Adli Rapor Düzenleme, Karşılaşılan Sorunlar, Çözüm Önerileri

1. Adli Rapor Düzenleme,Karşılaşılan Sorunlar, ÇözümÖnerileri Dr.Umut Altunkaynak Adli Tıp Uzmanı

2. Adli Rapor Düzenleme • Acillere müracaat eden adli nitelikli olgular için hekimlerin temel sorumluluğu bildirimde bulunmak ve kayıtlarını düzgün tutmaktır. • Hekimler adli olguyu bildirdiğinde, ilgili karakolda görev yapan polisler Cumhuriyet Savcısını bilgilendirirler ve adli süreç başlar. • Adli rapor düzenleme TANIMLAMA işidir.

3. Adli Rapor Nasıl Olmalı? • Mevcut bulguların daha sonra raporu okuyan kişilerce anlaşılır olması gerekmektedir. • Ayrıntılı tıbbi öyküsünün alınmalı, • Kapsamlı fizik muayenenin yapılı • Gerektiğinde ileri inceleme ve konsültasyon istenmeli • Öyküyle uyumlu olsun olmasın tüm bulguların yaralanmanın bölge ve özelliklerini belirterek vücut şekilleri üzerinde işaretlenerek kaydedilmeli • Mümkünse tüm bulguların fotoğraflanmalı (BU SEBEPLE ADLİ RAPOR DÜZENLEME TANIMLAMAKTIR)

4. SORUNLAR • Sağlık birimi kaynaklı • Adli birim kaynaklı

5. Sağlık birimi kaynaklı • Hukuki prosedürü bilmemek • Eksik ve hatalı inceleme, muayene • Adli tıbbi kavramları bilmemek • Adli rapor yazmaktan çekinme • Gerekli tetkik ve konsültasyonların istenmemesi • Tıbbi kayıtların eksik, yetersiz tutulması (konsültasyon notu, günlük izlemler, hemşire notlar vs.)

6. Adli birim kaynaklı • Muayeneye gönderilen kişilerin usulüne uygun gönderilmemesi • Hangi hususlarda mütalaa istendiğinin açıkça belirtilmemesi • Eksik belgelerle kesin raporların talep edilmesi • Tetkikleri tamamlanmamış olgulardan kesin rapor alınması konusunda ısrarlı olunması • Rapor istek yazısında olay tarihinin bildirilmemesi • Grafilerin ve tetkiklerin kime ait olduğunu, hangi tarihte çekildiğinin bildirilmemesi (ortak sorun)

7. ADLİ TIBBİ UYGULAMA • Hasta ACİLE geldi; gerekli muayenesi ve tetkikleri yapıldı, raporu düzenlendi, reçetesi verildi, taburcu oldu: YAZDIĞINIZ RAPOR KATİ RAPORDUR!!! • Hasta ACİLE geldi; gerekli muayenesi ve tetkikleri yapıldı, İLGİLİ UZMANA SEVK EDİLDİ, tedavisi devam ediyor; yazdığınız rapor GEÇİCİ RAPORDUR!!!

8. Tıbbi olarak fiziksel veya kimyasal bir etkenin vücutta oluşturduğu her türlü hasara “yara”, böyle bir hasarın meydana gelmesine ise “yaralanma” adı verilir.

9. Kasten Yaralama: • Madde 86-(1): Kasten başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan kişi, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. • (YANİ: BTM İLE GİDERİLEMEZ)

10. Kasten Yaralama: • Madde 86-(2): Kasten yaralama fiilinin kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbî müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olması hâlinde, mağdurun şikâyeti üzerine, dört aydan bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur

11. Kasten Yaralama: • Madde 86-(3):Kasten yaralama suçunun; a) Üstsoya, altsoya, eşe veya kardeşe karşı, b) Beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı, c) Kişinin yerine getirdiği kamu görevi nedeniyle, d) Kamu görevlisinin sahip bulunduğu nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle, e) Silâhla, İşlenmesi hâlinde, şikâyet aranmaksızın, verilecek ceza yarı oranında artırılır.

