Autonomia do paciente: Algumas reflexões éticas e bioéticas

1. Autonomia do paciente: Algumas reflexões éticas e bioéticas LEO PESSINI Membro da Comissão Nacional de Revisão do Código de Ética Médica (CNRCEM) São Paulo, 25 a 29 de agosto de 2009

2. CÓDIGOS DE ÉTICA MÉDICA BRASILEIROS 1867-1988 (8 códigos) 1867 - Código de Ética Médica da Associação MédicaAmericana(traduzido para o português – Salvador/BA)1929 - Código de Moral Médica1931 - Código de Deontologia Médica1945 - Código de Deontologia Médica1953 - Código de Ética da Associação Médica Brasileira1965 - Código de Ética Medica1984 - Código Brasileiro de Deontologia Médica1988 - Código de Ética Médica (em vigor)2009 – Revisão do Código – 2008/2009

3. ÉTICA: PRINCÍPIOS E NORMAS PrincípiosEnunciam valores ou metas de caráter amplo e genérico, expõem os grandes conceitos e os principais critérios pelos quais se orientam qualquer prática profissional ética.........................................Os princípios se justificam em razão de sua capacidade de articular e orientar decisões e ações tendo como finalidade (telos), a busca de valores orientada para a realização do ideal de vida humana.NormasLinguagem: “o médico deve“. Enunciam regras de comportamento inspiradas em princípios teleológicos. Descrevem situações fáticas e prescrevem condutas intersubjetivas. Se o principio enuncia valor ou meta valiosa, a norma declara como o princípio deve ser aplicado em situações específicas, ou seja, representa o instrumento objetivo, deontológico, para orientar moralmente a prática profissional.

4. ÉTICA MÉDICA Esta expressão não existe antes de 1803!Thomas Percival (1740 – 1804), médico de Manchester (Inglaterra) cunhou como título de seu livro “Medical Ethics”, publicado em 1803.Obra:Medical Ethics: Or a Code of Institutes and Precepts. Adopted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons.Muitos historiadores contudo tratam a história da Ética Médica como co-existente à história da Medicina. Neste sentido, temos como ponto fundamental a Medicina e Ética Hipocrática(séc. V a.C)

5. ÉTICA E PLURALIDADE CULTURAL Cultura Latina • Ética do mandato e obediência • Em toda a tradição antiga o homem é servo da lei natural e não ..tem autonomia para mudá-la • Hábitos naturais de boa vida – são as chamadas virtudes • Existência de normas absolutas (experts em como transgredi-las) • Importância da amizade (mais do que com a justiça) nas relações ..interpessoais (o paciente latino deseja que o médico seja seu amigo – ..alguém em quem possa confiar) Cultura Anglo-Saxonica • Linguagem do direito / dever – contrato • Teoria dos direitos humanos (John Locke) • Afirmação de uma ética autônoma, Ética do Indivíduo frente à ética .da ..natureza • Teoria do dever. O Ser Humano é auto-legislador, dá-se a si mesmo ..a norma moral (Kant).

6. RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Definição: “É uma equação moral marcada pela reciprocidade com direitos e obrigações tanto do lado do paciente quanto do médico. Deve ser equilibrada de forma que ambos busquem o bem um do outro e se respeitem em suas autonomias”..................................... Edmund Pellegrino

7. RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE • Ética das Virtudes • Ética do Dever • Ética da Deliberação Modelos

8. ÉTICA DAS VIRTUDES(juramento hipocrático) • com pureza e santidade conservarei minha vida e minha arte;(…) • Se cumprir e não violar este juramento, que eu possa desfrutar minha vida e minha arte afamado junto a todos os homens, para sempre; mas se o transgredir e não o cumprir, que o contrário aconteça.” Cairus,H.Ribeiro Jr.,W. Textos Hipocráticos,Rio de Janeiro,Ed.Fiocruz,2005,p.151/152

