Eutanásia, Distanásia e Ortotanásia à luz do novo Código de Ética Médica

1. Eutanásia, Distanásia e Ortotanásiaà luz do novo Código de Ética Médica Hildenete Monteiro Fortes 2010

2. “A vida é um hospital Onde quase tudo falta Por isso ninguém se cura E morrer é que é ter alta”.

3. Dilemas éticos • Eutanásia • Distanásia • Ortotanásia • Abreviar a vida, ou adiar a morte/prolongar a agonia ou instituir os cuidados paliativos?

4. EUTANÁSIA:ANTECIPAÇÃO da morte de paciente incurável, geralmente terminal e em grande sofrimento, movido por COMPAIXÃO para com ele - morte antes de seu tempo • DISTANÁSIA:MANUTENÇÃO da VIDA por meio de tratamento desproporcionais/obstinação terapêutica que vai além de qualquer esperança de beneficiar o doente ou promover seu bem-estar, levando a um processo de morrer prolongado e com sofrimento físico ou psicológico - morte depois do tempo. • ORTOTANÁSIA: NÃO PROLONGAMENTO ARTIFICIAL DO PROCESSO DE MORRER,prover os CUIDADOS PALIATIVOS, sem interferir no momento da morte, sem encurtar o tempo natural de vida - morte chegue na hora certa.

5. Conflitos? • Preservação da vida (sacralidade da vida) Inviolabilidade/intangibilidade da vida X • Alívio do sofrimento (qualidade da vida) Bem-estar e/ou respeito à autonomia das pessoas. Cenário: MORTE X PACIENTE TERMINAL

6. História: direito de matar ou o direito de morrer • Índia os incuráveis eram jogados no rio Ganges, suas narinas e a boca obstruídas com a lama sagrada. • Esparta: RN deformados/anciãos eram arremessados do alto do monte Taijeto • Grécia: Platão, Sócrates e Epicuro defendiam a idéia de que o sofrimento resultante de uma doença dolorosa justificava o suicídio. Aristóteles, Pitágoras e Hipócrates, ao contrário, condenavam o suicídio. • Egito: Cleópatra VII (69aC-30aC) criou uma "Academia" para estudar formas de morte menos dolorosas. • Atenas: Senado tinha o poder de decidir sobre a eliminação dos velhos e incuráveis – conium maculatum • O Polegar para baixo dos Césares era autorização à morte, permitindo aos gladiadores feridos evitar a agonia e o ultraje. • Favero: “Os nossos índios ainda abandonam à sorte os filhos enfermos e incuráveis.” 

7. Século XX • O movimento pró-eutanásia surgiu na Inglaterra, por volta de 1900, com base nas teorias de Charles Darwin de que os fracos devem morrer e de que só os mais fortes são dignos de viver. • Alemanha (1922) muito antes de o nazismo começar seu avanço, o jurista Karl Binding e o psiquiatra Alfred Hoche escreveram Legalizando a Destruição da Vida Sem Valor: eutanásia para os deficientes físicos e mentais. • Na Europa - eutanásia associando-a com eugenia (1939 – Programa nazista de eutanásia – código Aktion T4). Nestes casos, a eutanásia era, na realidade, um instrumento de "higienização social", com a finalidade de buscar a perfeição ou o aprimoramento de uma "raça", nada tendo a ver com compaixão, piedade ou direito para terminar com a própria vida. • Em 1972, o Dr. Philip Handler, presidente da Academia Nacional de Ciências dos EUA, declarou que já era hora de o governo elaborar uma política nacional para eliminar os recém-nascidos defeituosos.

