FETP – Thailand สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

การประเมินระบบเฝ้าระวังโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ จังหวัดจันทบุรี 5-13 กรกฎาคม 2550 FETP – Thailand สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

New emerging zoonosis : Streptococcus suis infection S. Suis outbreak, Sichuan, China, 2005, 215 cases

จังหวัดพะเยา ปี 50 พบผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว คอแข็ง ไม่ทราบสาเหตุ Sepsis Meningitis

Streptococcus Toxic Shock Syndrome (STSS) ภาวะข้ออักเสบติดเชื้อภายในร่างกาย (Septic arthritis) อาการเลือดออกใต้ผิวหนัง (Ecchymosis)

ปัจจัยเสี่ยงที่พบคือ การรับประทานลาบเลือดหมู S. Suis ยังไม่มีข้อมูลความชุก อุบัติการณ์ของโรค และระบบเฝ้าระวังที่ชัดเจน ของประเทศ

ความเป็นมา • New emerging zoonosis : Streptococcus suis infection • เกิดการระบาดใหญ่ในจังหวัดพะเยา และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในหลายพื้นที่ • กลุ่มอาการของโรค ซึ่งประกอบด้วย: • Acute meningitis • Septicemia • Toxic shock syndrome: hypotension, multi-organ involvement • SBE, arthritis, spondylitis, opthalmitis, etc • ยังไม่มีข้อมูลความชุก อุบัติการณ์ของโรค และระบบเฝ้าระวังที่ชัดเจน ของประเทศ

ปี พ.ศ. 2549 2543 2544 2545 2546 2547 2548 จำนวนผู้ป่วย Unspecified Meningitis จังหวัดจันทบุรี, 2543-2549 จำนวน (ราย) ที่มา รง. 506 สำนักระบาดวิทยา

จังหวัดจันทบุรี • ตั้งอยู่ทางทิศตะวันออกของประเทศ ห่างจาก กทม. 235 กม. • ประชากร 495,960 คน • 10 อำเภอ • 1 โรงพยาบาลศูนย์ • 11 โรงพยาบาลชุมชน • 2 โรงพยาบาลเอกชน • 106 รพ.สต.

วัตถุประสงค์ • เพื่อศึกษาระบบเฝ้าระวังโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบในจังหวัดจันทบุรี • เพื่อทราบคุณลักษณะและประโยชน์ของระบบเฝ้าระวังโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบในจังหวัดจันทบุรี • เพื่อให้ข้อเสนอแนะในการปรับปรุงพัฒนาระบบเฝ้าระวังโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจังหวัดจันทบุรี และในระดับประเทศ • เพื่อฝึกอบรมและพัฒนาทักษะการศึกษาระบบเฝ้าระวังโรคแก่แพทย์ประจำบ้านเวชศาสตร์ป้องกัน แขนงระบาดวิทยาและเจ้าหน้าที่ในพื้นที่

วิธีการศึกษา • กำหนดนิยามผู้ป่วยสำหรับการประเมินระบบเฝ้าระวัง • กำหนดกลุ่มประชากรและพื้นที่เป้าหมาย • การศึกษารายละเอียดระบบเฝ้าระวัง • การประเมินเพื่อศึกษาคุณลักษณะของระบบเฝ้าระวัง • คุณลักษณะเชิงปริมาณ • คุณลักษณะเชิงคุณภาพ

วิธีการศึกษาที่ 1: การกำหนดนิยามผู้ป่วยสำหรับการประเมิน • กลุ่มอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบในระบบเฝ้าระวังของประเทศ • Unspecified Meningitis • Tuberculosis Meningitis • Meningococcal Meningitis • Eosinophilic Meningitis • Japanese Encephalitis • Unspecified Encephalitis

