VIH

1. VIH Dra. Silvia C. Arredondo Duran Medico Inmunólogo-Clínico Hospital Regional de Talca

2. VIH • El VIH es un virus de la familia retroviridiae y a la Subfamilia de los lentivirus. • Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2, que son muy similares pero tienen diferencias genéticas. • Se ha demostrado que son virus altamente complejos tanto a nivel estructural como en su evolución.

3. Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos (M,N,O), el más importante es el grupo M que se subdivide en 9 subtipos de la A a la K. En América del Norte, Central y Sudamérica predomina el grupo B. • La variabilidad de estos virus se expresa en nuevas formas recombinantes que pueden generar una mayor resistencia a la TARV.

7. VIH/SIDA Altos Índices de Replicación Viral Diversidad viral en el curso de la infección Infección Inicial Destrucción de CD4 mediada por virus en células inmunes

9. Consideraciones Virológicas e Inmunológicas Replicación Viral. • La enfermedad por VIH se mantiene activa durante todas las fases clínicas. • No existe periodo de latencia. • En etapas asintomáticas existe alta replicación viral. • Población viral de gran variabilidad genética lo que facilita mutaciones  Resistencia viral. • Genoma viral de 9.200 nucleótidos.

10. Consideraciones Virológicas e Inmunológicas Carga Viral = Cuantifica la viremia. • Magnitud de la carga viral se correlaciona con la progresión de la enfermedad. • Permite inicio precoz de TARV y su monitoreo. • Objetivo del TARV es disminuir la carga viral al mínimo.

11.  C.V.   progresión enfermedad y  muerte x VIH.  C.V. Durante el tratamiento  obliga a cambio de tratamiento. Carga viral moderadas tienen replicación viral tejido linforreticular (tejidos santuarios).

12. DIAGNÓSTICO • El diagnóstico de la infección VIH, sólo puede establecerse mediante análisis por métodos de laboratorio. • Los exámenes orientados a establecer el diagnóstico se pueden clasificar en métodos indirectos y directos.

13. PRUEBAS SEROLOGICAS • Detección de anticuerpos anti VIH-1, su presencia reflejan estado de portación actual. • Se realiza mediante pruebas de screening, las que si resultan positivas luego son confirmadas por test de mayor especificidad.

14. La seropositividad se define mediante la reactividad repetida a las pruebas de screening (2 TEST positivos) confirmados posteriormente con una prueba confirmatoria.

15. LT CD4 (+) • La cifra de LTCD4(+) de sangre periférica corresponde aproximadamente a un 2% de los LT CD4 (+) totales. • Varían durante el día, y día a día, la variabilidad usando métodos automatizados es de un 2 a 5 %. • Se utiliza actualmente para su determinación la citometría de flujo (FACS).

16. SITUACIONES QUE ORIGINAN ALTERACIÓN EN LOS LTCD4(+) • Ejercicio intenso: ↓ LTCD4(+). • Variaciones diurnas: aumenta en 50-150 células en el día. • Tabaquismo: ↓ por efecto de la nicotina. • Corticoides: ↓ linfocitos totales y CD4(+).

17. Bazo: aumenta en pacientes esplenectomizados, en los cirróticos con hipertensión portal disminuyen. • En las mujeres embarazadas disminuyen los LTCD4(+) en el tercer trimestre. • En los procesos inflamatorios agudos sean o no infecciosos disminuyen los CD4(+).

18. CARGA VIRAL • Consiste en la detección por medio de la amplificación de las secuencias de ácidos nucleicos del ARN del VIH. • Se logra su detección gracias al avance que ha experimentado la biología molecular. • Su detección ha permitido demostrar la modificación que realiza la TARV sobre la historia natural de la infección VIH.

19. Depende del método empleado y la capacidad de detectar mínimas cantidades de ARN del virus. • Se expresa en copias de ARNv /ml . • Posee las principales características se un buen marcados de laboratorio: Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y reproducibilidad.

21. CARGA VIRAL Y PROGRESION A SIDA

22. Riesgo de Progresión a SIDA en PVVIH sin TAR según CD4 y CV/VIH basal

23. CLASIFICACION CLINICA Y CATEGORICA LINFOCITICA

24. VIH / SIDACLASIFICACION CATEGORÍAS CLÍNICAS ETAPA A: • Infección VIH asintomática. • Linfoadenopatía generalizada persistente. • Infección VIH aguda primaria.

25. CATEGORÍAS CLÍNICAS ETAPA B Condiciones atribuídas a infección VIH o son indicativas de defectos en inmunidad celular. • Angiomatosis bacilar. • Candidiasis orofaríngea. • Displasia cervical o Ca in situ. • Síntomas constitucionales (T° > 38.5, Diarrea > 1 mes).

26. CATEGORÍAS CLÍNICASETAPA B • Leucoplasia vellosa. • Herpes zoster severo. • PTI. • Listeriosis. • Enf. Pélvica inflamatoria. • Neuropatía periférica.