9. MEDICINA E SACERDÓCIO • “Se o enfermo não admira o médico de algum modo como a um deus, não aceitará suas prescrições ...” ”Comentários ao Livro das Epidemias de Hipócrates”- Galeno(100d.C.) Código Norte-Americano de Ética (1867) • “Os preceitos que a Associação Americana faz obrigatórios para os seus membros(...) e que consideram a nossa profissão um apostolado,um sacerdócio, e não uma ocupação lucrativa ...” Gazeta Médica da Bahia,ano 2,n.32,31 de Outubro de 1867

10. MEDICINA E SACERDÓCIO Art. 1º. - deveres dos médicos para com os seus doentes, # 4º. “Para ser ministro de esperança e conforto para seus doentes, é preciso que o medico, alentando o espírito que desfalece (...). É, portanto, um dever sagrado proceder com toda a reserva a este respeito, e evitar tudo que possa desanimar o doente ou deprimir-lhe o espírito. #5º - “calmando-lhe a aflicção do espírito”.

11. PODER DECISÓRIO DO MÉDICO “Se um homem enfermo recusa os medicamentos prescritos por um médico chamado por ele ou seus familiares, pode ser tratado contra sua própria vontade...” “Médicine et morale chez Saint Antoine de Florence”(1459)

12. PATERNALISMO MÉDICO Definição:“Em muitos aspectos, o nexo da relação que se estabelece na assistência sanitária se assemelha ao de uma família, assumindo o médico um papel quase paternal, o que torna mais fácil e adequado o manuseio do paciente e, o paciente assume um papel quase infantil”.Parsons,T. In Gallagher,E.B. “The doctor-patient relationship in the changing health scene”, U.S.Government Printing Office,Washington,1978

13. PATERNALISMO MÉDICO Comentário:- Relação assimétrica e vertical;- Papel do médico é comandar e do paciente é obedecer;- O médico assume o papel de “pai”, buscando o melhor para ...o paciente, sem levar em conta asvontades, opções e ...desejos do paciente.

14. EMANCIPAÇÃO DO PACIENTE Autonomia do paciente“Todos os homens têm direito à decidir quando se trata de sua saúde e de sua vida.Todo ser humano é autônomo e o enfermo também o é.”John Gregory – Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician (1772)

15. CÓDIGO DE DIREITOS DOS PACIENTES Associação Americana de HospitaisPatient’s Bill of Rights - 1973“O paciente tem o direito de receber de seu médico as informações necessárias para outorgar seu consentimento antes do início de qualquer procedimento e/ou tratamento”.“Esse documento supunha quase um afastamento revolucionário da beneficência hipocrática tradicional. Talvez pela primeira vez num documento importante de ética médica, o médico é obrigado sob a forma de direito a incorporar o doente no processo de tomada de decisões e a reconhecer o seu direito a tomar a decisão final”...............................................................................(Faden – Beauchamp – A History and Theory, p.94)

16. CÓDIGO DE DIREITOS DOS PACIENTES Comentário:- Doutrina sobre o Consentimento Informado- O paciente torna-se um agente moral autônomo, livre e ...responsável por suas decisões e ações. - Na história da Medicina encontramos inúmeros códigos de ...ética para médicos, não para pacientes. - O código de ética (direitos) para pacientes surgem a partir ...do início dos anos 70 e se transforma numa das forças ...propulsoras do surgimento da Bioética nos EUA.

17. PRINCÍPIOS EUROPEUS DE ÉTICA MÉDICA - 1987 Art.4 “Salvo em caso de urgência,o médico deve informar ao paciente os efeitos e possíveis conseqüências de qualquer tratamento. Deverá obter o consentimento do paciente, sobretudo quando os procedimentos apresentarem risco à saúde.”

18. CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA BRASILEIRO - 1988 É vedado ao médico... • art.46: ”Efetuar qualquer procedimento sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente...” • art.48: ”Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente...” • art.56: ”Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas e/ou terapêuticas...” • art.59: ”Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, prognósticos, riscos e objetivos do tratamento...”

19. REVISÃO DO CÓDIGO..... Princípio: Proposta.... XXI Da autonomia do paciente No processo de tomada de decisões profissionais, considerando-se seus ditames de consciência, o médico privilegiará as escolhas de seus pacientes referentes às propostas diagnosticas e terapêuticas por eles expressadas, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.