12. Mutad iştigal kavramı yeni kanunda yer almamıştır. • Eski kanunun "Her kim katil kastıyla olmaksızın bir kimseye cismen eza verir veya sıhhatini ihlale yahut akil melekelerinde teşevvüş husulüne sebep olursa 6 aydan 1 seneye kadar hapsolunur" şeklindeki 456/1. maddesi, yeni kanunun 86/1. maddesinde "kasten başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan kişi 1 yıldan 3 yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır" şeklinde yer almıştır. • Eski kanunda, maddede açıkça yazılı olmamakla birlikte 456/4. maddesindeki (10 gün) ve 456/2 deki (20) gün mutad iştigalden kalma sürelerinin bu madde kapsamında değerlendirildiği bilinmekle, yeni kanunun 86/1.maddesinin de adli tıbbi uygulamada (11-19) gün arasında mutad iştigale engel teşkil edecek yaralanmaların "basit bir tıbbi müdahale ile giderilemeyecek derecede acı gördüğü veya sağlığının bozulduğu" şeklindeki tanımlarla bu madde kapsamının tanımlanabileceği düşünülmektedir.Bu maddeyle ilgili olarak adli tıbbi uygulamada bir sorunla karşılaşılmayacağı düşünülmektedir.

13. Neticesi sebebiyle ağırlaşmış yaralama MADDE 87-(1) Kasten yaralama fiili, mağdurun; • Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına, • Konuşmasında sürekli zorluğa, • Yüzünde sabit ize, • Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma, • Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun vaktinden önce doğmasına, neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, bir kat artırılır. Ancak, verilecek ceza, birinci fıkraya giren hâllerde üç yıldan, ikinci fıkraya giren hâllerde beş yıldan az olamaz.

14. MADDE 87-(2)Kasten yaralama fiili, mağdurun; • İyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa veya bitkisel hayata girmesine, • Duyularından veya organlarından birinin işlevinin yitirilmesine, • Konuşma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmasına, • Yüzünün sürekli değişikliğine, • Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun düşmesine, neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, iki kat artırılır. Ancak, verilecek ceza, birinci fıkraya giren hâllerde beş yıldan, ikinci fıkraya giren hâllerde sekiz yıldan az olamaz

15. MADDE 87-(3) Kasten yaralamanın vücutta kemik kırılmasına neden olması halinde, kırığın hayat fonksiyonlarında etkisine göre bir yıldan altı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. (4) Kasten yaralama sonucunda ölüm meydana gelmişse, yukarıdaki maddenin birinci fıkrasına giren hâllerde sekiz yıldan oniki yıla kadar, üçüncü fıkrasına giren hâllerde ise oniki yıldan onaltı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.

16. Kasten yaralama suçu 5237 Sayılı Türk Ceza Kanunu’nun 86. ve 87. maddelerinde düzenlenmiştir. 86/1. maddede kasten yaralama suçunun hukuki tanımı yapılmaktadır, bu maddede “yaralama suçu” vücuda acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulması şeklinde tanımlanmıştır, bu tanım tıbbi tanımla da uygunluk göstermektedir, tıbbi olarak “yaralama” olayından söz edilmesi için kişinin vücudunda bir hasar oluşması gerekir, dolayısıyla her türlü yaralanmanın vücuda acı vermesi beklenir bir sonuçtur.

17. Kişinin yaşamını tehlikeye sokan bir durum OLDUĞU/OLMADIĞI, • Kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif nitelikte OLDUĞU/OLMADIĞI, • Vücudunda kemik kırığı OLUP/OLMADIĞI

18. Yaşamı tehlikeye sokan durum • Bir yaralanma sonrası, kişinin yaşamının mutlak suretle tehlikeye maruz kalması, ancak gerek kendi vücut direnci gerekse tıbbi yardım ile ölmeden kurtulması durumunda kullanılır. • Olay sırasında yaşamsal tehlikenin oluşmuş olması önemlidir. Ölüm olması gerekmez. • Kişinin sonradan iyileşmesi de bu durumu değiştirmez. • ‘’Ne olur ne olmaz’’ diyerek karar vermek yerine, her türlü tanı yöntemi kullanılarak başlangıçta doğru karar vermek önemlidir.