เกณฑ์วินิจฉัยทางคลินิกเพื่อใช้คัดกรองสำหรับกลุ่มผู้ป่วยเพื่อการประเมินระบบเฝ้าระวังเกณฑ์วินิจฉัยทางคลินิกเพื่อใช้คัดกรองสำหรับกลุ่มผู้ป่วยเพื่อการประเมินระบบเฝ้าระวัง Inclusion criteria • All Meningitis, Encephalitis, Meningoencephalitis and brain abscess • Septicemia • Alteration of consciousness • Febrile convulsion , convulsion • IPD: Fever of unknown origin, Severe headache (IPD)

เกณฑ์วินิจฉัยทางคลินิกเพื่อใช้คัดกรองสำหรับกลุ่มผู้ป่วยเพื่อการประเมินระบบเฝ้าระวังเกณฑ์วินิจฉัยทางคลินิกเพื่อใช้คัดกรองสำหรับกลุ่มผู้ป่วยเพื่อการประเมินระบบเฝ้าระวัง Exclusion criteria • Septicemia with known primary cause/source • Alteration of consciousness: noninfectious cause: CVA, Head injury, Metabolic disorder etc.

เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกของโรคเยื้อหุ้มสมองอักเสบเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกของโรคเยื้อหุ้มสมองอักเสบ • มีไข้ ร่วมกับอาการดังต่อไปนี้ • ปวดศีรษะ • ในเด็กเล็กอาจพบอาการร้องกวน หรือซึม โดยไม่ทราบสาเหตุ หรือชัก หรือ Anterior frontanel โป่งตึง • มีอาการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมอง เช่น คอแข็ง • นิยามโรคติดเชื้อประเทศไทย ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 2 (2546) สำนักระบาดวิทยา

วิธีการศึกษาที่ 2: กำหนดกลุ่มประชากรและพื้นที่เป้าหมาย • สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด /อำเภอ • โรงพยาบาลในจังหวัดจันทบุรี • โรงพยาบาลศูนย์พระปกเกล้า 733 เตียง • โรงพยาบาลโป่งน้ำร้อน 60 เตียง • โรงพยาบาลสอยดาว 60 เตียง • โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 30 เตียง • โรงพยาบาลมะขาม 30 เตียง • โรงพยาบาลเขาสุกิม 30 เตียง • โรงพยาบาลสองพี่น้อง 10 เตียง • โรงพยาบาลท่าใหม่ 10 เตียง

วิธีการศึกษาที่ 3: ศึกษารายละเอียดระบบเฝ้าระวัง • In depth interview: Semi-Structure Questionnaire • ประชากรกลุ่มเป้าหมาย • กลุ่มผู้บริหาร • กลุ่มปฏิบัติงาน • ทบทวนเอกสารที่เกี่ยวข้อง • สังเกตกระบวนการ ระบบเฝ้าระวัง

วิธีการศึกษาที่ 4: การประเมินคุณลักษณะระบบเฝ้าระวัง • คุณลักษณะเชิงคุณภาพ (Qualitative Attributes) • ความง่ายของระบบเฝ้าระวัง (Simplicity) • ความยืดหยุ่นของระบบเฝ้าระวัง (Flexibility) • ความยอมรับของระบบเฝ้าระวัง (Acceptability) • ความมั่นคงของระบบเฝ้าระวัง (Stability) • ประโยชน์ของระบบเฝ้าระวัง (Usefulness)

วิธีการศึกษาที่ 4: การประเมินคุณลักษณะระบบเฝ้าระวัง • คุณลักษณะเชิงปริมาณ (Quantitative Attributes) • ความไวของระบบเฝ้าระวัง (Sensitivity) • ค่าพยากรณ์บวกของระบบเฝ้าระวัง (Predictive Value Positive, PVP) • ความถูกต้องของการบันทึกข้อมูลเฝ้าระวัง (Accuracy) • ความเป็นตัวแทนของระบบเฝ้าระวัง (Representativeness) • ความทันเวลาของระบบเฝ้าระวัง (Timeliness)

