930 likes | 1.56k Views
Enterovirus VS HFMD. Rome Buathong , MD., MIH., FETP. Wanna Hanshoaworakul , MD. MSc . Michael O’Reilly, MD., MPH. Kumnuan Ungchusak , MD., MPH. Bureau of Epidemiology Ministry of Public Health. Enteroviruses. Family Picornaviridae
E N D
Enterovirus VS HFMD Rome Buathong, MD., MIH., FETP. WannaHanshoaworakul, MD. MSc. Michael O’Reilly, MD., MPH. KumnuanUngchusak, MD., MPH. Bureau of Epidemiology Ministry of Public Health
Enteroviruses • Family Picornaviridae • ขนาดเล็ก (20-30 nm) และคงทน ไวรัสเปลือย ไม่มี envelop • ทนกรด อุณหภูมิที่สูง ผักซักฟอก สบู่ แอลกอฮอล์ • Single-stranded RNA Genome • การติดต่อ: 1) respiratory droplet : ไอจามรดกันมักจะเกิดในช่วงแรกของการระบาด 2) รับประทานอุจจาระที่ปนเปื้อนเชื้อ fecal-oral route เชื้อสามารถอยู่ในสิ่งแวดล้อมได้นาน
Source: Dr. Richard HuntUniversity of Carolina School of Medicinehttp://pathmicro.med.sc.edu/virol/picorna.htm
Classification of Human Enteroviruses • Poliovirus Types 1, 2, 3 • Coxsackievirus A Types 1- 22, 24 • Coxsackievirus B Types 1- 6 • Echovirus Types 1-9, 11-27, 29-3 4 • Enterovirus Types 68 – 71 Totally > 60 species
ENTEROVIRUSES ASSOCIATED WITH THE CLINICAL SYNDROME ASYMTOMATIC :ALL EV PARALYSIS (PERMANENT) : POLIO 1, 2, 3 COXA7 EV71 PARALYSIS (TEMPORARY) : COX B 1-6, EV71 MENINGITIS (ASEPTIC) :ECHO, COX A, B, POLIO, EV71 ENCEPHALITIS : EV71, POLIO, ECHO MYOCARDITIS : COX B, EV71 RASH : MANY ETEROVIRUS HFMD : MANY ETEROVIRUS HERPANGINA : MANY ETEROVIRUS UPPER RESPIRATORYINFECTION : COX A, ECHO, EV71 CONJUCTIVITIS: COX A, EV70 GASTROENTERITIS : MANY ENTERO EPIDEMIC MYALGIA: COX B
Febrile illness URI Asymptomatic HFMD, Herpangina Pneumonia Enterovirus 71 Meningitis/ Encephalitis/AFP Diarrhea/ Gastroenteritis Myocarditis/ Pericarditis Pulmonary edema/ hemorrhage Myopathy EV ทำให้เกิดโรคอะไรได้บ้าง
สาเหตุของโรคมือเท้าปาก HFMD CoX A (24 spp) Echo (34 spp) HFMD EV68-71 (4 spp) CoX B (6 spp) Polio ไม่ทำให้เกิด HFMD
Seroprevalence of Anti-EV71 among Singaporean Child, 2005 Highly Susceptible Age: 1 mo – 5 yr 8
Pathogenesis of Enterovirus Infection เชื้ออยู่ในอุจจาระได้นานเป็นเดือน
Brainstem infectionRhombenEncephalitis • Good consciousness before sudden death • Brainstem dysfunction 1) Generalized brainstem symptoms • Apathic, dullness, myoclonic jerks, sleepy, drowsy, visual or auditory or vestibular hallucinations 2) Localized brainstem symptoms • Mono-/Hemi-/or General weakness, ataxia, tension tremor, panic of unknown reason, conjugated ocular disturbance, CN palsy ( VI,VII,IX,X,XII) 3) Autonomic dysfunction symptoms (ANS dysregulation) • Tachycardia, cold sweating, poor peripheral circulation, HR > 160 bpm • Hyperglycemia, pulmonaryedema, HT, Sweating, Tachycardia
