L'APPOGGIO TEMPORANEO DEGLI ASSISTITI PRESSO ALTRE UNITA' OPERATIVE

1. L'APPOGGIO TEMPORANEO DEGLI ASSISTITI PRESSO ALTRE UNITA' OPERATIVE IL RICOVERO IN APPOGGIO: RISCHI ED OPPORTUNITA' Ricerca bibliografica e indagine osservazionale di Laura Tonetto, infermiera

2. DEFINIZIONE di Ricovero in appoggio Sistemazione provvisoria di un utente, di cui è stato deciso il ricovero, in una unità operativa diversa da quella di attinenza / pertinenza clinica per saturazione dei posti letto Assistenza infermieristica a carico dell'unità ospitante-accettante Assistenza medica a carico dell'unità di pertinenza della patologia il tempo necessario per liberare un posto letto (12-24 ore) Fonte: ricerca bibliografica su EBSCO CINAHL PUBMED

3. Problema finora affrontato con approcci lineari • diversa percezione dell'entità del fenomeno tra i decisori/dirigenti e gli operatori di prima linea • potenziale fattore favorente l'evento avverso, ritenuto non modificabile ed inevitabile • legato a numerose variabili • nello scenario: riduzione posti letto a 3.7 /1000 abitanti • nel contesto: pazienti anziani e/o fragili • nei valori, negli attori e nei ruoli approccio di tipo sistemico

4. Obiettivi e Strategie • Aumentare conoscenze e diffondere un linguaggio comune sul fenomeno • Ricerca bibliografica ambito nazionale • Ricerca bibliografica ambito internazionale • Misurare il fenomeno al fine di aumentare la sicurezza e la qualità nella metodica operativa individuando elementi critici ( “vedere i rischi” ) e punti di forza (i possibili vantaggi) • Indagine osservazionale retrospettiva in Azienda CON UNA VISIONE DI SISTEMA

5. Ricerca bibliograficaNazionale Internazionale • Più termini identificativi paziente in appoggio posto letto indistinto ricovero fuori reparto reparto polmone letti tecnici • Noto alla stampa dal 2000 • Studi recenti in letteratura • Esperienze aziendali di gestione del fenomeno • Più Key words transfer for non clinical reason boarding admitted patients medical-patient outliers bed management • Noto dagli anni 80 • Dal 2000 studi specifici su sicurezza ed appropriatezza • Esperienze-modelli Patient flow logistic Bed manager Hospitalist

6. boarding admitted patientsimbarco dei pazienti ricoverati Pazienti che, deciso il ricovero, stanziano in corridoio in attesa che un letto di degenza si liberi nello stabilimento ospedaliero BOARDERS

7. Patient outlier paziente alloggiato in reparto ospitante, in carico a medici di altro reparto-specialità di pertinenza Nel 2009 l'European Journal of Internal Medicine lo segnala come “Problema comune nei paesi con servizi pubblici sanitari”, fenomeno inefficiente, scomodo e qualitativamente rischioso

8. Bed manager Supervisore- gestore dei posti letto Si occupa della fluidità del percorso dell'assistito Individua setting assistenziali appropriati per sicurezza, comfort, risorse disponibili, contenimento dei costi e velocizzazione delle cure. Non entra nel merito di cure diagnostico-terapeutiche-assistenziali LIMITI DEL MODELLO1 Legato ad organizzazione Legato all'orario in servizio del bed manager Problema dei “letti nascosti” Problemi di coordinazione attività del bed manager e attività di unità operativa 1Audit Commission, Bed management Review of national findings. Audit Commission, NHS 2003

9. Crowded hospital Sprivulis PC et al. MJA 2006; 184: 208–212.

10. Indagine osservazionale Dipartimento di Chirurgia di Oderzo anno 2012 Metodologia mancano indicatori specifici del ricovero in appoggio 1. Individuazione del campione di analisi: “i trasferimenti” chiave di volta 2. Applicazione deicriteri di selezione dei ricoveri in appoggio: esplicitazione su documentazione di “ricovero in appoggio per mancanza di posto letto” presenza grafica medica cartacea, assenza grafica chirurgica, presenza diario clinico medico, assenza diario clinico chirurgico

11. PAZIENTI IN APPOGGIO NEL 2012 totale 109 pazienti prevalentemente tra i 76-96 anni e “internistici” % POSTI LETTO CHIRURGICI OCCUPATI DA PAZIENTI INTERNISTICI Ospedale di Oderzo ULSS 9 TV 2012 7,9 % Ospedale di Valo (Fidenza) AUSL Parma12012 21,6 % Media Ospedali del NHS in England e Wales22002 7,5 % 1Rastelli G. Il ricovero in appoggio in reparti “incompetenti”. Convegno Regionele SIMEU. Ferrara, Febbraio 2013 2Audit Commission. Bed management Review of national findings. Audit Commission, NHS 2003

12. INGRESSInei mesi e per fascia oraria Fenomeno esistente e stabilizzato Il 60% degli ingressi è avvenuto dalle 19 alle 07

13. INGRESSIconfronto dei dati *CRITICITÀ COMUNI TRA I RICOVERI IN APPOGGIO E NON: • cambio turno del medico in PS che ha accettato e conosce il paziente • turnistica notturna: chirurgo in reperibilità e n°ridotto operatori in servizio attivo • tempo di permanenza in PS

14. Esiti sfavorevoli per tempo in appoggio GIORNI DI DEGENZA in appoggio Giorni in appoggio Tot 71 pz Tot 38 pz I pazienti rimasti più giorni in appoggio hanno presentato < esiti sfavorevoli 44 dimessi direttamente nel reparto in appoggio (40%)