19. Yaşamı Tehlikeye Sokan Yaralanmalar: • Kafatası kırıkları (+ Post ethmoidal sinus ve frontal sinus arka duvarı) • İlk üç servikal vertebra kırığı • Kafa içi kanama, kontüzyon, laserasyon, ödem gibi travmatik değişimler. • İç organ yaralanmaları • Büyük damar yaralanmaları • Büyük damar veya iç organ yaralanması olmasa bile % 20’den fazla kan kaybına işaret eden klinik tabloya yol açan yaygın ekimoz, hematom ve laserasyonlar, • Medulla spinalis lezyonu, • İç organ lezyonu olmasa dahi göğüs ve batın boşluğuna penetre yaralanmalar, • 2. derece yanık (% 20’den fazla), • 3. derece yanıklar (% 10’dan fazla), • Kuduz hayvan ısırığı, • Elektrik çarpması (Giriş ve/veya çıkış lezyonu bulunması veya vücuttan elektrik akımının geçtiğini gösteren klinik bulguların varlığı, CPR uygulanması), • Ağır klinik tabloya yol açan zehirlenmeler

20. Zehirlenme olgularında yaşamsal tehlike ölçütleri • Dozaj; ilgili maddenin kan düzeyi tespit edilmişse • GKS 8 ve altında olması • Hastaya CPR yapılmış ve/veya entübe edilerek ileri yaşam desteği sağlanmışsa • Dializ, hemoperfüzyon, hemofiltrasyon, plazmaferez uygulanmışsa • pH 7,2’nin altında, pCO2 45 mmHg’dan yüksek, K 6,4 mEq/L’nin üstünde veya 2 mEq/L’nin altında • Klinik olarak konvülsiyon olması, sistolik tansiyonun 80mmHg’den düşük, kalp ritminin sinüs ritmi dışında olması

21. Zehirlenme olgularında BTM ölçütleri • Sadece semptomatik tedavi uygulanması • Gözlem sürecinde komplikasyon gözlenmemesi • Gastrik lavaj ve aktif kömür dışında tedaviye gerek duyulmaması

22. Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflaması/yitirilmesi Organdaki veya ekstremitedeki anatomik kayıp ve/veya fonksiyonel bozukluğun o organ veya ekstremitenin kendi anatomik yapısı ve/veya fonksiyonuna göre; • %10-50 arasındaysa “işlevin sürekli zayıflaması”, • % 50’nin üstünde ise “işlevin yitirilmesi”

23. Yüzde sabit iz: Yüz: kişiye cepheden bakıldığında üstte saçlı deri sınırı (saçı dökülen ya da azalan kişilerde görülebilen frontal bölge dahil), yanlarda kulaklar dahil olmak üzere kulakların arkasından inen hayali düz çizgilerin her iki klavikula ile kesiştiği noktalar ile altta fossa jugularisten başlayıp yanlara doğru klavikulaları takip eden çizgiler arasında kalan bölgedir. Yaralanma esnasında, yüz sınırları içerisinde oluşan yaranın iyileştikten sonra bıraktığı iz, gün ışığında veya iyi aydınlatılmış bir ortamda, insanlar arası sözel diyalog mesafesinden (1-2 metre) ilk bakışta belirgin bir şekilde fark edilebilir durumda ise ‘’yüzde sabit iz’’den bahsedilir (OLAYDAN 6 AY SONRA DEĞERLENDİRİLİR)

24. Adli tıbbi uygulamada, yaralanmanın” hafif” olup olmadığı hususu, vücutta iz bulunup bulunmadığına göre değil, yaralanmanın vücutta oluşturduğu hasarın derecesine göre yapılmaktadır. Bu nedenle öncelikle yaralanmanın vücutta oluşturduğu hasara göre, kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbi müdahaleyle giderilebilecek ölçüde “hafif” olup olmadığına karar verilmekte, daha sonra yüz bölgesinde yaralanma var ise en az 6 aylık iyileşme süresi beklenerek, yüzde belirli bir mesafeden ilk bakışta belirgin bir şekilde farkedilen bir yara izi (nedbesi) kalmış ise “yüzde sabit iz niteliğinde olduğu” şeklinde değerlendirilmektedir.