Pathogenesis: Reticular formation involvement autonomic dysfunction Damage of some area of brain stem esp. medullary vasomotor center Sympathetic over-stimulation Pulmonary veins constriction Excessive release hormonal of Cathecolamine & Cortisol Inc. pulmonary capillary hydrostatic pressure HT, Tachycardia, Sweating, Hyperglycemia Pulmonary edema 12
Chest X-Ray, Case 2 Bilateral Pulmonary Edema No Cardiomegaly Non - Cardiogenic Pulmonary Edema 13
Formalin-fixed Brain Tissue Viral-like particles, 20 nm in average diameter, non-enveloped, cytoplasm 14
การเก็บตัวอย่างส่งตรวจการเก็บตัวอย่างส่งตรวจ เก็บถูกวิธี เก็บถูกต้องตามวันเวลา Stool 7 -14 วันหลังป่วย Throat/NP swab ภายใน 7 วัน Paired serum ครั้งแรกเก็บภายใน 3 วันหลังเริ่มป่วย ครั้งที่สอง ห่างจากครั้งแรกอย่างน้อย 14 วัน 4. CSF, Vesicle เก็บส่งเร็วที่สุด
การเก็บตัวอย่างส่งตรวจการเก็บตัวอย่างส่งตรวจ เก็บถูกวิธี ปริมาณที่เหมาะสม Stool จำนวน 8 กรัม (หัวนิ้วโป้ง) Throat/NP swab ไม่กำหนด Paired serum จำนวน 2 มิลลิลิตร/ตัวอย่าง 4. CSF, Vesicle ไม่กำหนด
การเก็บตัวอย่างส่งตรวจการเก็บตัวอย่างส่งตรวจ เก็บถูกวิธี ภาชนะที่ใช้เก็บถูกต้อง Stool ใส่ในกระป๋องปราศจากเชื้อ ใส่ถุงอีก 2 ชั้น Throat/NP swab ใส่ใน media พิเศษ สีชมพู Paired serum ใส่พลาสติก tube CSF, Vesicle ใส่ใน tube ที่ปราศจากเชื้อ
การเก็บตัวอย่างส่งตรวจการเก็บตัวอย่างส่งตรวจ เก็บถูกวิธี อุณหภูมิเหมาะสม* All specimen เก็บที่ 4 องศา ขณะนำส่ง เก็บที่ – 20 องศา หากรอตรวจ ส่งเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ * เป็นข้อผิดพลาดที่พบได้มาก และส่งผลให้อาจเพาะเชื้อไม่พบ
Laboratory Diagnosis Confirmed by Viral culture goal standard Confirmed by PCR depend on spp. primer available and validity Confirmed by serology: 4-fold rising of paired serum for IgG EV71 by micro-NT Impractical and realistic for fatal case No IgM acceptable for diagnosis due to cross reaction and poor sensitivity
แนวทางเฝ้าระวังกรณีสงสัยติดเชื้อเอนเทอโรไวรัส (ENTEROVIRUS)ที่มีอาการรุนแรง และการระบาดของโรคมือ เท้า ปาก
ข้อมูลเฝ้าระวังการป่วยและการตายจากโรคมือ เท้า ปากและเชื้อเอนเทอโรไวรัสในประเทศไทย พ.ศ.2544-2555 อัตราป่วยต่อแสนประชากร C4 B5, C4 B5
Chronological Change of EV71 Subgenogroups in West Pacific Region(K.H. Lin et. al. J. Med. Virol. 78) 23
การจำแนกผู้ป่วยที่ต้องแจ้งในระบบพิเศษการจำแนกผู้ป่วยที่ต้องแจ้งในระบบพิเศษ • ผู้ป่วยมีไข้ร่วมกับอาการหอบเหนื่อยเฉียบพลัน และมีอาการหรืออาการแสดงที่บ่งชี้ CNS infectionอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ • ชัก/เกร็ง (seizure/convulsion) หรือ • ตรวจร่างกายพบ meningeal sign หรือ encephalitis หรือ • สั่น (tremor) หรือ • แขน ขาอ่อนแรง (acute flaccid paralysis) หรือ • ตรวจร่างกายพบ myoclonic jerk ไม่ว่าผู้ป่วยจะมีหรือไม่มีอาการของ Hand-foot-mouth หรือ Herpangina
