托卡朋

治疗 • 外科手术治疗苍白球毁损术、丘脑毁损术、脑深部电刺激术等 • 细胞移植及基因治疗尚处于实验阶段、技术不成熟 • 康复治疗

总结 • 理解帕金森病的生化病理 • 了解帕金森病的发病机制 • 掌握帕金森病的临床表现 • 掌握帕金森病的诊断和鉴别诊断 • 熟悉帕金森病的药物治疗

谢谢

帕金森病 Parkinson ’ s disease ， PD