Distalização de molares utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes .

1. Distalização de molares utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes. Caso clínico : Henrique Mascarenhas Vilela Andréa Lacerda Santos Sampaio Leandro Neiva Lemos Évelin Rocha Limoeiro

2. Resumo • A correção das más oclusões de Classe II (dentoalveolar ou esquelética moderada) pode ser realizada com a distalização de molares superiores reduzindo o número de indicações de extrações de pré-molares superiores. • Dispositivos intrabucais convencionais de ancoragem não são capazes de oferecer total eficiência resultando em movimentos dentários indesejáveis que podem comprometer o resultado final ou aumentar o tempo de tratamento. • A utilização de microparafusos para ancoragem permitem as distalizações sem efeitos colaterais indesejáveis.

3. Objetivo • Apresentar uma forma de tratamento da Classe II com a distalização de molares utilizando um cursor associado à ancoragem esquelética por meio de microparafusos ortodônticos.

4. Introdução • Tratamento de Classe II dentária sem extrações é necessário: • Movimento do arco superior para distal ; • Movimento anterior do arco inferior; • Combinação de ambos. • Pode ser realizado com: • Aparelhos Extrabucais; • Aparelhos Distalizadores intrabucais; • Extrações de pré-molares superiores; • Aparelhos propulsores mandibulares.

5. Aparelhos intrabucais Má oclusão de Classe II subdivisão esquerda.

6. Aparelhos intrabucais Instalação do aparelho Pêndulo com ativação unilateral

7. Aparelhos intrabucais Distalização dos molares com grande componente colateral indesejado nos demais dentes.

8. Distalização de molares utilizando um cursor associado ao microparafuso ortodôntico • Protocolo de distalização: 1) Nivelamento e alinhamento do arco 2) Instalação do microparafuso 3) Utilização do cursor 4) Contenção do molar 5) Instalação de um novo microparafuso 6) Retração dos pré-molares e dentes anteriores.

9. Nivelamento e alinhamento do arco • O nivelamento do arco superior deve ser feito até o fio de aço inoxidável 0,019’’x 0,025’’ ; • A distalização deve ser feita com o fio de aço 0,017” x 0,025” • Objetivo: minimizar as irregularidades, alinhando as canaletas até um fio de maior calibre e, em seguida, reduzir a espessura do fio para diminuir a resistência ao deslocamento dos molares para distal. Esta indicado apenas para casos em que não há grandes apinhamentos. • Apinhamentos severos na região anterior, este alinhamento deve ser postergado ou, se possível, deve-se evitar incorporar os dentes muito severamente mal posicionados. • Quando os segundos molares estiverem irrompidos devem ser incluidos no nivelamento e alinhamento.

10. Instalação do microparafuso • Local de eleição para instalação encontra-se entre o primeiro molar e o segundo pré-molar superior; • Raio x periapical para avaliar o espaço interradicular; • Posicionado a uma distância de 7 a 8 mm apicalmente em relação ao arco e de preferência em mucosa ceratinizada (passar próximo ao centro de resistência do molar para efetuar a distalização de corpo).

11. Utilização do cursor • Cursor confeccionado com um fio de aço inoxidável 0,017” x 0,025” e encaixado no tubo acessório do primeiro molar; • Ativação feita com uma mola de NiTi conectada ao microparafuso e à porção anterior do cursor; • A mola deve ficar paralela ao arco ou suavemente inclinada com a porção anterior do gancho um pouco mais à oclusal em relação ao microparafuso; • A primeira ativação não deve ultrapassar 200 g de força; • A quantidade de deslocamento do molar pode ser observada pelo espaço que surge entre o primeiro molar e o segundo pré-molar ou por meio do deslocamento da porção anterior do cursor em relação ao canino ou ao incisivo lateral.

12. Contenção do Molar • Realizar Rxperiapical para avaliar a qualidade do deslocamento do molar para distal observando-se o espaço ósseo à mesial da raiz do molar; • Dobra em forma de “V” (V bend) realizada quando a movimentação do molar for satisfatória para impedir o movimento de recidiva; • Remoção do microparafuso e aguarda-se 2 meses para instalação de um novo; • Os pré-molares tendem a movimentar-se para a distal neste periodo de espera.