8. Século XX • Uruguai (1934) - eutanásia no seu Código Penal, através da possibilidade do "homicídio piedoso“, esta legislação continua em vigor até o presente. • Em 1968, a Associação Mundial de Medicina adotou uma resolução contrária a eutanásia. • Brasil (1996) - projeto de lei 125/96 no Senado Federal, instituindo a possibilidade de realização de procedimentos de eutanásia, sua avaliação nas comissões especializadas não prosperou. • Colômbia (1997) estabeleceu que "ninguém pode ser responsabilizado criminalmente por tirar a vida de um paciente terminal que tenha dado seu claro consentimento". Primeiro país sul-americano a constituir um Movimento de Direito à Morte. • Estado do Oregon (1997), legalizou o suicídio assistido, que foi interpretado erroneamente, por muitas pessoas e meios de comunicação, como tendo sido autorizada a prática da eutanásia. • Holanda e Bélgica legalizaram a eutanásia -2002

9. Vaticano • Eutanásia - É prática contraria o decálogo não matarás.  • (Santo Agostinho in Epístola) "Nunca é lícito matar o outro: ainda que ele o quisesse, mesmo se ele o pedisse (…) nem é lícito sequer quando o doente já não estivesse em condições de sobreviver” • PAPA Pio XII 1957 – Empregar apenas os meios ordinários, “Se parecer que a tentativa de reanimação constitui, na realidade, para a família um ônus tal que não se lhe possa em consciência impor, pode a família licitamente insistir para que o médico interrompa as suas tentativas, e o médico pode licitamente obedecer-lhes”. • Pio XII, 1958 - “é permitido com o consentimento do paciente, o uso moderado de analgésicos ministrados para diminuir os sofrimentos, ainda que se preveja que apressem o momento da morte”. Doutrina do duplo-efeito: “Uma ação com dois efeitos pode ser justificada, se o efeito benéfico for intencional e o maléfico previsto, mas não procurado.”

10. Vaticano - Declaração sobre a Eutanásia de 1980 “Não se pode impor a ninguém a obrigação de recorrer a uma técnica que, embora já em uso, representa um risco ou é demasiado onerosa. Recusá-la não equivale a um suicídio, significa, antes, a aceitação da condição humana, ou preocupação de evitar adotar um procedimento médico desproporcional aos resultados que se podem esperar, ou vontade de não impor despesas demasiado pesadas à família ou à coletividade”.

11. Morte “... houve um tempo em que nosso poder perante a morte era muito pequeno, e de fato ela se apresentava elegantemente. E, por isso, os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir a sua voz e podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje, nosso poder aumentou, a morte foi definida como a inimiga a ser derrotada, fomos possuídos pela fantasia onipotente de nos livrarmos de seu toque. ... a morte não é algo que nos espera no fim. É companheira silenciosa que fala com voz branda, sem querer nos aterrorizar, dizendo sempre a verdade e nos convidando à sabedoria de viver. Quem não pensa e não reflete sobre a morte, acaba por esquecer da vida. Morre antes, sem perceber" Rubem Alves – O médico

12. Momento da morte • Morte - o senso comum era parada do coração. • Anos 60 – conceito modificado, devido constatação do coma, devido reversão da PCR, por meio de massagem e ventilação pulmonar artificial. • O desenvolvimento tecnológico PROMOVEU uma alteração conceitual sobre o momento da morte. • Final anos 80 – A viabilidade dos transplantes rompeu uma barreira conceitual e introduziu a noção de MORTE ENCEFÁLICA (resoluções CFM 1346/91 e 1480/97)como critério de fim de vida (Brasil e vários países) de uma pessoa com a possível disponibilidade de órgãos e tecidos de seu corpo (disponibilidade terapêutica). • A ocorrência da morte deixou se ser considerada fenômeno súbito e terminal, tornando-se processo evolutivo, dinâmico, complexo e, sobretudo, seqüência de eventos terminativos.

13. Morte encefálica – equivale a morte clínica, é dever do profissional interromper os meios de manutenção artificial dos órgãos vitais de paciente em estado de vida vegetativa, incuráveis já com morte encefálica, isso não caracteriza eutanásia e nem qualquer delito contra a vida, pois se trata de paciente morto, não de doente terminal. Hoje tamanho é o arsenal tecnológico que não é descabido dizer que se torna quase impossível morrer sem a anuência do médico.

14. A vida é um direito a ser assegurado e não uma obrigação incondicional a ser imposta. DR. Henrique Carlos Gonçalves

15. Paciente terminal - conceitos • Presença de uma enfermidade avançada, progressiva, incurável, irrecuperável; • Fora de possibilidades terapêuticas (FPT); • Necessita de cuidados paliativos.

16. O que fazer com este paciente? • Como administrar seu final de vida? • Justifica-se a manutenção do aparato tecnológico quando não há mais esperança de cura? • Quando interromper o aparato tecnológico? • Que vida é possível para este doente, a partir de sua categorização como FPT?

17. Os princípios da não-maleficência e da beneficência devem ser aplicados quando, na abordagem dos pacientes terminais, torna-se necessário decidir pela adoção de procedimentos terapêuticos de suporte de vida (recursos extraordinários) ou por implementar procedimentos paliativos de conforto.

18. Princípios Éticos • Preservação da vida, • Alívio do sofrimento, • Beneficência, • Não-maleficência, • Autonomia e • Justiça.

19. Enquanto se considerar que o paciente PODE VIR A SE RECUPERAR, o princípio de PRESERVAÇÃO DA VIDA prevalecerá sobre qualquer outro. Pacientes com morte inevitável - o princípio do ALÍVIO DO SOFRIMENTO preponderará e agir no melhor interesse do paciente pode exigir uma conduta restritiva, ou seja, a não manutenção de um procedimento agressivo, com a implementação de CUIDADOS PALIATIVOS e conforto físico, afetivo e emocional ao paciente e sua família.

20. Beneficência Evitar submeter o paciente a intervenções cujo sofrimento resultante seja muito maior do que o benefício eventualmente conseguido. 1- Proporcionar uma morte digna 2- Evitar a distanásia e 3- Oferecer cuidados paliativos São atitudes legais e eticamentepermitidas que envolvem o conceito de qualidade de vida. Não é considerada eutanásia quando a intenção é aliviar o sofrimento e não levar à morte.

21. Não Maleficência • Evitar intervenções que determinem desrespeito à dignidade do paciente como pessoa. • Na fase em que a morte é inevitável, ou seja, a cura for impossível, deve predominar o princípio de não-maleficência. • Evitar o sofrimento ou aliviá-lo.

22. Autonomia • Liberdade de ação com que cada pessoa escolhe. Respeitar a autonomia implica no reconhecimento de que a pessoa é um fim em si mesmo, livre e autônoma, capaz de autogovernar-se e de decidir por si mesma. • Confere aos seres humanos o direito de escolher livremente seu próprio destino e requer a obtenção de consentimento livre e esclarecido do paciente ou responsáveis legais. • O exercício do princípio da autonomia na situação do paciente terminal, em nenhum momento deve ser unilateral, muito pelo contrário, ela deve ser consensual da equipe e da família.

23. Justiça • O princípio da justiça deve ser levado em conta na decisão final, embora não deva prevalecer (inferior) sobre os princípios da beneficência, da não-maleficência e da autonomia. • Se o paciente está na fase de morte inevitável, e são oferecidos cuidados desproporcionais, estaremos utilizando recursos que poderiam ser aplicados em outros pacientes.

24. Temos o direito de escolher o modo de morrer? • Pode-se planejar a própria morte? • Tem a pessoa o direito de decidir sobre sua própria morte, buscando dignidade? • A vida sem dignidade tem algum valor para o seu titular? • Pode o desejo de morrer ser excluído do projeto humano de viver? • Os profissionais de saúde, que têm o dever de cuidar das necessidades dos pacientes, podem atender um pedido para morrer?

25. Eutanásia • A origem etimológica da palavra Eutanásia é eu=bem e thánatos=morte • O termo Eutanásia vem do grego, podendo ser traduzido como "boa morte“ ou "morte apropriada”. Sinônimos morte harmoniosa, morte sem angústia, morte sem dor, morte sem sofrimento, morte fácil. • Foi proposto por Francis Bacon (1623) em sua obra “História da Vida e da Morte”, onde sustentou a tese que nas enfermidades incuráveis era absolutamente humano e necessário dar uma boa morte e abolir o sofrimento dos enfermos.

26. Eutanásia Atos motivados por compaixão que provocam a morte para abreviar a agonia/sofrimento/dor de um doente incurável, tem a preocupação com a dignidade da pessoa e a QUALIDADE de VIDA. Suspensão ou omissão deliberada de medidas que seriam indicadasnaquele caso, A FIM DE MATAR.

27. Eutanásia - Consentimento • Voluntária: quando a morte é provocada atendendo a pedido explícito ou presumido desta, em nome da compaixão por quem está sofrendo, numa condição considerada já desumana, e com a intenção de dar término a esse sofrimento,tem sido descrita como suicídio assistido ou homicídio por requisição. • Involuntária: Ocorre quando a morte é provocada contra a vontade do paciente = Homicídio. • Não voluntária: Caracteriza-se pela inexistência de manifestação da posição do paciente em relação a ela. • Eugênica: é a eliminação indolor dos doentes indesejáveis, dos inválidos e velhos, no escopo de aliviar a sociedade do peso de pessoas economicamente inúteis.

28. Eutanásia 1. Modo de atuação do agente ATIVA: quando a morte é provocada, decorre de uma conduta positiva, comissiva, geralmente é negociada e planejada entre paciente e profissional ou parente que vai efetuar o ato. PASSIVA: quando a morte advém da omissão ou suspensão de medidas indispensáveis para salvar a vida. 2. À intenção que anima a conduta do agente: INDIRETA/duplo efeito: a ação produz a morte, mas a intenção daquele que age não é a supressão da vida. Dá-se quando a morte é acelerada como uma conseqüência indireta das ações médicas, que são executadas visando o alívio do sofrimento de um paciente terminal. 3. À finalidade do agente: SOCIAL/ECONOMICA: a sociedade se recusa a investir recursos no tratamento de doentes com enfermidades sem perspectiva de cura e de custos elevados.

29. Argumentos pró Eutanásia • Incurabilidade • Dores e sofrimento insuportável • Autonomia/Autodeterminação do paciente • Ônus econômicos • Inutilidade

30. Argumentos contra a eutanásia • Considerações de princípios -Irrenunciabilidade da vida humana; • Considerações de ordem prática : • Relatividade dos diagnósticos de incurabilidade e prognósticos de morte iminente; • Subjetivismo do limite da insuportabilidade da dor; • Dificuldade de acertar com a definitividade ou temporaneidade da vontade de morrer do paciente; • Dúvida sobre a validade da liberdade e do consentimento prestado; • Dificuldade de distinguir entre o autêntico motivo altruístico da piedade e um suposto motivo egoístico-oportunista; • Considerações de oportunidade: • Idoneidade moral e profissional do médico; • À desconfiança do aparelho médico-hospitalar; • À fuga aos internamentos hospitalares; • Situações jurídicas que supõem a eutanásia como um antecipação da morte natural.

31. “Vivemos a angústia de presenciar o sofrimento de pessoas em seu final de vida, porque fizemos crescer, de maneira exagerada, a tecnologia, e diminuímos desproporcionalmente a reflexão (...) Refletir não significa desprezar a tecnologia e, sim, colocá-la em seu devido lugar”. José Eduardo de Siqueira, presidente da Sociedade Brasileira de Bioética

32. A obsessão de manter a vida biológica a qualquer custo nos conduz à chamada obstinação terapêutica.Alguns alegando ser a vida um bem sagrado, por nada se afastam da determinação de tudo fazer enquanto resta débil sopro de vida. O médico assume posição de enfrentamento à morte, considerada sua maior adversária, daí pode decorrer uma luta desenfreada pela manutenção da vida a qualquer preço, indiferente à vontade do doente e de seus familiares. Os médicos empenham-se em tratar a doença da pessoa, desconhecendo que a missão primacial deve ser a busca do bem-estar físico e emocional do enfermo.

33. “A questão fundamental não é vencer a morte,é torná-la justa”. Marco Tulio Cicero,o estoico;104-43 AC “Curar às vezes, aliviar o sofrimento muito freqüentemente, e confortar sempre”

34. Distanásia • Morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento Aurélio dicionário • Sinônimo: tratamento inútil (fútil), obstinação/encarniçamento terapêutica ou futilidade médica. • Prolongamento do processo de morrer de um paciente, adiando o INEVITÁVEL, trata-se da atitude médica que, visando “salvar a vida” do paciente terminal, submete-o a grande sofrimento, aumentando a quantidade de vida,sacrificando a dignidade, considerada má prática médica. • Ligada aos paradigmas tecnocientíficos e comercial empresarial da medicina. • Há postergação da morte com sofrimento e indignidade, mas não haverá prolongamento da vida.

35. Até que ponto se deve prolongar o processo do morrer quando não há mais esperança de reverter o quadro? • É moralmente aceitável imputar sofrimento inútil e desproporcional a pacientes sem chances de recuperação?  • Sera lícito/éticoinvestirnaperpetuaçãodavida, empacientesterminais? • A medicinapodefazer, a qualquercusto, tudo o quelhepermiteseu arsenal terapêutico? • Quãodeletériopode ser o prolongamentoinútildavidapara um indivíduojá com a morteanunciada, tantonosaspectos de forointimo, quantonasrelações com as pessoaspróximas e nasimplicações com a sociedade? • A vida humana deve ser preservada independente de sua qualidade? • Vale a pena prolongar a vida física de quem já perdeu a dignidade de viver?

36. Distanásia • O tratamento desnecessário implica em violações aos parâmetros éticos e morais: princípios da beneficência e da autonomia. • Recursos desperdicados com caprichos e condutas questionáveis – irresponsabilidade de se disponibilizar recursos já tão escassos para a manutenção de enfermos sem reais possibilidades de restabelecimento da saúde e de um adequado nível de vida. • Há violação à dignidade da pessoa no momento em que se inicia tratamento sabidamente ineficaz face à inevitabilidade da morte e irreversibilidade do processo que a ela conduz. • A distanásia é um ato profundamente desumano por ofender a dignidade humana e outros direitos fundamentais, a tal ponto, que é preciso reivindicar a reapropriação da morte, e não mais a vida. • O conceito de tratamento fútil pode ou não ter concordância entre médicos, juristas e bioeticistas, dependendo da argumentação utilizada.

37. "A boa prática médica é o casamento entre o conhecimento e o cuidado humano" Platão(428-347 ac). ‘O Médico’ (1891) – Sir Samuel Fildes

38. Ortotanásia • Conceito - Morte natural • Grego: orthos: normal e thanatos:morte • Morte no tempo certo • Há omissão ou suspensão de tratamento de manutenção da vida que se mostram desproporcionados/perderam sua indicação, por resultarem inúteis para aquele indivíduo, no grau de doença em que se encontra – A FIM DE NÃO PROTELAR O SOFRER EM VÃO. NOVO PARADIGMA: Aqueles que abraçam o legado de Hipócrates regressem à condição de menos técnicos e mais médicos de homens, almas e corações.

39. Ortotanásia • Promove o conforto do paciente, sem interferir no momento da morte, sem encurtar o tempo natural de vida, nem adiá-lo indevida e artificialmente, possibilitando que a morte chegue na hora certa. • Respeita o princípio Constitucional da dignidade humana sem ultrapassar limites jurídicos, éticos e teológicos. • Sob a perspectiva da ética humanizada – a ortotanásia é uma exigência ética e moral, a ser buscado pela Medicina e pelo Direito, dentro da inegabilidade da condição de mortalidade humana.

40. Considerações • Até a metade do século XX qualquer ato médico era julgado levando-se em conta apenas a moralidade do agente (médico); desconsiderando-se os valores e crenças dos pacientes. • A partir da década de 60 os códigos de ética profissionais reconheceram o enfermo com agente autônomo. • Não reconhecer o direito do enfermo recusar autonomamente uma proposta terapêutica ou diagnóstica é atitude inaceitável do ponto de vista ético. • O enfermo, quando competente, tem o direito de exercer plenamente sua autonomia em tomar decisões sobre seu próprio corpo, mesmo ante propostas médicas baseadas em evidências científicas. Como justificar moralmente a imposição de valores, mesmo que na busca do maior benefício ao paciente, se o protagonista da ação terapêutica assim não o deseja?

41. Fazer o bem não significa necessariamente utilizar os conhecimentos científicos para preservar a vida a qualquer custo, pois quando chega o momento em que salvar a vida é impossível, a morte não deve ser mais vista como inimiga. • O melhor interesse em relação ao paciente é a preservação de sua vida, mas existem exceções que merecem reflexões extremamente complexas e cujos princípios éticos em que se baseiam devem ser identificados.

42. Código ética Médica Princípios fundamentais: V - Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente. VI - O médico guardará absoluto respeito pelo ser humano e atuará sempre em seu benefício. Jamais utilizará seus conhecimentos para causar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade. XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.

43. Código ética Médica XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados. Direito do médico II - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada à legislação vigente.

44. Código ética Médica • Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos ea seu alcance, em favor do paciente. • Muitos médicos entendem que suspender ou não indicar medidas de suporte avançado de vida caracteriza, em qualquer circunstância, omissão de socorro - interpretação literal e equivocado do art.32 • O artigo apresenta uma formulação que permite questionar se o controle do sofrimento pela tecnologia e o atrasar do momento de morrer são sempre do interesse do paciente. • À Luz do principio da beneficência e não-maleficência, “fazer tudo” em favor do paciente TERMINAL pode ser lhe oferecer CUIDADOS PALIATIVOS, evitar a distanásia e proporcionar uma morte digna.

45. Código ética Médica • Art. 14. Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País. • Art. 35º - Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a terapêuticaou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos • Mais significativo no Art. 36 § 2°, que incentiva os médicos a não abandonar seu paciente por ser este portador de moléstia crônica ou incurável, mas deve continuar a assisti-lo ainda que para cuidados paliativos.

46. Código ética Médica • Art. 41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.

47. Código ética Médica O modelo paternalista onde apenas o médico assume a decisão conflitante é vedada nos: • Art. 24. Deixar de garantirao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo. • Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.

48. Constituição Federal Art 1º, III - reconhece a dignidade da pessoa humana como fundamento do Estado Democrático de Direito. Art 5º, III - diz expressamente que ninguém será submetido a tortura nem a tratamento desumano ou degradante e inciso XXXV garante ao paciente recorrer ao judiciário para impedir qualquer intervenção ilícita no seu corpo contra a sua vontade. Estaria respeitando o princípio constitucional da Dignidade humana, e sob a perspectiva da ética humanizada nada há que possa recriminar – a ortotanásiaque é uma exigência ética e moral, é a saída juridicamente autorizada para que seja possível um processo de morrer acobertado de dignidade.

49. Legislação • Lei Orgânica da Saúde (Lei nº8080/90 art. 7º,III), que reconhece que a "preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral” • Lei dos Direitos dos Usuários dos Serviços de Saúde do Estado de São Paulo (Lei nº 10241/99), Lei Mário Covas, que assegura no seu art. 2º XXIII “São direitos dos usuários ... Recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para tentar prolongar a vida e o de escolher onde morrer”, representa amparo legal para não aplicar medidas de suporte avançado de vida quando não adequadamente indicado.” • CÓDIGO Civil (ART 15), "Ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica", o que autoriza o paciente a recusar determinados procedimentos médicos;

50. Legislação • Portaria 675/GM de 2006 – carta dos Direitos dos Usuários da Saúde, que afirma que é direto do usuárioo consentimento ou a recusade forma livre, voluntária e esclarecida, depois de adequada informação, a quaisquer procedimentos, diagnósticos, preventivos ou terapêuticos, salvo se isso acarretar risco à saúde pública. • São ainda direitos dos usuários não ser submetido a nenhum exame, sem conhecimento e consentimento, bem como indicar um representante legal de sua livre escolha, a quem confiará a tomada de decisões para a eventualidade de tornar-se incapaz de exercer sua autonomia. • Assegurado o direito de opção pelo local de morte (ALTA A PEDIDO)