1 / 53

A hypertonia, mint a stroke rizikófaktora: fókuszban a szisztolés nyomás

A hypertonia, mint a stroke rizikófaktora: fókuszban a szisztolés nyomás. Dr. Alföldi Sándor Semmelweis Egyetem, I. Belklinika. Budapest, 2005.05.07. Rokkantságot okozó betegségek sorrendje világszerte (DALY). 1990 Respirator icus infecti ók Diarrhoea Perinatal is kórképek

cili
Download Presentation

A hypertonia, mint a stroke rizikófaktora: fókuszban a szisztolés nyomás

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A hypertonia, mint astroke rizikófaktora: fókuszban a szisztolés nyomás Dr. Alföldi Sándor Semmelweis Egyetem, I. Belklinika Budapest, 2005.05.07.

  2. Rokkantságot okozó betegségek sorrendje világszerte (DALY) 1990 Respiratoricus infectiók Diarrhoea Perinataliskórképek Unipolaris depresszió Ischaemiás szívbetegség Cerebrovasculariskórképek 2020 Ischaemiás szívbetegség Unipolaris depresszió Közúti balesetek Cerebrovasculariskórképek COPD Respiratoricus infectiók Murray & Lopez Lancet 1997;349:1436-1442 and 1494-1594

  3. Stroke tények Morbiditás: minden 2. mp-ben 1 stroke Mortalitás: minden6. mp-ben1 stroke halál • a második leggyakoribb halálok • rendkívülien rontja az életminőséget és a függetlenséget • az emberek ezért sokkal jobban félnek a stroke-tól, mint az infarctustól • súlyos financiális teher (család, kórház, biztosító)

  4. CountryNumber of Strokes Austria 36,596 Belgium 20,000 Croatia 16,259 Denmark 12,500 Estonia 3,037 (1st Only) Finland NA France NA Germany 50,000 Greece NA Hungary 50,722 CountryNumber of Strokes Ireland NA Italy NA Israel 13,000 Netherlands NA Poland 50,000 Portugal 29,054 Slovenia 3,202 Spain NA Sweden 25,000 Turkey 108,000 UK 130,000 Number of Strokes Patients Hospitalised Annually in Europe Brainin M, et al., European Journal of Neruology, 2000; 7:5-10.

  5. A stroke-helyzet Magyarországon • Magyarországon az 50 évnél fiatalabb nők 5-ször, a férfiak 6-szor gyakrabban kapnak szélütést évente, mint az EU országok lakosai.2 • Az ismételt stroke előfordulási aránya 5 éven belül: 24 - 42%.2 • Halálozás: - országos átlag 18,2% - stroke centrumokban 12,1% 1, Agyérbetegségek6. évf. (különszám): 3-7, 2000. 2. Agyérbetegségek 8. évf. (különszám): 7-9, 2002.

  6. Módositható stroke-rizikófaktorok

  7. Az atheroscleroticus agyi infarctusrizikófaktorai Framingham Heart Study - 36-Year Follow-up Kor 35-64 év Kor 65-94 év RR RR Ffi Nő Ffi Nő 1.0 2.6* 2.9* 5.0* 1.9* Cholesterol > 240 mg/dL Hypertension > 140/90 mmHg Diabetes ECG-LVH Smoking 1.0 2.0* 1.6 3.6* 1.4 1.1 4.0* 2.4++ 8.1* 1.0 1.0 5.7* 3.0+ 5.1* 2.5+ *p<0.001,+ p<0.01,++ p<0.05 Adv Intern Med 1997; 42:39-66

  8. Stroke és hypertonia • A stroke betegek 60%-a hypertoniás • Az ismert hypertoniások 30%-a egyáltalán nem, >70%-a nem megfelelően kezelt. • A hypertonia növeli a cardioemboliás stroke kockázatát is • A pitvarfibrilláló betegek 46 %-a hypertoniás • Az összes ischemiás stroke >10 %-a PF eredetű