กลุ่มผู้ป่วยที่ใช้ในการศึกษาคุณลักษณะเชิงปริมาณกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้ในการศึกษาคุณลักษณะเชิงปริมาณ • กำหนดนิยามผู้ป่วย ที่นำมาศึกษาดังนี้ • ผู้ป่วยทุกกลุ่มอายุที่เข้าเกณฑ์ทางคลินิก (Clinical criteria) • เป็นผู้ที่อาศัยอยู่ทั้งในและนอกเขตพื้นที่จังหวัดจันทบุรี • ซึ่งมารับบริการในโรงพยาบาลที่ทำการศึกษาในช่วงเวลาตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2549 ถึงวันที่ 30 มิถุนายน 2550

นิยามที่ใช้ในการคัดกรองเวชระเบียน ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2549 ถึงวันที่ 30 มิถุนายน 2550

วิธีการประเมินความทันเวลาของระบบเฝ้าระวัง (Timeliness) • ระบบการรายงานผู้ป่วย (case report) • การสอบสวนและควบคุมโรค • กำหนดกลุ่มโรคที่ใช้ในการประเมิน • Cluster of Meningitis • Meningococcal Meningitis

ผลการศึกษา 1: รายละเอียด ลักษณะระบบเฝ้าระวัง

ระบบเฝ้าระวังระดับจังหวัดระบบเฝ้าระวังระดับจังหวัด www.chpho.go.th สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดจันทบุรี

ระบบรายงานการเฝ้าระวังระดับจังหวัดระบบรายงานการเฝ้าระวังระดับจังหวัด คณะกรรมการระดับจังหวัด นพ.สสจ. BOE www. Media ทุกวันอังคาร ศูนย์ควบคุมโรคเขต 3 Publish Mail, วันอังคาร & วันศุกร์ ศูนย์ระบาดวิทยาและควบคุมโรคระดับจังหวัด SRRT ระดับจังหวัด 3 P.M. 9 A.M. R506/ส่งข้อมูลให้จังหวัด R506/ส่งข้อมูลให้อำเภอ ftp://203.157.136.6 ศูนย์ระบาดวิทยาและควบคุมโรคระดับอำเภอ

ระบบรายงานการเฝ้าระวังโรคโรงพยาบาลศูนย์พระปกเกล้าระบบรายงานการเฝ้าระวังโรคโรงพยาบาลศูนย์พระปกเกล้า งานควบคุมและป้องกันโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล (IC) OPD/IPD กลุ่มงานเวชกรรมสังคม สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด

ระบบการเฝ้าระวังระดับอำเภอระบบการเฝ้าระวังระดับอำเภอ โรงพยาบาลชุมชน สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล

ระบบรายงานการเฝ้าระวังโรคระดับอำเภอระบบรายงานการเฝ้าระวังโรคระดับอำเภอ ศูนย์ระบาดวิทยาจังหวัด หน่วยงานภาคประชาชน ทีม SRRT จังหวัด. ศูนย์ระบาดวิทยาอำเภอ SRRT. อำเภอ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น R506 R506 R506/Epidem 506 Paper Form SRRT. ตำบล HCIS Hospital Program รพ. เอกชน รพ.สต. รพศ./ รพช. อสม. ผู้ป่วย

Electronic-based Data Collecting System Patient Diagnosis HIS2000 Kilo10 GII No onset variable • Prapokkao • Pong Nam Ron • Makham • Soi Dao Patient History Database Family/Social Medicine Division R506/Epidem Response Electronics files/FTP District Epidemiological Center FTP Provincial Epidemiological Center

Paper-based Data Collecting System Nurse/Screening Form Diagnosis Patient IPD OPD/ER Health Personnel Diagnosis/Change Dx Registering Room /Screening Form • Khao Khitchakut • Khao Sukim • Songpinong • Tha Mai Family Medicine Division R506/Epidem Response Electronics files/FTP District Epidemiological Center FTP Provincial Epidemiological Center

