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Les cas difficiles : le très grand âge et autres « tares »

Les cas difficiles : le très grand âge et autres « tares ». Joël Belmin Hôpital Charles Foix et Université Paris 6 Ivry-sur-Seine. Cas clinique. Germaine, 84 ans, RAC serré symptomatique. Première « tare » : un très grand âge. L’espérance de vie des femmes en France est de 84,5 ans

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Les cas difficiles : le très grand âge et autres « tares »

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Presentation Transcript

  1. Les cas difficiles : le très grand âge et autres « tares » Joël Belmin Hôpital Charles Foix et Université Paris 6 Ivry-sur-Seine

  2. Cas clinique • Germaine, 84 ans, • RAC serré symptomatique

  3. Première « tare » : un très grand âge • L’espérance de vie des femmes en France est de 84,5 ans  « A 84 ans, il lui reste 6 mois de vie »

  4. Espérance de vie à un âge donné chez les hommes et les femmes de plus de 75 ans en France en 2004 Espérance de vie (ans) A 84 ans, l’espérance de vie d’une femme est de 8 ans Age (ans)

  5. Cas clinique • Germaine, 84 ans, • RAC serré symptomatique • Co morbidités - diabète avec neuropathie - ClCr = 25 mL/mn

  6. Pronostic en fonction des co morbidités – score de comorbidité combiné de Gagne 2011 #10% à un an Gagne JJ, J Clin Epidemiol. 2011

  7. Evaluation gériatrique • Evaluation cognitive : • Test CODEX anormal  bilan spécialisé : démence débutante • Evaluation nutritionnelle • Test MiniMNA anormal  test MNA et enquete nutritionnelle : dg de dénutrition.

  8. Pronostic en fonction des co morbidités – score de comorbidité combiné de Gagne 2011 #30% à un an Gagne JJ, J Clin Epidemiol. 2011

  9. Prise en compte de l’état fonctionnel Germaine a du mal à prendre une douche ou un bain seule Elle a besoin d’aide pour gérer ses finances #60% à 4 ans 9 Lee SJ, JAMA. 2006

  10. Vulnérabilité • # Fragilité • Bon équilibre dans des conditions « protégées » • Difficulté à surmonter une agression ou un stress • Correspond à un diminution des capacités de réserve CAPACITES FONCTIONNELLES Vieillissement Maladies Mode de vie Besoins en situation de stress Besoins dans les conditions basales Agé Jeune

  11. Les sujets âgés : une population hétérogène Sujets âgés vigoureux Sujets âgés vulnérables Sujets âgés très dépendants/en institution

  12. Hétérogénité des sujets âgés et traitements agressifs Risque très élevé – Indications plus limitées du fait d’un pronostic à moyen terme réservé Sujets âgés vigoureux Sujets âgés vulnérables Sujets âgés très dépendants/en institution Risque plus élevé – indications avec encadrement prévention/anticipation des risques identifiés Indications/risques similaires des sujets plus jeunes

  13. Les risques associés à la fragilité • Pathologie en cascade • Allongement des durées d’hospitalisation • Taux de réhospitalisation élevé • Risque d’institutionnalisation multiplié par 9 par rapport à un sujet vigoureux • Risque de décès multiplié par 4 à 3 ans et 3 à 5 ans • Winograd et al. J Am Geriatr Soc 1991 • Chin et al. J Clin Epidemiol 1999 • Rockwood et al. Lancet 1999

  14. Repérage de la vulnérabilité • Par spécialiste non gériatre • Age> 80 ans • Chutes dans les 12 derniers mois • Difficultés motrices / faible force musculaire • Amaigrissement dans les 6 derniers mois • Anomalie sur test cognitif rapide • Polymédication (>4) • Besoin d’aide pour les AVQ instrumentales • Par le gériatre • Evaluation gériatrique standardisée • Indicateurs de fragilité

  15. Evaluation gériatrique • Complète la démarche médicale classique (symptômes/signes de maladies) – ne s’y substitue pas • Evaluation multidimensionnelle: syndromes gériatriques • Recherche systématique des facteurs de vulnérabilité  intervention sur les facteurs modifiables • Fait entrer dans le concret le concept d’approche globale Objectif : corriger les facteurs de fragilité/ retarder leur progression

  16. Que comprend l’évaluation gériatrique ?

  17. Que comprend l’évaluation gériatrique ?

  18. Critères de fragilité de Fried 5 critères issus de la CardiovascularHealthStudy • faiblesse musculaire de préhension: grip strength • amaigrissement involontaire • épuisement •  vitesse de marche • baisse d’activité physique • Trois états facilement repérables: • non fragile (pas de critères) • pré-fragile ou intermédiaire (1 à 2 critères) • fragile (3 à 5) Fried L J, Gerontol Med Sci 2001

  19. Valeur prédictive de la fragilité physique Fried L J Gerontol Med Sci 2001

  20. Cas clinique • Age : pas très limitant • Comorbidités sérieuses • Evaluation gériatrique • Démence débutante • Dénutrition protéino-énergétique • Fragilité : 3 critères de Fried

  21. Implications pratiques possibles • Prise en compte dans la décision médicale • Informer Germaine et sa famille : ne pas minimiser les risques de complications • Préparation : nutritionnelle, cognitive • Phase péri-intervention : attention et prévention de la confusion mentale • Suites : service de soin de suite gériatrique

  22. Etude Multicentrique GER-TAVI financée par le PHRC 2011 Coordonnateurs : JP Collet – J Belmin Actuellement en phase de préparation réglementaire • 8 couples • Centres d’implantation de TAVI • Equipes de gériatrie • Etude observationnelle • Indication TAVI validée  consultation au centre de gériatrie (evaluation gériatrique) • TAVI • Suivi pendant 1 an • Autonomie fonctionnelle • Qualité de vie • Mortalité • Objectifs : identifier des facteurs prédictifs d’un meilleur pronostic

  23. Hôpital Charles Foix, au printemps

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