  9. A vérnyomás emelkedése és a stroke kockázata

  10. A stroke mortalitás az életkor és a szisztolés vérnyomás függvényében: 1 millió egyén adatainak meta-analízise Prospective Studies Collaboration, Lancet, 2002;360:1903 40-70 év: > 115/75 Hgmm, +20/10 Hgmm, RRR = 2.0

  11. MRFIT: a szisztolés vérnyomás emelkedése nagyobb rizikót jelent, mint a diasztolés Éves stroke halálozás 10.000 betegre vetítve 80.6 48.3 43.8 38.1 37.4 34.7 31.0 24.9 25.3 25.8 25.2 24.6 160+ 23.8 16.9 13.9 12.6 12.8 11.8 140-159 20.6 10.3 11.8 8.8 8.5 9.2 120-139 Szisztolés vérnyomás (Hgmm) <120 100+ 90-99 80-89 75-79 70-74 <70 Diasztolés vérnyomás (Hgmm) Neaton et al. Arch Intern Med, (152) 1490-500, 1992

  12. Hypertoniás betegeken történt vizsgálatokban a stroke 1990 után már gyakoribb, mint a myocardialis infarctus • 1990-ig a gyógyszervizsgálatokban 773 stroke-otés1442 akut coronaria syndromát (ACS)jelentettek 37,000 betegben. • 1990-óta ismertetett vizsgálatokban 2233 stroke-otés1627 ACS-tjelentettek 59,650 betegben. • A változás oka ismeretlen. ( Kjeldsen,S. et al. Blood Pressure 2001; 10: 190-2 )

  13. Antihypertensiv therapia hatékonysága a stroke preventiojában

  14. A gyógyszeres antihipertenzív terápia hatása a szövődményekre Cerebrovascularis esemény Coronaria betegség Congestiv szívelégtelenség Malignus hypertonia Vese- károsodás Egyéb Előfordulás (%) Modified from Veterans Study 1970; J Am Med Assoc., 1143-1152.

  15. 200 70 180 60 160 50 140 Stroke incidencia Kezelt hypertonia 120 40 Évi incidencia arány 100000 főre Hypertonia kezeltségi foka (%) 100 30 80 60 20 40 10 20 0 0 1950- 1954 1955- 1959 1960- 1964 1965- 1969 1970- 1974 1975- 1979 A hypertonia kezelés és astroke-előfordulás összefüggése Laragh-Brenner, Hypertension 1.30.420

  16. Vérnyomás normalizációs rátája Monoterápiával a betegek mintegy 40 - 60 %-ában normalizálható csak a vérnyomás.

  17. Systolic vs Diastolic BP Control in Trials on Hypertensives mmHg DBP mmHg SBP 200 HOPE 120 PROGRESS 190 CAPPP 110 INSIGHT 180 NORDIL 100 170 HOT 160 90 STONE 150 STOP-2 80 140 ALLHAT 130 70 LIFE B T B T Mancia G., Grassi G., J Hypertension 2002

  18. Gyógyszerek száma a célérték eléréséhez DBP < 85 Hgmm DBP < 75 Hgmm DBP < 80 Hgmm MAP < 92 Hgmm DBP < 85 Hgmm (Reprinted with permission from Bakris GL, et al for the National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis. 2000)

  19. Hypertonia és compliance vagy adherence (passzív vagy aktív kapcsolat) NON-COMPLIANCE OKAI feledékenység (40%), mellékhatás (10%), életmód (10%) A napi egyszeri gyógyszerszedést a betegek 94%-a betartja, a kétszeri szedést csak 78% Jobban tudják gyógyszereik nevét azon betegek, akik otthon rendszeresen mérik vérnyomásukat (55 vs. 33%) Ashida et al: Hyperten., 2000, 23:21-24