25. Yüzde sürekli değişiklik • Yüz sınırları içinde oluşan yaralanmanın bıraktığı iz, o kişiyi önceden tanıyanların onu tanımasında duraksamaya yol açacak şekilde yüzün doğal görünümünü bozmuş ise (ağır yanıklar, yüze kezzap atılması gibi kimyasal yanıklar )

26. İyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalık veya bitkisel hayata girme • Hemipleji • Post travmatik epilepsi • Post travmatik organik beyin sendromu vb. (18 ay iyileşme süresi beklenir)

27. VÜCUTTA KEMİK KIRILMASININ DEĞERLENDİRİLMESİ .Vücuttaki kemik kırıkları, kırığın hayat fonksiyonlarına etkisine göre; • HAFİF (1), • ORTA, (2-3) • AĞIR (4-5-6) olarak sınıflandırılır .Eklem çıkıkları da iskelet sistemindeki anatomik bozukluklar olduğundan bu sınıflama içinde değerlendirilir. .Çatlaklar da kırık olarak değerlendirilir.

28. Vücutta birden fazla kemik kırığı bulunması halinde hayat fonksiyonlarındaki etkinin saptanması açısından skorlamaya gidilir. Bunun için şöyle bir hesaplama yapılacaktır: Kırılan her bir kemiğin derecesi bulunacak, bunların kareleri alınarak toplanacak ve çıkan toplamın karekökü alınacaktır. Çıkan sonucun küsuratlı olması halinde; küsurat 0,5’den yüksek ise bir üst derece alınacaktır.

29. Örnek: Kişide bir tarafta kapalı radius kırığı ve diğer tarafta açık radius kırığı olsun. Radius kırığının derecesi: 2 Açık radius kırığının derecesi: 3 İkisinin birlikte skorlanmış derecesi √2²+3²= √4+9= √13= 3,6→ 4 Bu yaralanmada kırıkların toplamının hayat fonksiyonlarına etkisi AĞIR(4) olarak değerlendirilecektir. • (Yani hangi kemik, açık mı, parçalı mı, damar-sinir hasarına yol açmış mı belirtilmeli!!!)

30. KEMİK KIRIĞI VARSA; distal phalanks da olsa, femur da olsa, nasal kemik de olsa BTM DEĞİLDİR. • Diş (mine ve dentin )kırıkları BTM’dir. Ancak diş kaybına neden olan kırık BTM DEĞİLDİR. • Cilt-cilt altı kesi BTM’dir. • Kesi kasa nafiz ise BTM DEĞİLDİR. (bu yüzden mutlaka kesinin derinliği KASA NAFİZ OLUP OLMADIĞI not edilmelidir)

31. Toraks boşluğuna; Batın boşluğuna penetre yaralanma (iç organ hasarı yapsın veya yapmasın) HAYATİ TEKLİKEDİR. • Cerrahi müdahale sırasında yaralar ayrı ayrı özellikleri bakımından tanımlanmalıdır. • Birden fazla sanık varlığı durumunda her bir yaranın özelliği kişilerin alacağı cezalara direkt etkilidir.

32. Kafatası gibi cildin kemikle sıkı temas halinde bulunduğu yerlerde künt travmalar kesi şeklinde yara oluşturur. Lütfen bu yaralara kesi demeyin. (kenarları düzensiz, zemininde doku köprüleri izlenir) Yırtık şeklinde yara doğru tanımlamadır. • Kesici delici alet yarası tanımlanırken kenar ve açı özellikleri • Ateşli silah yaralarında yara çevresinde atış artığı olup olmadığı mutlaka belirtilmelidir.

