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Reza Ghotbi Gefäßchirurgische Klinik Klinikum München-Pasing Lehrkrankenhaus der LMU-München

Nierenarterienstenose; Chirurgische Therapie. Reza Ghotbi Gefäßchirurgische Klinik Klinikum München-Pasing Lehrkrankenhaus der LMU-München. Nierenarterienstenose: Pathophysiologie. Sonderstellung bei komplexen Physiologie und Patho- physiologie der Niere Der vasotoxische Effekt vom Renin

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  1. Nierenarterienstenose; Chirurgische Therapie Reza Ghotbi Gefäßchirurgische Klinik Klinikum München-Pasing Lehrkrankenhaus der LMU-München

  2. Nierenarterienstenose: Pathophysiologie • Sonderstellung bei komplexen Physiologie und Patho- physiologie der Niere • Der vasotoxische Effekt vom Renin • Der inflammatorische und neurohormonaler Effekt von Angiotensin II • Der endokrinologische Effekt von Aldosteron • Zunahme des Blutvolumens

  3. Vasculäres Ereigniss (Hypertonie) Blutdruck Kardiovasc. Ereignisse Angiographie NAS Stentangio-plastie NEJM 2009;361:1953-1962

  4. Medikation nach einem Jahr Intervention Konservativ • Antihypertensive Therapie 97% 99% • Diuretika 64% 69% • Ca2 Antagonisten 63% 71% • Beta-Blocker 46% 55% • ACE-Hemmer 50% 43% • Alpha-Blocker 39% 38% • Anzahl der Antihypertensiva 2.77 2.99 “These trials indicate that curing renovascular hypertension is not currently possible” NEJM 2009;361:1953-1962

  5. Wo stehen wir heute? American Heart Association: • Onset of hypertension before age 30 y or severe hypertension after age 55 y (class I, level of evidence [LOE] B) • Accelerated, resistant, or malignant hypertension (class I C) • Worsening renal function after administration of an ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker (class I B) • Kidney or size discrepancy >1.5 cm between kidneys (class I B) • Unexplained pulmonary edema (class I B) • Unexplained renal dysfunction, including patients starting renal replacement treatment (class II B) • Multivessel CAD or PAD (class IIb B) • Unexplained congestive heart failure or refractory angina (class IIb C) Beck et alJVasc Surg. 2010 Feb;51(2):380-5 Mayo Clinic Proceedings Volume 86, Issue 7 , Pages 649-657, July 2011

  6. Haben wir die richtigen Fragen gestellt? • Ist die Erkrankung mehr als nur RR und Angiotensin? • Fördert die NAS die Progression der Arteriosklerose? • Ist die Prognose und Therapieeffekt Stadienabhängig?

  7. Hohe Koinzidenz & Mortalität • Koinzidenz der NA-Stenose • MI 12% • KHK 30% • AVK 22-59% • Termin NI 15% • NB Coro. 6-19% • 4 JahresMortalität 35% beicoro.angio. Zufallbefunde • 5 JahresMortalität 33% nachunilat. Revascularisation Kidney international 2001;60,1490-1497 Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69:1037

  8. Verlauf, Kardiovaskuläre Ereignisse, Prognose • Progredienz bei bis zu 53% • Verschluss bei bis zu 16% in 5 Jahren J Am Coll Cardiol 2009;2:175-182

  9. Nierenaterienstenose: Ätiologie • Arteriosklerose 85% • FibromuskuläreDysplasie 10% • AortorenaleDissektion • Vasculitiden • Sklerodermie • Irradiation der NA

  10. Arteriosklerotische Stenose der NA • In der Regel Ostial • Häufigvergesellschaftetmiterheblichen • diffusenVeränderungen der Aorta • Unihäufiger bilateral • Autopsiebefund 4-27% • Hypertoniker 1-4% • Älterals 65 6.8% • Diabetes 8% J Vasc Surg. 2002,36.443-51

  11. Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien • Ätiologie der Gefäßerkrankung • Morphologische Ausdehnung • Anatomische Zugänglichkeit • Patientenalter • Temporäre renale Ischämie • Intraoperative Senkung der Sauer- stoffverbrauch der Niere durch Kühlung : 1 l 4 °C kalter Ringer-Lactat-Lösung, 2 500 IE Heparin, 40 mg Prostaglandin E1 Nierentemperatur auf ca. 20–24 °C

  12. Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien • Zugang Transperitoneal • Thrombendarteriektomie Ostiale und aortennahe Verschlussprozesse • Resektion und End-zu-End- Anastomose Kurze Fibrodysplastische Stenosen im mittleren Abschnitt der Nierenarterie, die angrenzenden Arterienabschnitte häufig ebenfalls dysplastisch!

  13. Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien • AortorenalesInterponat/ Bypass Das gängigste Verfahren Nach Aortenersatz Fibrodysplastischen Stenosen Dissektionen Rezidiven nach Desobliteration In-Stent-Stenose Hybridprothese

  14. Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien • Extraanatomische Verfahren Grosse Variationsbreite Supraviszeralen subdiaphragmale Aorta Beckenarterien sowie die Viszeralgefäße Panthalon- Technik

  15. Ergebnisse der chirurgischen Rekonstruktion Pfeiffer et al, Herz 29, 2004,1

  16. Zusammenfassung • Die renovaskuläre Hypertonie ist eine sekundäre Hochdruckform mit einer Prävalenz von 1-2% im Gesamtkollektiv der Hypertoniker. • Von einerRevaskularisationprofitierennurwenige gut selektioniertePatienten. • NAS istselten die Ursache der Hypertonieaber einhäufigerBefundbeiPatientenmitGefäßerkrankungen. • Patientenmiteiner NAS habeneinesehrschlechtePrognose und hohesRisikofürkardiovasculäreEreignisse.

  17. Zusammenfassung • ChirurgischeVerfahrenstellenheutenureine Back Up Option dar. • BessereLangzeitergebnisse, signifikanthöhereMorbiditätbeigleichemtherapeutischemEffekt. • Hohetechnische und strukturelleAnforderungen.

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