  20. Az éjszakai-nappali arány és a 24-órás szisztolés átlag önálló cardiovascularis rizikófaktor 10% HR: 1.41 10 mmHg HR: 1.23 SystEur ABPM Substudy: Staessen et al, JAMA. 1999;282:539-546

  21. A kora reggeli vérnyomáskiugrás („extrém peaking”) jelentősége a hipertónia kezelésében D BP 0 -4 -8 -12 mmHg 155 150 * * * * 145 * * * * * * * 140 * * 135 * * Pre-Treatment Post-Treatment 130 125 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Hours Midnight AM PM p<0,05 at all time points *p=0,0001 (n=111) Adapted from Pickering TG et al., Am J Hypertens, 1994;7:844-847.

  22. A stroke fellépésének cirkadián ritmusa

  23. Az excesszív reggeli vérnyomásemelkedés és a stroke n=519 hypertoniás, idős japán páciens Követés: 4 év MS nem MS 60 20 RRR:39% RRR:62% 19 57 50 * p<0,004 * p<0,001 40 Multiplex cerebralis infarktus prevalenciája (%) 30 Stroke (%) 10 35 20 7,3 10 0 0 Az életkor és a 24h szisztolés vérnyomásra történt korrekciót követôen. MS (morning surge): Ébredés utáni 2h átlaga és a legalacsonyabb vérnyomású óra különbsége>55 Hgmm Kario et al., Circulation, 2003. márc. 18.

  24. A tartós és egyenletes gyógyszerhatás mérőszámai Az antihipertenziv gyógyszerek teljes intervallumú hatékonyságát mérik: • Maradék/csúcshatás (M/Cs): A a kezelés előtti görbéhez viszonyított csúcshatás (Cs) és a következő adag bevételekor még észlelhető maradékhatás (M) aránya. Ideális: 100%, elfogadható >50% • Simasági index (SI):gyógyszerek vérnyomáscsökkentő hatásának vizsgálata a teljes 24-óra alatt. Számítása: kiszámítjuk a kezelés indukálta átlagosóránkénti vérnyomás csökkenést és annak szórását: SI = H/SDH

  25. Dihidropiridinek farmakokinetikai és farmakodinamikai tulajdonságai Amlodipine 6-12 35-50 65-80 < 5% hatástalan metabolitok 65-85% Nifedipine GITS 5-10 “12-18” 30-60 < 50% hatástalan metabolitok 45-85% Felodipine ER 3-7 “16-22” 15-35 < 65% hatástalan metabolitok 25-50% Lacidipine 1-3 3-8 5-15 < 75% hatástalan metabolitok 35-65% Csúcskoncentráció (h) Felezési idő (h) Biohasznosulás(%) “First-pass” metabolizmus (%) Maradékhatás per csúcshatás (%)

  26. Az egyes antihipertenzív szerek smoothness indexei: az egyenletes és tarós gyógyszerhatás mértéke Parati G, J Hypertens 2001;19 (suppl2):S174

  27. VALUE: A 6. hónapban jól beállított vs nem beállított betegek kockázata Poolozott kezelési csoportok RRR(%) -25 -45 -21 -14 -36 Esély hányados ** Kardiovaszk. események 0,75 (0,67–0,83) ** Stroke 0,55 (0,46–0,64) ** Összhalálozás 0,79 (0,71–0,88) Myocardialis infarktus 0,86 (0,73–1,01) ** Szívelégtelenség miatti hosp. 0,64 (0,55–0,74) 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Korai jól beállítottak * (n = 10755) Nem-beállítottbetegek (n = 4490) *sziszt. vérny. < 140 Hgmm a 6. hóban. **p< 0,01. Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2047–49.