ผลการศึกษา 2: คุณลักษณะเชิงคุณภาพ

ความง่ายของระบบเฝ้าระวัง (Simplicity) • บุคลากร/ทีมงาน ปฏิบัติงานประจำ 1-2 ท่าน • กระบวนการในระบบเฝ้าระวัง • บุคลากรอื่นๆ สามารถช่วยปฏิบัติงานได้ถ้ามีความจำเป็น • ใช้เวลาไม่นาน เพื่อให้เกิดความเข้าใจในระบบ เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลง กระบวนการ หรือเจ้าหน้าที่ใหม่ • มีช่องทางการรายงาน หลายๆ ช่องทาง โดยเฉพาะทางอิเลคทรอนิกส์ จะเป็นช่องทางที่ใช้ได้ง่าย

ความง่ายของระบบเฝ้าระวัง (Simplicity 2) • เอกสารที่เกี่ยวข้องในกระบวนการ • ระบบรายงานทางอิเลกทรอนิกส์ ใช้เอกสารในระบบน้อยกว่า • โปรแกรม R506 • ง่ายต่อการใช้ สามารถเรียนรู้การลงข้อมูล และการนำเอาข้อมูลออกมาใช้ได้ง่าย • แต่มีความซับซ้อน และยากต่อการนำข้อมูลไปวิเคราะห์สำหรับ เจ้าหน้าที่ในระดับพื้นที่

ความยืดหยุ่นของระบบเฝ้าระวัง (Flexibility) • สามารถ ปรับเปลี่ยน หรือปรับปรุง ระบบได้ค่อนข้างง่ายโดยใช้ระยะเวลา จำนวนบุคลากร หรืองบประมาณที่เกี่ยวข้องไม่มากนัก • มีปัญหาในการใช้ ระบบโปรแกรม R 506 อยู่บ้าง แต่ส่วนใหญ่เป็นเรื่องของตัว Hardware มากกว่า

ความยอมรับของระบบเฝ้าระวัง (Acceptability) • เจ้าหน้าที่ รพ. และผู้ร่วมงานในส่วนอื่นๆ ให้ความตระหนัก และยอมรับในระบบเฝ้าระวัง • เจ้าหน้าที่พยาบาล ในหลายๆ รพ.ให้ความเห็นว่า“ ถ้าไม่มีระบบรายงานโรค ระบบการควบคุมและป้องกันโรคก็ไม่สามารถดำเนินการได้” • ผู้บริหารสาธารณสุข “ จำนวนโรคที่รายงาน ยังคงต่ำกว่าความเป็นจริง (underreport)” • แพทย์และพยาบาล “ยังคงมีปัญหาสำหรับการวินิจฉัย โดยใช้ ICD10” • เจ้าหน้าที่ระบาดวิทยา “กระบวนการสำคัญของระบบขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยของแพทย์ และยังคงมีปัญหาในกระบวนการเฝ้าระวังอยู่บ้าง”

ความมั่นคงของระบบเฝ้าระวัง (Stability) • ด้านบุคลากร • เจ้าหน้าที่ส่วนใหญ่เป็นคนในพื้นที่ มีประสบการณ์ และได้รับการยอมรับจากผู้ร่วมงาน • ด้านงบประมาณ • ต้นทุนการดำเนินการไม่สูงมากนัก เมื่อเปรียบเทียบกับต้นทุนบริการในงานอื่นๆ ของโรงพยาบาล • มีต้นทุนทางอ้อมอยู่บ้าง ในด้านการรักษาระบบข้อมูล คอมพิวเตอร์ hardware/software

ความมั่นคงของระบบเฝ้าระวัง (Stability) (2) • การจัดลำดับความสำคัญ • บุคลากรกลุ่มนักระบาดวิทยาระบบการเฝ้าระวัง ถือเป็นความสำคัญอันดับหนึ่ง • บุคลากรกลุ่มอื่นๆ ระบบการเฝ้าระวัง ถือเป็นความสำคัญอันดับท้ายๆ • ผู้บริหารสาธารณสุขระบบการเฝ้าระวัง ยังคงไม่ใช่ความสำคัญหลัก