การจำแนกผู้ป่วยที่ต้องแจ้งในระบบพิเศษ (ต่อ) 2. ผู้ป่วยมีอาการ Hand-foot-mouth หรือ Herpangina ร่วมกับมีไข้สูง ≥ 39 องศาเซลเซียสและมีอาการแสดงอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ • อาเจียน • ท้องเสีย • ซึม • หอบเหนื่อย • อาการทางระบบประสาทส่วนกลาง (ดังข้างต้น) 3. ผู้ป่วยมีอาการของ Hand-foot-mouth หรือ Herpangina ที่ไม่มีอาการรุนแรง
ผู้ป่วย Herpangina หรือ Hand-foot-mouth lesion รายงานโรคตามระบบ มี ไม่มี 1 3 2 ไม่มีไข้ หอบเหนื่อย และ CNS involvement • มีไข้ ร่วมกับ หอบเหนื่อยเฉียบพลัน และมี CNS involvement ดังนี้ • seizure/convulsion หรือ • พบ meningeal sign/ encephalitis หรือ • tremor หรือ • acute flaccid paralysis หรือ • ตรวจร่างกายพบ myoclonic jerk ไม่มีอาการรุนแรง (ไม่ครบเกณฑ์ 1, 2) ให้ตรวจสอบ การป่วยเป็นกลุ่มก้อน ไข้สูง ≥ 39°cและมีอาการใดอาการหนึ่ง ได้แก่ อาเจียน ท้องเสีย ซึม หอบเหนื่อย หรือ CNS involvement รักษาตามอาการ สงสัยติดเชื้อ Enterovirus ที่มีอาการรุนแรง สอบสวนโรคและ ควบคุมโรคตามแนวทางของกรมควบคุมโรค พบผู้ป่วยเป็นกลุ่มก้อน • รายงานโรคทุกรายภายใน 24-48 ชั่วโมง • สอบสวนโรค • เก็บตัวอย่างส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การแจ้งข้อมูลกรณีที่พบผู้มีอาการเข้าได้กับเกณฑ์ที่ต้องรายงานในระบบพิเศษการแจ้งข้อมูลกรณีที่พบผู้มีอาการเข้าได้กับเกณฑ์ที่ต้องรายงานในระบบพิเศษ กรณีที่มี hand foot mouth หรือ herpangina ต้องรายงานมาในระบบ 506 ตามปกติ ไม่ว่าจะเข้าเงื่อนไข 3 ข้อดังกล่าวหรือไม่ • แจ้งเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบงานระบาดวิทยาในโรงพยาบาล – แจ้งต่อตามระบบ • แจ้งสำนักระบาดวิทยา • โทรศัพท์ 02-5901882 • โทรสาร 02-5918579 • เมล์ outbreak@health.moph.go.th
เกณฑ์ในการเก็บตัวอย่างส่งตรวจกรณีพบผู้ป่วยเป็นกลุ่มก้อนเกณฑ์ในการเก็บตัวอย่างส่งตรวจกรณีพบผู้ป่วยเป็นกลุ่มก้อน กรณีพบผู้ป่วยน้อยกว่า 20 คนให้เก็บตัวอย่างจากผู้ป่วยจำนวน 5 คนที่มีประวัติไข้ หรือมีอาการ Herpangina/Hand-foot-mouth lesion ในกลุ่มก้อนเดียวกัน กรณีพบการระบาดเป็นกลุ่มก้อนตั้งแต่ 20 คนขึ้นไปให้เก็บตัวอย่างจากผู้ป่วย 6 -10คนที่มีประวัติไข้ หรือมีอาการ Herpangina/Hand-foot-mouth lesion ในกลุ่มก้อนเดียวกัน ทั้งนี้ให้เก็บตัวอย่างเฉพาะการระบาดเป็นกลุ่มก้อนในครั้งแรกๆของอำเภอ
การรายงานผล Serology > 4-fold rising May cross reaction but < 4-fold
Other Techniques • Autopsy – gross and microscopic • Electron microscope • Molecular sequencing • For identified genogroup and homology
Autopsy Findings: Case 1 Brain: diffuse brain edema; small numbers of lymphocytes and histiocytes in the subarachnoid space; scattered foci of necrosis in the thalamus, pons and medulla Heart: diffuse congestion; no pericarditis, myocarditis or endocarditis; no infarct Lungs: diffuse pulmonary edema & hemorrhage; small numbers of neutrophiles and lymphocytess present in the interstitium of alveolar septa 37
Formalin-fixed Brain Tissue Viral-like particles, 20 nm in average diameter, non-enveloped, cytoplasm 38
Previously Case 2 Previously 0.01 B2 B3 3799/SIN/98 B4 MY104/9/SAR/97 7673-CT-87 2222-IA-88 2258-CA-79 B1 100 N5101-TW-98 N7008-TW-99 2609-AUS-74 18/Sin/97 5511/SIN/00 91.8 73.3 TH_SI 06/01 TH_SI 08/01 78.6 CN04104/SAR/00 A 2027/SIN/01 SB2864/SAR/00 TW-00 TW-00 AB204852 AB204853 100 100 U22521 C4 100 shzh03-58 SHH02-6 73.6 shzh04-J41 C3 100 KOR-00 99.9 KOR-00 shzh01-8 KOR-00 TH_SI 01/06 100 100 N5202-TW-98 shzh03-105 98.5 2286-TX-97 1M/AUS/12/00 2641-AUS-95 03784-MAA-97 C2 5026-SIN-02 6F/AUS/6/99 1117-MAA-98 S11051/SAR/98 S18191/SAR/02 0948-MAA-00 S40221/SAR/00 SB9564-SAR-03 C1 39 Courtesy of Puthawathana P.
shzh02-40 C4 Subgenogroup shzh03-106 AFP9811134 shzh01-8 shzh04-J39 H26-CHN-00 SHH02-17 Seksan-THAI VP1 97-56-CHN- F2-CHN-00 shzh04-3 shzh03-58 shzh04-12 E20051733- E2004104-T ZJ-CHN-3-0 shzh04-38 EV71-CQ03- SHH02-6 638-Yamaga 2779-Yamag Courtesy ofPuthawathana P. 40 1530-Yamag 0.01
Molecular epidemiology 2001-2008 (July) • 2001-2006 : Done by • Dr.YaowapaPongsuwanna • * Fatal case EVS, Thailand
Percentages of HFMD cases tested positive for EV71, CA16 and other EV, 2007 – 2012 (as July 24th) EVS, Thailand
Summary • EV71 : major role during 2003-2004 and 2006. • CoxA16 was dominant in 2005 and 2007-2008. • Presence of 6 subgenogroup: B4, B5, C1, C2, C4 and C5 • C1 was the dominant in Thailand EVS, Thailand
Clinical Stage of Enterovirus 71 Stage I : Symptom onset stage (24-72 hrs) Fever , loss of appetite, oro-pharyngeal symptoms, skin manifestation and cough Stage II : Symptom generalized Stage (12-24 hrs ) Irritable, restlessness, unable to get into sleep, abdominal distension, paralytic ileus, vomiting, headache, photophobia, startle response
Clinical Stage of Enterovirus 71 Stage III : Brainstem dysfunction Stage ( 12-24 hrs ) 1) Generalized brainstem symptoms Apathic, dullness, myoclonic jerks, sleepy, drowsy, visual or auditory or vestibular hallucinations 2) Localized brainstem symptoms Mono-/Hemi-/or General weakness, ataxia, tension tremor, panic of unknown reason, conjugated ocular disturbance, CN palsy ( VI,VII,IX,X,XII) 3) Autonomic dysfunction symptoms (ANS dysregulation) Tachycardia, cold sweating, poor peripheral circulation, HR > 160 bpm
Clinical Stage of Enterovirus 71 Stage IV : Deteriorating Stage ( 6 – 12 hrs ) Hypothermia, hemorrhagic cystitis Tachycardia > 200 bpm Apnea, respiratory disturbance, opsoclonia Neurogenic shock, conscious disturbance
Clinical Stage of Enterovirus 71 Stage V : Terminal Stage ( 6-12 hrs ) Cardiopulmonary failure ARDS Comatose Expired
Timeline of Clinical Stage (Involved Brain Stem) 1 1.5 2 2.25 2.75 Onset Infect 3 4 5 5.5 6 3-5 days 1-3 days ½ - 1day ½ - 1 day ¼ - ½ day ½ day Incubation period Stage I Stage II Stage III Stage IV Stage V The longest length of clinical course – 6 days The shortest length of clinical course – < 3 days