  28. Vérnyomáskontroll stroke-os betegekben 129 stroke-os beteg közül csak 1-nek jól kontrollált a vérnyomása Weinehall L et al. J Hypertens 2002;20:2081-2088

  29. INVEST A stroke incidenciája és a diastolés vérnyomás

  30. Egyformán hatékonyak-e a különböző típusú antihypertensiv szerek?

  31. A kalciumantagonista hatás előnyei hypertoniában • A leghatékonyabb antihipertenzív szerek: systolés • Önálló natriuretikus, diuretikus hatás • Antihypertrophiás hatás (LVH, vasculoprotektív) • Antiatherosclerotikus hatás • Metabolikus neutralitás • Igen jó kombinációs hatékonyság: additiv hatás diuretikummal, potencírozó a többi elsőként választandó antihipertenzív szerrel

  32. Az első választásként ajánlott vérnyomáscsökkentők hatékonysági sorrendje TOMHS VA Neaton et al. Meterson et al. Kalciumcsatorna-blokkolók 1 1 Béta-blokkolók 2 2 Centrálisan ható szerek - 3 ACE-gátlók 3 4 Thiazid vízhajtók 4 5 Alfa-blokkolók 5 6

  33. Az amlodipin vérnyomáscsökkentő hatékonysága A kiindulási értékkel arányos, dózisfüggő vérnyomáscsökkenés Amlodipin hatása a szisztolés vérnyomásra (Hgmm) Calvo et al. Clin Drug Invest (19) 317-26, 2000 Putnam et al. Am J Hypertens (13pt2) 139A, 2000 Grimm et al. Am J Hypertens (13pt2) 134A, 2000 Pitt et al. Circulation (102) 1503-10, 2000

  34. A balkamra hypertrophia regressziója

  35. Az artériák hypertoniában

  36. A kalciumantagonisták vasculoprotectiv hatásai • Antioxidáns hatás2, lipidperoxidáció-gátlás1 • Endothel-protektív hatás3 (endothelinszintézis és hatás csökken, NO-termelés nő), apoptosis gátlás4 • Thrombocytaaggregáció gátlása5 • Simaizom-proliferációt/migrációt gátló hatás7 • Atherosclerosis-progressziót gátló hatás8 1Sevanian A et al. Pharm Res 2000 Aug;17(8):999-10062Digiesi V. Clin Ter 2000 Jan-Feb;151(1):15-8 3Schiffrin EL. J Hypertens Suppl 1998 Oct;16(5):S25-94Mason RP. J Neurochem 1999 Apr;72(4):1448-56 5Chou TC et al. Biochem Pharmacol 1999 Nov 15;58(10):1657-636Stepien O. J Cardiovasc Pharmacol 1998 May;31(5):786-93 7Stepien O. Int J Cardiol 1997 Dec 31;62 Suppl 2:S79-848Kramsch DM, Sharma RC. J Hum Hypertens 1995 Mar;9 Suppl 1:S3-9

  37. Major CV CV halálozás Stroke CHD CHF Összmort. ACEi vs placebo CaA vs placebo ACEi vs standard th. CaA vs standard th. ACEi vs CaA Intenzív th. vs enyhébb th. 0.70 0.61 ns 0.86 ns (1.02) 0.80 0.8 ns (0.79) ns borderl. 1.12 heterogen (0.81) 0.81 ns (0.87) ns (0.72) ns ns borderl. (0.82) ns 0.80 0.72 ns ns ns (0.92) 0.85 0.74 0.72 ns ns ns (1.04) ns 0.84 ns (0.87) ns ns ns (1.03) ns WHO-ISH tanulmányKlinikai esemény bekövetkezésének rizikója N=74 696 BPLTTC Lancet 2000; 355: 1955-64

  38. ALLHAT tanulmány Amlodipin (5-10 mg) +/- Atenolol Chlorthalidon (12,5-25) Reserpin Doxazosin (2-8 mg) Clonidin Lisinopril (10-20 mg) Hydral. Nagy kockázatú hypertoniás betegek Randomizálás kimosás 42,448 fokozott kockázatú, Enyhe-középsúlyos hipertóniás Életkor55 év Legalább 1 továbbifő CV morbiditási rizikófaktor

  39. ALLHAT-vizsgálat: a chlorthalidon és az amlodipin jobban csökkenti a szisztolés vérnyomást a lisinoprilnél 150  a chlorthalidonhoz képest, 5 év alatt Lisinopril Amlodipin Chlorthalidon +2 Hgmm p<0,001 +0,8 Hgmm p=0,03 145 Vérnyomás (Hgmm) 140 135 130 0 1 2 3 4 5 6 Követés (év) ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997. (BP: vérnyomás)

  40. Carotis IMT amlodipin és lisinopril után Stanton, Clin Sci 2001; 101:455.

  41. LIFEStroke (fatal and non-fatal) Atenolol Losartan Percent developing first event Adjusted risk reduction: 24.9%, p=0.0001 Dahlöf B. et al.Lancet 2002

  42. LIFE A stroke-kockázat csökkenése pitvarfibrillációs betegekben Összes stroke 25 Atenolol RRR= - 49% 20 Losartan 15 Betegek első eseménnyel (%) 10 5 Korrigált kockázatcsökkenés 49%, p = 0,018 0 0 48 6 30 36 42 54 12 18 24 60 66 Idő (hónapok) Dalhöf B és mtsai. European Society of Cardiology Congress; Berlin, 2002. aug. 31. –szept. 4. Poster 2163.

  43. SCOPE Első nagy cardiovascularisesemény gyakorisága a hozzáadott kezelés nélküli betegekben (candesartan vs. placebo) Betegek aránya (%) 16 Vérnyomáscsökkenés különbsége 4,7/2,6 Hgmm 14 Control 12 RR =32.1% p=0.012 10 8 Candesartan 6 4 2 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Hónap Cand (n) 1253 1240 1208 1169 808 202 Control (n) 845 826 794 758 498 120

  44. VALUE: szisztolés vérnyomás a vizsgálatban Ülve mért szisztolés vérnyomás az idő függvényében, a kezelési csoportokban 155 Valsartan (N= 7649) Amlodipin (N = 7596) 150 Hgmm 145 140 135 1 2 3 4 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 induláskor Hónapok (vagy a záróvizitnél) A szisztolés vérnyomás különbségei a valsartan és az amlodipin csoportban 5,0 4,0 3,0 Hgmm 2,0 1,0 0 1 2 3 4 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 –1,0 Hónapok (vagy a záróvizitnél) Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

  45. VALUE: halálos és nemhalálosstroke 6 5 4 3 2 1 0 Valsartan-based regimen Amlodipine-based regimen Proportion of Patients With First Event (%) HR = 1.15; 95% CI = 0.98–1.35; P= 0.08 (NS) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Time (months) Number at risk Valsartan 7649 7494 7448 7312 7170 7022 6877 6692 6515 6093 3859 1516 7596 Amlodipine 7499 7455 7334 7195 7055 6918 6744 6587 6163 3846 1532 Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

  46. VALUE: Outcome and SBP Differencesat Specific Time Periods: Stroke STROKE Time Interval ΔSBP (months) (mmHg) Odds Ratios and 95% CIs Overall study 2.2 0–3 3.8 3–6 2.3 6–12 2.0 12–24 1.8 24–36 1.6 36–48 1.4 Study end 1.7 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0 valsartan előny amlodipinelőny Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

  47. ASCOT • The primary objectives of ASCOT BPLA are: • Nonfatal MI and fatal CHD of a -blocker (atenolol)  a diuretic (bendroflumethiazide+K+) with those of a CCB (amlodipine)  an ACE (perindopril) • Eligibility criteria: • Hypertension • 40-79 years of age • 3+ CVD risk factors Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147.

  48. Lipid-lowering arm Atorvastatin 10 mg/d vs Placebo Terápiásprotokoll az ASCOT-ban Antihypertensive arm New Standard Amlodipine  Perindopril  Doxazosin GITS Atenolol  Bendroflumethiazide+K+  Doxazosin GITS Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147.

More Related