ประโยชน์ของระบบเฝ้าระวัง (Usefulness) • ผลจากการวิเคราะห์ข้อมูลถูกนำไปใช้กำหนดนโยบายทางสาธารณสุขที่สำคัญเช่น โรคไข้เลือดออก • สามารถทำให้เกิดการควบคุมป้องกันโรคได้อย่างทันท่วงที • วิเคราะห์แนวโน้มการเกิดโรค เพื่อหามาตรการการป้องกันในอนาคต • ได้องค์ความรู้ใหม่และปรับใช้ในการให้การดูแลรักษา

ผลการศึกษา 3: คุณลักษณะเชิงปริมาณ

โรงพยาบาลศูนย์พระปกเกล้าโรงพยาบาลศูนย์พระปกเกล้า

เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกของโรคเยื้อหุ้มสมองอักเสบเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกของโรคเยื้อหุ้มสมองอักเสบ • มีไข้ ร่วมกับอาการดังต่อไปนี้ • ปวดศีรษะ • ในเด็กเล็กอาจพบอาการร้องกวน หรือซึม โดยไม่ทราบสาเหตุ หรือชัก หรือ Anterior frontanel โป่งตึง • มีอาการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมอง เช่น คอแข็ง • นิยามโรคติดเชื้อประเทศไทย ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 2 (2546) สำนักระบาดวิทยา

Sensitivity & PVP: 1 Meningitis Surveillance Definition + - 94 + 506 Report 328 - 422 406 16 Sensitivity = A / A+C = 19% PVP = A / A+B = 84%

Sensitivity & PVP: 2 Meningitis (exclude Cryptococcus) + - 94 + 506 Report 328 - 422 352 70 Sensitivity = A / A+C = 15% PVP = A / A+B = 55%

Sensitivity & PVP: 3 Meningitis (Fever+Neck stiffness) + - 94 + 506 Report 328 - 422 174 248 Sensitivity = A / A+C = 30% PVP = A / A+B = 55%

Sensitivity & PVP: 4 Meningitis (Fever+Neck stiffness+LP) + - 94 + 506 Report 328 - 422 124 298 Sensitivity = A / A+C = 42% PVP = A / A+B = 55%

Sensitivity & PVP: 5 Meningitis (Doctor Diagnosis) + - 94 + 506 Report 328 - 422 147 275 Sensitivity = A / A+C = 54% PVP = A / A+B = 84%

Sensitivity & PVP โรงพยาบาลชุมชน • โรงพยาบาลชุมชน 7 แห่ง • เข้าเกณฑ์ Inclusion criteria = 610 ราย • เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย unspecified meningitis ของระบบรายงาน 506 = 98 ราย • ไม่พบรายงานโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากระบบรายงานของทุกโรงพยาบาลชุมชน

ความถูกต้องของการบันทึกข้อมูลเฝ้าระวัง (Accuracy of key variables) • 506 Report = 90 records • ความถูกต้องของตัวแปรที่สำคัญ (%) • เพศ = 98.9% • อายุ = 96.7% • อำเภอ = 97.8% • วันเริ่มป่วย = 42.2% • ความถูกต้องของทั้ง 4 ตัวแปร = 37.8%

ความเป็นตัวแทนของระบบเฝ้าระวัง (Representativeness)

ความทันเวลาของระบบเฝ้าระวัง (Timeliness) • ผู้ป่วยที่เข้าได้กับนิยาม meningococcal meningitis จำนวน 3 ราย พบรายงานโรคและดำเนินการสอบสวนโรคภายใน 24 ชั่วโมง ทันเวลาทั้ง 3 ราย

อภิปรายผลการศึกษา

FETP – Thailand สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข