Zystische Pankreasläsionen Chirurgische Therapie Bruno Schmied Klinik für Chirurgie

1. ZystischePankreasläsionen ChirurgischeTherapie Bruno Schmied Klinik für Chirurgie Kantonsspital St. Gallen

2. Pathologie NEOPLASTISCH, epithelial Benigne Intraduktal-papillär-muzinöses Adenom Muzinös-zystisches Adenom Seröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystisch Azinuszellzystadenom Zystisches Teratom (Dermoidzyste) Borderline Intraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderline Muzinös-zystischer Tumor borderline Solid-pseudopapilläre Neoplasie Maligne Intraduktal-papillär-muzinöses Karzinom Muzinös-zystisches Karzinom Seröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystisch Neuroendokrines Karzinom, zystisch Pankreatoblastom, zystisch Azinuszellzystadenokarzinom NICHTNEOPLASTISCH, epithelial Kongenitale Zyste Lymphoepitheliale Zyste Muzinös nichtneoplastische Zyste Enterogene Zyste Retentionszyste Duodenalwandzyste Endometriale Zyste Zystisches Hamartom NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial Pseudozyste parasitäre Zyste NEOPLASTISCH, nichtepithelial Kosmahl M, Virchows Arch 2004 Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente

3. Klinische Signifikanz zunehmend: - Prävalenz Autopsiepräparate: bis 50% mit zystischen Läsionen - Bessere Diagnostik MRT, CT, EUS Kimura et al., Int J Pancreatol., 1995 Fernandez-del Castillo et al., Arch Surg 2003

4. Zystische Pankreasläsionen Neoplasien • intraduktal papillär-muzinös (IPMN) • muzinös-zystisch (MCN) • serös-mikrozystisch (SCN) • solid-pseudopapillär (SPN) 90% Benigne Läsionen • Pseudozyste 10% Fernandez-del Castillo et al., Pancreatology 2001 Grützmann et al., Der Chirurg 2010

5. Zystische Pankreasläsionen Grützmann et al., Der Chirurg 2010

6. Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab! SCN keine Operation MCN Operation SPN Operation IPMN differenziertes Vorgehen Pseudozyste differenziertes Vorgehen Referent / Bereich

7. MD-IPMN, gemischtes IPMN: Malignitätsrisiko 57-92% - Resektion, ibs. Pankreasgangdilatation MCN: hohes Malignitätspotential, junge Patienten - Resektion Tanaka et al., Pancreatology 2012 Nagai et al., World J Surg 2008 Grützmann et al., Der Chirurg 2010

8. Tanaka Pancreatology 2012

9. Käppeli et al., Langenbecks Arch Surg 2013 Referent / Bereich

10. Diagnostik IPMN Brambs Chirurg 2012

11. Diagnostik IPMN 142 Pat. (82 m, 60w): 92 benigne / high-grade Dysplasie 50 Karzinom CA 19-9: cut-off 37 U/ml Spezifität 86% Guter Marker für Differenzierung benigne / invasive IPMN Fritz et al., Br J Surg, 2011

12. Risikofaktoren für maligne IPMN Fritz et al., BJS 2011 Z‘graggen et al., Ann Surg 1997 Biankin et al., Gut 2002 House et al., Carcinogenesis 2003

13. Pathologie IPMN IPMN: Vorläufer des duktalen Adenokarzinoms! Esposito Chirurg 2012

14. Histologische Stadien im Seitengang- und Hauptgang-IPMN Wente et al., Der Chirurg 2009

15. IPMN - Prognose Wente et al., Der Chirurg 2009

16. Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab Problem: Ausgangslage unklar!! Referent / Bereich

17. retrospective study, n=156 IPMN – Branch Duct Guideline Evaluation Grösse der Seitengang-IPMN unabhängig bzgl Malignität & invasion Vorhersagend: Wandknötchen und atypische Zytopathologie Schmidt et al. Ann Surg 2007

18. n= 123 Seitenasttyp IPMN n= 69 Sendai-negativ Seitenast-IPMN: < 3 cm Malignitätspotential!

19. Fritz Surgery 2012

20. Chirurgie einzig kurative Option Referent / Bereich

21. Pankreaschirurgiedie einzige kurative Option - Whipple´s procedure Left resection Enucleation Segment resection

22. Resektion von IPMN Ziel: R0 Resektion Nicht-invasive IPMN Invasive IPMN Enukleation – Segmentresektion – ppWhipple – totale Pankreatektomie Onkol.Resektion + LK-Resektion + ggf. Gefässresektion Intraoperative Kontrolle durch Schnellschnittuntersuchung

23. Chirurgie des IPMN Wente et al., Der Chirurg 2009

24. PanIN 107/208, alle R0 Resektionen, retrospektive Studie • 34% PanIN 1 (n=72) • 21% PanIN 2 (n=44) • 7% PanIN 3 (n=16) Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011

25. PanIN – frühe Läsionen- X Schlussfolgerung: Präsenz von PanIN 1-3 ohne Konsequenzen Einfluss auf Chirurgie? Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011

26. Zusammenfassung Neoplasien • Zystische Läsionen immer abklären / im Auge behalten • Workup durch Spezialisten / Erfahrung • Präoperative Diagnose gelegentlich schwierig • Standard aktuell: Sendai Kriterien • Cave: kritische Beurteilung, offene Fragen • Differenzierte Aufklärung des Patienten • Gesunde (junge) Patienten Chirurgie agressiver • Kranke (ältere) Patienten Chirurgie zurückhaltender? Referent / Bereich

27. Pseudozysten Pankreas Diagnose: • Anamnese • Bildgebung /EUS Referent / Bereich

28. Pseudozysten Pankreas Chirurgische Therapie: • Symptomatik • Komplikationen • Therapieversagen interventioneller Methoden • Voraussetzung: • kein akutes Stadium • Ausgereifte Zystenwand Referent / Bereich

29. Pseudozysten Pankreas Chirurgische Therapie: • Drainierende Verfahren • Pseudozystojejunostomie • (resezierendes Verfahren) Referent / Bereich

30. Pseudozysten Pankreas Schlussfolgerung: Gleichwertige Verfahren Vorteil Endoskopie: Kosten, Spitalaufenthalt Referent / Bereich

31. Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Referent / Bereich

32. Enukleation

33. Enukleation Hackert et al., Langenbecks Arch Surg 2011

34. n=216, PDAC Schnellschnitt 75 Kein Schnellschnitt 141 Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009

35. Intraoperative Bestimmung des Resektionsausmasses Schlussfolgerung: Intraoperativer Schnellschnitt minimiert Risiko eines pos. Absetzungsrandes Kein Einfluss auf das Gesamtüberleben Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009

36. Diagnose IPMN IPMN n = 66, Seitengang-IPMN n = 50 Bestätigung der präoperativen Diagnose in nur 64% (32/50) 20% der gedachten Seitengang-IPMN hatten eine Hauptgang-Beteiligung Correa-Gallego et al., Pancreatology 2009