27. CATEGORÍA CLÍNICA ETAPA C : Eventos definitorios de SIDA : • Candidiasis esofágica o broncopulmonar. • Ca cervical invasivo. • Coccidioidomicosis. • Criptococcosis. • Criptosporidiosis intestinal crónica.

28. CATEGORÍA CLÍNICA ETAPA C • Citomegalovirus. • Encefalopatía. • Herpes simplex cutáneo o visceral. • Histoplasmosis. • Isosporiasis crónica intestinal.

29. CATEGORÍA CLÍNICA ETAPA C Eventos definitorios de SIDA : • Sarcoma Kaposi. • Linfomas. • Mycobacterium avium o Kansaii. • Mycobacterium TBC. • Neumonía Pneumocystis carinii.

30. CATEGORÍA CLÍNICAETAPA C • Neumonía recurrente. • Leucoencefalopatía multifocal progresiva. • Septicemia salmonella sp recurrente. • Toxoplasmosis.

31. MANEJO GENERAL PACIENTES VIH/SIDA • Etapificación Clínica / Laboratorio. • Controles clínicos 1-3 meses. • Controles CD4 y CV según etapas. • Control hematológicos y bioquímicos. • Tratamiento de enfermedad Intercurrentes.

32. MANEJO GENERAL PACIENTES VIH/SIDA • Vacunación antineumonia. • Profilaxis TBC y otras oportunistas. • Evaluación continua. • Control ginecológico y PAP cada 3 – 6 meses según etapa.

33. Criterios para el inicio de la Terapia Antirretroviral • Prioridad mas alta • Síntomas de infección con VIH avanzada (criterio definitorio de SIDA) • Recuento de células de CD4<200/mm3

34. Criterios para el inicio de la Terapia Antirretroviral • Segunda prioridad • Recuento de CD4 entre 200-350 mm3 con : • Caída en el recuento de CD4 (descenso >25% del valor anterior) • En caso de estar disponible, carga viral > 100.000 copias por PCR • Síntomas asociados a infección por VIH como son pérdida crónica de peso (>10%), diarrea o fiebre (por mas de un mes).

35. VIH / SIDAConsideraciones Clínicas y Epidemiológicas • Triasociado  C.V. (indetectable 80%). •  CD4. •  Evento definitorio de SIDA. •  Disminuye mortalidad. TARV

36. TARV •  Resistencia. • Idealmente se asocia 2 NRTI + 1 PI. • Efecto sostenido en el tiempo. •  Tasa progresión enfermedad

37. DROGAS ANTIRRETROVIRALES ACTUALES

38. Efectos adversos TARV • Fatiga, cefalea, malestar general, mialgias y artralgias (cualquier fármaco) • Molestias gastrointestinales (especialmente con zidovudina, indinavir y nelfinavir) • Erupción cutánea con o sin fiebre (especialmente con abacavir, efavirenz y nevirapina).

39. Efectos adversos TARV • Diarrea (especialmente con nelfinavir y DDI) • Sueños intensos, somnolencia matutina y trastornos depresivos (efavirenz) • Nefrolitiasis (indinavir)

40. Efectos adversos, y suspensión de TARV • La anemia severa (Hb < gr/dl) obliga a suspensión del AZT. • La neuropatía periférica a la suspensión de la estavudina y/o didanosina. • La pancreatitis a la suspensión de la didanosina. • La alteración intensa de parámetros hepáticos (elevación 4 veces los valores normales) o hepatitis a la suspensión de la nevirapina.

41. Efectos adversos, y suspensión de TARV • El Síndrome de Stevens-Johnson a la suspensión de la nevirapina. • La depresión intensa obliga a la suspensión de efavirenz • La atrofia renal o alteración significativa de la función renal obliga la suspensión de indinavir. • Síndrome de hipersensibilidad al Abacavir

43. Transmisibilidad VIH/SIDAParejas discordantes • TARV Disminuye carga viral sanguínea. • Disminuye carga viral en semen. • Disminuye transmisión sexual. • Presencia DNA proviral en células seminales • Riesgo de infección por VIH por vía sexual en 1 relación es de : 0.03-0.05%

44. Mujer y SIDA • Momento de la infección al niño: • · Durante el embarazo: hasta 35% • · Durante el parto: hasta 65% • Post-parto por lactancia: hasta 14%

45. Mujer y SIDA Factores Obstétricos que la favorecen: • · Rotura prematura de membranas en embarazo de término • · Parto prematuro • · Bajo peso al nacer: menor de 2.500 gramos • · Infección ovular o corioamnionitis clínica • · Membranas rotas por más de 4 horas • · Contacto fetal con secreciones cervico-vaginales y sangre

46. OTRAS SITUACIONES EN QUE SE CONSIDERA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL • Niños VIH (+), e hijos de madres seropositivas. • Mujeres embarazadas VIH (+).(AUGE) • Primoinfección. • Profilaxis post exposición laboral.