Roger i raketfart

1. Roger i raketfart Per Wallroth Fil. dr, leg. psykolog leg. psykoterapeut, psykoanalytiker MBT-teamet, Psykiatri Sydväst

2. PowerPoint-bilderna finns på www.slpo.sll.se/mbt-teamet

3. Borderline personlighetsstörning enligt DSM-IV • Undviker separationer. • Stormiga relationer. • Identitetsstörning. • Självdestruktiv impulsivitet. • Suicidalitet och/eller självskadande. • Affektiv instabilitet. • Kronisk tomhetskänsla. • Häftig aggressivitet. • Paranoia och/eller dissociation under stress. Per Wallroth

4. 6. Affektiv instabilitet • Instabil mentaliseringsförmåga → bristfällig representation av egna tankar och känslor → svårigheter att reglera affekter. • För att reglera sina känslor behöver man kunna identifiera dem, reflektera kring dem och gärna kommunicera med andra. • Utan mentaliseringsförmåga blir känslor något som drabbar en och som man inte kan se alternativ till. • Om man är i psykisk ekvivalens blir känslorna dessutom förstärkta. Per Wallroth

5. 3. Identitetsstörning • Instabil mentaliseringsförmåga → bristfällig representation av egna tankar och känslor → identitetsstörning. • Mentaliseringsförmågan hjälper en att känna sig som en och samma person, även om ens humör växlar kraftigt. • Det blir extra viktigt om man är affektivt instabil. – Identitetsstörning och affektiv instabilitet förstärker ofta varandra. Per Wallroth

6. 4. Självdestruktiv impulsivitet • Om man inte kan hantera svåra känslor genom att mentalisera, så kan man försöka göra det på kemisk väg eller genom att göra något drastiskt. • Utan mentaliseringsförmåga blir också framtida konsekvenser av ens handlingar mindre verkliga. Per Wallroth

7. 1. Undviker separationer • Instabil mentaliseringsförmåga → svårigheter att reglera affekter → beroende av andra som hjälper en att hantera känslorna → separationer livshotande. • Om man har projicerat främmande känslor på en person och den personen försvinner, så måste man ta hand om känslorna själv → separationer livshotande. Per Wallroth

8. 2. Stormiga relationer • Mentaliseringsproblem består bl.a. i svårigheter att läsa av andra och tendenser att förutsätta att andra tänker som man själv, vilket försvårar relationer. • Ett övermått av projektioner förvränger bilden av den andra. • Rädslan för att bli övergiven ökar trycket i relationen. Per Wallroth

9. 4. Häftig aggressivitet • Utan mentaliseringsförmåga blir framtida konsekvenser av ens handlingar mindre verkliga. • Utan mentaliseringsförmåga förstår man inte att den andre har ett inre och kan lida. • Aggressivitet organiserar självet, ger en en känsla av att man hänger ihop. • Våld kan vara ett försök att bli av med projicerade oönskade känslor för gott. Per Wallroth

10. Roger • Kanske drabbas Roger av outhärdliga skamkänslor när han blir avslöjad → mentaliseringsförmågan går i botten och projektion blir nödvändigt. • Kanske gör separationshotet det hela ännu värre. • Kanske försöker Roger, som kanske befinner sig i psykisk ekvivalens, först förlägga skammen till flickvännen, och kanske tar han till våld för att försöka tillintetgöra skamkänslan, när hon inte tar emot projektionen. Per Wallroth

11. Några behandlingsprinciper • Terapeuten är icke-vetande och frågvis: han undviker att inta en experthållning, utan undersöker tillsammans med patienten. • Ageranden tolkas inte, utan förstås utifrån de interpersonella sammanhang och de känslor som föregick agerandet. • Terapeuten försöker anpassa sig till patientens aktuella mentaliseringskapacitet. Per Wallroth

12. Interventionsspektrum • Stöd och empati • Klarifikation och elaborering • Grundläggande mentalisering • Tolkande mentalisering • Mentalisering av överföringen Per Wallroth

13. Interventionsspektrum vid självskadande • Var stödjande och empatisk. • Bestäm det interpersonella sammanhanget. • Identifiera affekterna. • Undersök det medvetna motivet. • Ifrågasätt patientens perspektiv. • Diskutera alternativa strategier. Per Wallroth

14. 1. Var stödjande och empatisk • Terapeuten ska fungera som en trygg bas för patienten. I början av varje timme måste den trygga basen återskapas. Det sker genom att terapeuten lyssnar empatiskt och intresserat till patienten – i det här fallet Roger. Terapeuten kollar hela tiden att han har förstått Roger rätt. Han validerar också Rogers upplevelse. Per Wallroth

15. 2. Bestäm det interpersonella sammanhanget + 3. Identifiera affekterna • Terapeuten ber Roger backa tillbaka till innan bråket med flickvännen. Sedan går de tillsammans igenom händelseförloppet. • Detta liknar en beteendeterapeutisk kedje-analys, men fokus ligger inte på tankar och triggers, utan på Rogers känslotillstånd och hur det har förändrats. Per Wallroth

16. 4. Undersök det medvetna motivet • Terapeuten lyssnar till Rogers egen förståelse av skeendet och förklaring till det som hände och hjälper honom att fördjupa bilden, men är försiktig med att ifrågasätta eller tolka. Per Wallroth

17. 5. Ifrågasätt patientens perspektiv • Terapeuten anlägger eventuellt ett eget perspektiv på händelseförlopp. Han ska definitivt göra det, om Rogers egen tolkning är schematisk och formelaktig, för annars hindras utvecklingen av mentaliseringsförmågan. Per Wallroth

18. 6. Diskutera alternativa strategier • Terapeuten och Roger diskuterar vad han kan göra nästa gång han hamnar i en liknande situation. • OBS! Syftet med allt detta är inte bara att komma tillrätta med Rogers våldsamhet. Minst lika viktigt är att öva mentalisering. Den här situationen lämpar sig utmärkt för det, eftersom våld har att göra med sammanbrott i mentaliseringsförmågan. Per Wallroth

19. Fine Per Wallroth