20. CONSENTIMENTO INFORMADO Definição:“É a aceitação racional de uma intervenção médica ou a escolha de tratamento entre alternativas possíveis para determinada situação clínica. E para assumir esse consentimento, o paciente deve reunir condições como: dispor de informações suficientes; compreender as informações adequadamente; encontrar-se livre para decidir de acordo com seus próprios valores; ter capacidade plena para decidir sobre a questão.”................................................................................Diego Gracia

21. CONSENTIMENTO INFORMADO Especialistas em Ética Médica admitem cinco exceções ao consentimento informado:1) graves problemas de saúde pública;2) urgências médicas;3) incapacidade ou incompetência do doente;4) privilégio terapêutico;5) recusa da informação por parte do doente.

23. NASCIMENTO DA ÉTICA DO DEVER • Liberalismo e Utilitarismo- Privilégio da autonomia do ser humano e de suas ações morais- Ética Contratualista- Ética Libertária“O principal objetivo da profissão médica é de prestar serviço à humanidade com total respeito à dignidade do homem. O médico deve merecer a confiança dos pacientes que estão sob seus cuidados dando à cada um de maneira plena seu conhecimento e devoção.”....................“Principles of Medical Ethics” A.M.A. Jama, Jun 07, 1958

24. O CASO DO PATERNALISMO “Já não se concebe a profissão médica como única guardiã da saúde pública e,em conseqüência,o tradicional paternalismo da profissão entra em conflito com a sociedade.”“Professional Ethics:New Principles for Phisicians” Hastings Center Report,10 Jun,16-19,1980 DENÚNCIAS CONTRA MÉDICOS“Mais ou menos à cada quatro dias um paciente denuncia um médico buscando reparação sob a alegação de negligência profissional.”Comentarista Legal da NEJM“Why are malpractice suits?” NEJM, 200, 93, 1929.

25. SCHLOENDORF X SOCIETY OF NEW YORK HOSPITAL - 1914(“patient’s right of selfdetermination”) “Cada ser humano em pleno juízo tem o direito a determinar o que deve ser feito com seu próprio corpo e um cirurgião que realiza uma intervenção sem o consentimento do paciente comete uma agressão de cujas conseqüências é responsável.” Juiz Benjamin Cardozo

26. PROCEDIMENTALISMO ÉTICO E DIRETRIZES ANTECIPADAS DE VIDA EUA – Moralismo Americano Numa sociedade pluralista em que se supõe que os individuos sejam estranhos no ponto de vista moral, desconfiando uns dos outros, o único concenso possível parece versar sobre procedimentos, instalando-se assim uma justiça puramente procedimental...................................................Nesta conjuntura as diretrizes antecipadasde vida são vistas como melhor instrumento para respeitar o único valor reconhecido universalmente: a autonomia da pessoa.Nota: a) procuradores que representam os desejos dos pacientes (Surrogates); b) Diretrizes Avançadas (Living Wills).

27. CATÁSTROFE RELACIONAL

28. AFINAL, O QUE SIGNIFICA SER AUTÔNOMO NA MODERNIDADE? - Relatividade dos valores: não está justificado deliberar sobre ...valores morais alheios- Pluralismo: amigos e estranhos morais (Engelhardt)- “A autonomia do homem transformou-se na tirania das ...possibilidades”...H.Arendt – “La vie d’une juive allemande à l’époque du Romantisme”(1986)“Em pacientes competentes, nunca se pode interferir em seu próprio benefício sem seu expresso consentimento, não importando quanto mal é prevenido e quão pequena é a violação da regra moral.”...................................T.Beauchamp – “Principles of Biomedical Ethics”(1979)

29. AUTONOMIA E BIOÉTICA DA PROTEÇÃO Autonomia x Vulnerabilidade Humana Ex.: Impasses bioéticos na abordagem de pessoas com transtornos mentais. • Afasta-se da polanização no debate autonomia x ...paternalismo • Ampliar parâmetros frente a situação de pessoas ...vulnerabilizadas por transtornos mentais • Não se trata de ser Paternalista, mas da implantação do ...princípio da beneficência • A autonomia produziria efeitos contrários ao que visa ...defender