13. Instalação de um novo microparafuso • Instalação de um novo microparafuso mais próximo à mesial da raiz do primeiro molar; • Realizar Rx periapical após instalação.

14. Retração dos pré-molares e dentes anteriores • Troca do arco destinado a conter o molar e intalação de um arco de retração com ganchos; • Não é necessário tracionar os dentes individualmente, pois esta movimentação será efetuada com ancoragem direta no microparafuso, sem incidencia de forças de reação e sem risco de movimentos para mesial dos dentes posteriores; • Terminada a retração e o fechamento dos espaços, remove-se os microparafusos.

15. Vantagens 1 ) Não há efeito colateral indesejado; 2) Cursor simples, cômodo e de fácil confecção; 3) O dispositivo é aplicado a qualquer tipo de sistema de arco contínuo; 4) Os molares são distalizados numa mesma etapa; 5) Dispensa o uso de elásticos intermaxilares ou aparelho extrabucal; 6) Distalização pode ser feita unilateralmente; 7) Durante o processo de retração anterior, os dentes posteriores recém movimentados, não são utilizados na unidade de ancoragem;

16. Vantagens 8) Distalização do molar é feita de corpo; 9) Mecânica aplicada por vestibular: • Conforto para o paciente em relação ao dispositivo palatino; • Maior facilidade de acesso para instalação manual, dispensando o uso de contra-ângulo e o motor de implante; • Facilidade para ativação e manutenção do cursor; • Facilidade de higienização.

17. Desvantagem • A necessidade de troca do microparafuso.

18. Protocolo cirúrgico para instalação do microparafuso por vestibular

19. Avaliação clínica e radiográfica do local de instalação 1) Avaliação clínica para quantificar a extensão da mucosa ceratinizada 2) A radiografia periapical avalia a quantidade de espaço interradicular, que deve ser de 1 a 1,5 mm a mais que o diâmetro do microparafuso a ser instalado.

20. Marcação do local de instalação 1) Marcação da mucosa ceratinizada suavemente com sonda milimetrada; 2) A altura deve ser de 7 a 8 mm apicalmente em relação ao arco ortodôntico

21. Anestesia infiltrativasubperiosteal A anestesia deve ser limitada a região da instalação do microparafuso, pois o paciente responderá a sensibilidade dolorosa caso se aproxime das raízes dos dentes adjacentes

22. Avaliação e perfuração da cortical vestibular Avaliação da densidade da cortical com tentativa de perfuração , caso seja uma espessura maior utilizar uma fresa lança manual.

23. Seleção do Microparafuso Maxila : 8 mm de comprimento 1,6 mm de diâmetro do corpo 0,5 a 1 mm de perfil transmucoso (varia de acordo com a espessura da mucosa)

24. Instalação do microparafuso 1) Feito de forma manual com chave longa; 2) Determinar a angulação de instalação, manter a mão firme e introduzir o microparafuso sem modificar a trajetória de inserção;

25. Instalação do microparafuso 3) Maxila o ângulo deve ser de 80° em relação ao longo eixo do dente ou perpendicular à cortical vestibular; 4) A instalação mais perpendicular facilita a aplicação da mecânica na altura planejada, afasta de maneira mais efetiva os dispositivos ortodônticos da mucosa e propicia melhores condições para higienização da sua cabeça.

26. Avaliação clínica e radiográfica 1) Avaliação clínica feita com uma sonda exploradora; 2) Rx final deve avaliar o posicionamento do parafuso em relação às raízes dos dentes adjacentes.

27. Estímulo do microparafuso com carga imediata 1) O microparafuso deve ser estimulado com carga imediata após a sua instalação com uma mola de NiTi; 2) A força inicial não deve ultrapassar 200 g; 3) A carga pode ser aumentada de forma gradual em intervalos de 3 semanas; 4) O molar desloca-se de corpo para distal Instalação do cursor Seleção do comprimento da mola de Niti

28. Estímulo do microparafuso com carga imediata Cursor ativado com a mola de NiTi ancorado no MPO Visualização clínica da distalização Dos molares Rxperiapical após a distalização dos molares Utilização do dinanômentro para aferir a força da mola

29. Confecção do cursor de distalização 1) Utiliza-se fio de aço inoxidável 0,017” x 0,025”; 2) Encaixar por gengival no tubo acessório retangular. Faz-se uma dobra em 90° para apical e a segunda para mesial; 3) A terceira dobra é feita em 90° para oclusal na distal do braquete do canino;

30. Confecção do cursor de distalização 4) Para vestibular dobra-se o fio na sua porção mais larga e faz-se o contorno na altura do arco, transpassando os fios; 5) Logo após o encontro dos fios, faz-se um gancho para distal para encaixar a mola;

31. Confecção do cursor de distalização 6) Depois de confeccionado o cursor, o fio retangular deve passar por dentro de sua porção anterior.

32. Caso Clínico • Gênero: masculino; • 28 anos;

33. Análise facial: boa relação vertical dos terços; convexidade facial suavemente aumentada; linha do queixo e pescoço reduzida; IS protruidos e vestibularizados ; Interposição entre os lábios; Desvio da linha média dentária superior para esquerda em relação à linha média facial Sorriso com boa relação vertical entre incisivos e lábios.

34. Análise dos arcos dentários: - Má oclusão de Classe II-1, subdivisão direita; - Diastema anteriores no arco superior; - Desvio da linha média superior para esquerda em relação a linha média inferior; - Mordida profunda; - Curva de Spee acentuada

35. Caso Clínico • Análise radiográfica: • Reabsorção óssea alveolar do tipo horizontal na região anterior superior e inferior • Presença dos terceiros molares retidos.

36. Caso Clínico • Análise cefalométrica: • Bom posicionamento da maxila e da mandíbula em relação à base do crânio; • Altura do terço inferior da face reduzida; • Incisivos superiores protruidos e vestibularizados; • Incisivos inferiores bem posicionados e com boa inclinação.

37. Caso Clínico • Plano de tratamento: - Nivelamento e alinhamento dos arcos para corrigir os problemas verticais e depois os problemas horizontais; - Corrigir o problema de classe II direito por meio de distalização superior unilateral

38. Caso Clínico • Nivelamento e alinhamento do arco inferior com auxilio de um batente anterior de acrílico fixo nos molares superiores; • Realizado pequenos desgastes interproximais nos dentes ântero-inferiores para minimizar a inclinação dos incisivos para vestibular.

39. Caso Clínico • Nivelamento e redução dos diastemas no arco superior; • Instalação de um cursor associado a um microparafuso entre o primeiro molar e segundo pré-molar direito. Conectado por meio de uma mola de Niti.

40. Caso Clínico A) Rx inicial: excelente espaço interradicular entre o primeiro molar e o segundo pré-molar; B) Bom posicionamento do microparafuso instalado. B A

41. Caso Clínico - Deslocamento da porção anterior do cursor em relação ao canino

42. Caso Clínico - Abertura de espaço entre as coroas por causa do movimento de translação do molar .

43. Caso Clínico • Conclusão da distalização dos molares do lado direito; • Contenção dos dentes por meio de dobras no fio (V bend) na mesial dos tubos dos primeiros molares direito e esquerdo para evitar o movimento de recidiva; • Remoção do parafuso; • Cadeia elástica no pré-molar para finalizar a aproximação distal.

44. Caso Clínico • Movimentação espontânea da coroa do pré-molar em direção ao molar.

45. Caso Clínico • Instalação de um novo microparafuso após 2 meses; • Retração anterior assimétrica com uma mola de NiTi ancorada ao novo microparafuso e conectada a um gancho na região anterior do arco

46. Caso Clínico • Microparafuso mais próximo da raiz mesial do molar para permitir a movimentação da raiz do segundo pré-molar para distal.

47. Caso Clínico • Fechamento de espaço em um único tempo .

48. Caso Clínico Análise dos arcos dentários final: • Relação molar de Classe I; • Coincidência das linhas médias superior e inferior; • Boa relação de caninos em ambos os lados; • Trespasse horizontal e vertical dos incisivos normalizados

49. Caso Clínico • Rx Panorâmico final não apresentou nenhuma alteração significativa em relação à radiografia inicial.

50. Caso Clínico Análise facial final: • Melhora do sorriso (fechamento dos diastemas); • Linha média superior coincidente com a linha média facial.