33. Tüm vücut alanına göre yüzey alanı yaklaşık olarak yüz ya da elde %5, vücudun diğer bölgelerinde %10’dan daha az olan abrazyon, kontüzyon ya da avülsiyonlar Yüz ya da elde toplam 10 cm, vücudun diğer bölgelerinde toplam 20 cm’den küçük; cilt-cilt altına penetre yaralanmalar BTM ile Giderilebilir Tüm vücut alanına göre yüzey alanı yaklaşık olarak yüz ya da elde %5, vücudun diğer bölgelerinde %10’dan fazla olan abrazyon, kontüzyon ya da avülsiyonlar Yüz ya da elde toplam 10 cm, vücudun diğer bölgelerinde toplam 20 cm’den büyük laserasyonlar BTM ile Giderilemez Saçlı deride 100 cm².den az pediküllü flep yaralanmaları BTM ile Giderilemez Saçlı deride, kanlanması bozulmuş, 100 cm².den fazla pedikülsüz flep yaralanmaları Yaşamsal Tehlike Total ya da totale yakın skalp kaybı Yaşamsal Tehlike Yaklaşık % 20’den fazla kan kaybına işaret eden klinik bulguların mevcut olduğu laserasyon ya da avülsiyonlar Yaşamsal Tehlike Yumuşak doku seyirli ateşli silah yaralanmaları BTM ile Giderilemez DERİ-DERİ ALTI-KAS DOKUSUNU İLGİLENDİREN TRAVMATİK DEĞİŞİMLER BTM: Basit Tıbbi Müdahale

34. - Karpometakarpal çıkık (1) - Karpometakarpal açık çıkık (2) - Metakarpofalangeal çıkık (1) - Metakarpofalangeal açık çıkık (2) - Baş parmak metakarp kırığı (Bennet; kişinin kendi eylemiyledir) (2) - 5. metakarp boyun kırığı (Boksör kır; kişinin kendi eylemiyledir) (2) - El parmak kemiği kırığı, çıkığı (1) - El parmak kemiği açık kırığı/kırıklı çıkığı (2) - Tırnak düzeyinden amputasyon (1) - Parmağın herhangi bir düzeyden amp. veya dezartikülasyonu (2) - Başparmak interfalangeal eklemüstü amp. (2) - Kalça eklemi çıkığı (asetabulum üst dudak kırıklı veya kırıksız) (4) - Femur başı kırığı (4) - Femur başı açık kırığı (5) - Femur boynu (kollum) kırığı (4) - Femur boynu açık kırığı (5) - Intertrokanterik kırık (4) - Intertrokanterik açık kırık (5) - Subtrokanterik kırık (4) - Subtrokanterik açık kırık (5) -Femur kondil (medial/lateral) kırığı (4) - Femur epikondil kırığı (2) - Femur suprakondiler kırığı (4) - Femur suprakondiler açık kırığı (5)

36. Bu vakada yüzde sabit iz soruluyor • Nasıl yanıt verilir? 1.Olay ne? 2.Olay tarihi ne? 3.Olay tarihli tıbbi belge var mı? 4.Tıbbi belgedeki lezyonlar iz ile uyumlu mu? 5.Kişinin olay öncesi fotografı var mı?

40. CMK MADDE 83 - KEŞİF  • Keşif, hakim veya mahkeme veya naip hakim ya da istinabe olunan hakim veya mahkeme ile gecikmesinde sakınca bulunan hallerde Cumhuriyet savcısı tarafından yapılır. (2) Keşif tutanağına, var olan durum ile olayın özel niteliğine göre varlığı umulup da elde edilemeyen delillerin yokluğu da yazılır.