15. Minore degenza media nei dimessi direttamente in unità di appoggio dimessi in U. appoggio = 7,3 gg “assorbiti” in medicina = 16,3 gg ricoverati in medicina = 10,5 gg Riduzionedei costi (gg di degenza risparmiati) e di esiti sfavorevoli rispetto al trasferimento Non incidono negativamente su esiti del paziente Conclusioni dell'indagine osservazionale sui ricoveri in appoggioRischiPunti di forza • criticità ricorrenti nel percorso riducono la sicurezza; la fase iniziale di accoglienza in struttura risulta anello debole • nei trasferiti e nelle diagnosi d'ingresso “forzate” aumento degenza media e eventi sfavorevoli • prevalente orario d'ingresso serale e notturno nel reparto in appoggio • mancato coinvolgimento del personale, problemi di relazione-comunicazione,”disimpegno silenzioso”, visione privatistica Sottendono buone pratiche, andrebbero approfonditi per identificazione e diffusione nei piani di miglioramento

16. RISCHI ED EVENTI AVVERSI NEI RICOVERI IN APPOGGIO STRUMENTI DI RILEVAZIONE Incident Reporting 5 pazienti Segnalazioni cadute 3 pazienti Trigger Tool 30 pazienti

17. ITEM TRIGGER TOOL adattati (metodologia per la rilevazione degli eventi avversi su diarie)

18. Fasi del Percorso del paziente in appoggio Trasferimento DAL reparto di pertinenza Accoglienza in reparto d'appoggio Degenza in appoggio Accettazione in Pronto Soccorso Dimissione Trasferimento AL reparto di pertinenza Esistono margini di miglioramento a breve e a lungo termine Maggiore attenzione e supporto alle abilità non tecniche, alla gestione delle risorse umane

19. Accettazione in Pronto Soccorso Criticità ricorrenti Leve di miglioramento Procedurachiara univoca e condivisa tra PS e reparti Valutazione dell'internistain PS ed esplicitazione sul verbale PS No “forzatura” diagnosi d'entrata Valutazione della logistica e dell'orariodel ricovero che causano problemi di continuità assistenziale medica mancata valutazione dell'internista in PS>> + di un evento sfavorevole 4 trasferimenti urgentiin medicina entro 1 e 8 ore pz terminali deceduti entro 20'-3 ore dall'ingresso in reparto d'appoggio Tempi lunghidi permanenza in PS, ritardo nella terapia

20. Accoglienza in reparto d'appoggio criticità Leve di miglioramento Procedurachiara univoca e condivisa tra professionisti Verbale completo dipoche essenziali obbligatorie informazioni specifiche Coinvolgimento preventivodei familiari nella scelta del ricovero in appoggio Programmazione dell'approvvigionamento farmaci in base ad andamento ciclico del fenomeno Comunicazione mancata/insufficiente/ inefficace tra PS, internista e reparto Condizioni instabili ( glicemia < 50 ; ipotensione importante) Aspettative disattese del pz e dei parenti, alta suscettibilità Farmaci non usuali, difficoltà di reperimento

21. Degenza in appoggio Criticità ricorrenti Leve di miglioramento Orari di colloquiointernista / parenti Strumenti e modalità di lavorodiversi( errori di somministrazione terapia legati a grafiche diverse da quelle di reparto, somministrazione farmaco in allergico ) Mancata integrazione attività medica internistica/chirurgica ed infermieristica (interruzioni, attività frammentate, difficoltà di presa in carico, errori nel passaggio consegne) Alto ritmo di lavoro ( digiuni non rispettati, mancate richieste di indagini, cadute accidentali) Chiamate in caso di bisogno/ extrainternista diverso, riluttanza a modificare prescrizioni del collega, ritardi nella modifica di terapie (ipersedazione) mancate indagini richieste nella stessa data in luogo diverso (Oderzo-TV) Equipe infermieristicanon confidente con criticità internistiche, problemi etici e di identità Pianificazione condivisa dell'organizzazione del lavoro tra tutti gli operatori che consideri risorse umane e competenze/esperienze Presentazione preventiva degli strumenti e modalità di lavoro essenziali specifici Uniformare le grafiche di terapia

22. CARATTERISTICHE CLINICHE DEGLI APPOGGI Gli assistiti in appoggio hanno avuto mediamente 3 diagnosi associate (pazienti con pluripatologie) Il 29,35% dei casi non “patologie di confine” ma diagnosi principale medica rilevante: insufficienza respiratoria acuta, broncopolmonite, shock settico, IMA, coma epatico.... Fonte: schede di dimissione ospedaliera SDO

23. Analisi SDO chiuse 32 su 109 ricoveri in appoggio (29,35 %)

24. Conclusioni • Il ricovero in appoggio è una modalità di gestione dei ricoveri diffusa • Esistono studi specifici ed esperienze di gestione per una maggiore sicurezza ed appropriatezza • Il fenomeno può essere oggetto di pianificazione ed organizzazione

25. Andamento appoggi nel dipartimento chirurgico anno 2013 Avvio 4 posti letto OBI (osservazione breve intensiva) in PS Nomina del Responsabile di Medicina ff Oderzo

26. Più studi suggeriscono che... per assegnare in modo più appropriato e sicuro un posto letto in situazioni di ridotta disponibilità è necessario centrare l'attenzione su bisogni e sul livello di cura che la condizione del paziente richiede, piuttosto che sulla designazione del letto e la sua efficiente gestione. Grazie per l'attenzione