30. ATO (MÉDICO) HUMANO AUTÔNOMO: • Dados essenciais: • Competência : entender e avaliar • Intencionalidade. • Ausência de controle externo: coerção, manipulação e ...persuasão. • Racionalidade: tomada de decisões, considerando as ...melhores evidências científicas e o maior benefício ...clínico possível ao paciente. • Culver, C In Segre e Cohen Bioética, São Paulo,Edusp,1995

31. VONTADE RACIONAL “A racionalidade está intrinsecamente ligada à intersubjetividade, onde se forma e se descobre uma vontade racional(…)Vontade racional é [a expressão]de uma vontade cujo móvel da ação se encontra numa forma que poderia ser aceita por uma comunidade de comunicação com base em razões,portanto,por normas passíveis de universalização .” Dutra. DJ “Razão e Consenso em Habermas” Florianópolis, Editora da UFSC, 2005

32. PACIENTE VULNERABILIZADO

33. MODELO DELIBERATIVO(comunidade ideal de comunicação) Deliberação sem deformações internas ou externas Livre expressão dos argumentos Acolher argumentações discordantes Diante de conflitos morais nem sempre é possível atingir-se decisões consensuais Habermas, J. Teoria de la acción comunicativa, Madrid, Taurus, 1987

34. MODERAÇÃO JUSTIFICADA “O pensamento pós-metafísico deve impor a si próprio uma moderação,quando se trata de tomar posições definitivas em relação a questões substanciais sobre a vida boa ou não-fracassada.” Habermas,J. O futuro da natureza humana, São Paulo, Martins Fontes,2004

35. ÉTICA DA DELIBERAÇÃO(sobre como superar a catástrofe relacional) • Diálogo respeitoso na busca do consenso possível, considerando: • autonomia do paciente • manifestação de vontade racional • tomada de decisões clínicas razoáveis e prudentes ...com amparo nas melhores evidências científicas

36. "LO MÁS IMPORTANTE DEL CURSO [MÉDICO] ES ENSEÑAR A DELIBERAR" ……………………………………………………….Diego Gracia.

37. SÍNTESE DOS MODELOS • PATERNALISTA: Médico protagonista heteronomia ; ....ética das virtudes • AUTONOMISTA: Paciente protagonista autonomia ....solitária ; ética do dever • DELIBERATIVO (comunidade ideal de ....comunicação;moderação justificada;vontade racional) : ....autonomia solidária ; ética da deliberação ; decisões ....sobre conflitos morais

38. QUESTÃO ANTROPOLÓGICA CULTURAL: QUEM É O SER HUMANO?

39. Ser-no-mundo inserido em uma comunidade ideal de comunicação

40. TODO ATO AUTÔNOMO É RACIONAL ?

41. QUE FUTURO VAMOS CONSTRUIR? Uma constatação: “É um fato comprovado que quando a autonomia é levada ao extremo é convertida num princípio absoluto e sem exceçõesconduz à aberrações não menos menores do que as do paternalismo beneficientista. O paternalismo está para a beneficência, como o anarquismo para a autonomia. O bem comum exige por limite às decisões livres dos indivíduos. Por isso, só com o princípio de autonomia não se pode construir uma ética coerente. A razão, as vezes está do lado da beneficência e não do lado da autonomia. E, muitas outras vezes, encontra-se entre estes dois princípios, entre a pura beneficência e a pura autonomia. Daí a necessidade de um terceiro princípio que, qual novo Salomão, faça a mediação entre ambos. Este princípio é o da justiça”. Diego Gracia – Fundamentos de Bioética, p.259

42. QUE FUTURO VAMOS CONSTRUIR? Séc. XX: Éticas da responsabilidade - o Ser Humano autônomo e responsável (Diego Gracia) Relação médico-paciente: “Contratojurídico” entre estranhos? ou “Aliança terapêutica” em que temos frente à frente, uma confiança perante uma consciência?

43. OBRIGADO! pessini@saocamilo-sp.br