41. CMK MADDE 86 - ÖLÜNÜN KİMLİĞİNİ BELİRLEME VE ADLİ MUAYENE  (1) Engelleyici sebepler olmadıkça ölü muayenesinden veya otopsiden önce ölünün kimliği her suretle ve özellikle kendisini tanıyanlara gösterilerek belirlenir ve elde edilmiş bir şüpheli veya sanık varsa, teşhis edilmek üzere ölü ona da gösterilebilir. 

42. 2) Ölünün adli muayenesinde tıbbi belirtiler, ölüm zamanı ve ölüm nedenini belirlemek için tüm bulgular saptanır.  (3) Bu muayene, Cumhuriyet Savcısının huzurunda ve bir hekim görevlendirilerek yapılır.  

43. CMK MADDE 87 - OTOPSİ  • Otopsi, Cumhuriyet savcısının huzurunda biri adli tıp, diğeri patoloji uzmanı veya diğer dallardan birisinin mensubu veya biri pratisyen iki hekim tarafından yapılır. Müdafi veya vekil tarafından getirilen hekim de otopside hazır bulunabilir. Zorunluluk bulunduğunda otopsi işlemi bir hekim tarafından da yapılabilir; bu durum otopsi raporunda açıkça belirtilir. 

44. 2) Otopsi, cesedin durumu olanak verdiği takdirde, mutlaka baş, göğüs ve karnın açılmasını gerektirir.  (3) Ölümünden hemen önceki hastalığında öleni tedavi etmiş olan tabibe, otopsi yapma görevi verilemez. Ancak, bu tabibin otopsi sırasında hazır bulunması ve hastalığın seyri hakkında bilgi vermesi istenebilir.

45. 4) Gömülmüş bulunan bir ceset, incelenmesi veya otopsi yapılması için mezardan çıkarılabilir. Bu husustaki karar, soruşturma evresinde Cumhuriyet savcısı, kovuşturma evresinde mahkeme tarafından verilir. Mezardan çıkarma kararı, araştırmanın amacını tehlikeye düşürmeyecekse ve ulaşılması da zor değilse ölünün bir yakınına derhal bildirilir.  (5) Yukarıdaki fıkralarda sözü edilen işlemler yapılırken, cesedin görüntüleri kayda alınır.

46. Keşif nedir? Herhangi bir adli olayın; • ne şekilde yapıldığını, • olayın oluş şeklini ve nedenini araştırmak, • suçlu ya da mağdura ait suç kanıtlarının saptanması ve • olaydan kaynaklanan zarar ve kaybın belirlenmesi için olay yerinde yapılan adli işlemlerdir. Tanımdan da anlaşılacağı gibi keşif gecikmeden yapılması gereken bir olaydır.

47. Kimler keşfe karar verir? • Hakim, • Gecikmesinde zarar bulunan hallerde Cumhuriyet savcıları

48. Keşifte kimler yer alır? • Olayın özelliğine göre konu ile ilgili bilirkişiler yer alır. • Bilirkişi seçimine hakim veya C.savcısı karar verir. • Hekimler başta ölüm olmak üzere, yaralanma, ırza geçme gibi tıbbi değerlendirmelerde bilirkişi olarak keşif muayenesinde yer alır.

49. Keşifte neler yapılır? • Olay yeri incelemesi, • Keşif ve otopsi muayeneleri, • Olay yerindeki delillerin toplanması.

50. Olay yerinin ve cesedin incelenmesi önce C.Savcısı tarafından yapılır. Daha sonra ceset, ölüm nedeni ve diğer tıbbi bulguların ortaya konması için hekim muayenesine bırakılır. • Ceset elbiseliyken ve elbiseler çıkartıldıktan sonra muayene edilir. Hekim; • Ölümün meydana gelip gelmediği, • Ölüm nedeni, • Ölüm zamanı, • Cesedin tıbbi kimliği, • Olayın orijini hakkında tıbbi yorum ve kanaatini ortaya koyar, otopsi yapılıp yapılmaması konusundaki görüşlerinin belirtir ve tüm bunları kayda geçer. Savcı ya da Hakim gerekli görürse otopsi yapılır.