Alessandro Levis SOC Ematologia

1. Linfoma di Hodgkin Dal miglioramento della prognosi nei pazienti ad alto rischio alla minima terapia efficace nei pazienti a basso rischio Alessandro Levis SOC Ematologia

2. Linfoma di Hodgkin: malattia curabile in un’elevata percentuale di casi

3. Problemi aperti Bilanciare l’effetto positivo di una terapia molto efficace con la sua tossicità Tossicità Tossicità Efficacia terapeutica

4. Il problema della tossicità tardiva. (da Aleman et al. JCO 21, 3431, 2003)

5. Utilità di una terapia personalizzata in base a fattori prognostici validi

6. I fattori prognostici tradizionali degli stadi IA e IIA Gisselbrecht et al. Eur J Haemat 2005, 75 (S66), 111-114

7. I fattori prognostici tradizionali degli stadi IA e IIA • VES elevata • Bulky • Localizzazioni ilari • Più di 3 sedi linfonodali coinvolte • Presentazione sottodiaframmatica ? • Localizzazioni “E” ? • … ?

8. Nei gli stadi avanzati è possibile individuare pazienti a vera cattiva prognosi ?

9. Risultati dello score di Hasenclever (da Hasenclever et al. NEJM 339, 1506, 1998)

10. Risultati dello score di Hasenclever (da Hasenclever et al. NEJM 339, 1506, 1998)

11. Ruolo prognostico del CD30 solubile (da Nadali et al. Blood 91, 3011, 1998)

12. Ruolo della risposta dopo 4 cicli di chemioterapia casistica HD09 GHDSG : freedom from treatment failure (da Carde al. Ann. Oncol. 13, Suppl 1, 86-91, 2002) COPP/ABVD BEACOPP

13. L’esperienza IIL sulla risposta dopo 2 cicli Da Gallamini et al Haematologica 2006

14. Altre esperienze analoghe Da Hutchings et al. Blood 2006, 107, 52-59 Da Zinzani et al. Ann Oncol 2006, 17, 1296-1300

15. Forse abbiamo a disposizione uno strumento efficace per dividere i casi a prognosi ottima da quelli ad alto rischio !

16. Problemi aperti • La terapia meno tossica possibile negli stadi: • IA e IIA favorevoli • IA e IIA sfavorevoli • La terapia più efficace negli stadi avanzati • La terapia della predominanza linfocitaria • Il salvataggio dei fallimenti • La terapia degli anziani

17. La terapia degli stadi IA e IIA • Ottimi risultati di 3 o 4 ABVD + radioterapia • Argomenti aperti: • Si può fare una chemioterapia meno tossica ? • Quale è la dose minima di radioterapia ? • Quale è il campo minimo di radioterapia ? • E’ necessaria la radioterapia ? • Quale é la combinazione meno tossica ?

18. I e II Stadi A favorevoli non laparotomici trial EORTC-GELA H8-F

19. Una strategia di sola radioterapia trova difficilmente applicazione anche nelle forme più favorevoli

20. Lo studio tedesco per gli stadi IA e IIA favorevoli

21. Stadi I e IIA sfavorevoli

22. I e II Stadi A sfavorevoli : trial tedesco HD8 (Engert et al. JCO 21, 3601, 2003)

23. I e II Stadi A sfavorevoli : trial tedesco HD8 (Engert et al. JCO 21, 3601, 2003)

24. I e II Stadi A sfavorevoli : trial tedesco HD8 (Engert et al. JCO 21, 3601, 2003)

25. Risultati dell’ABVD+STNI vs ABVD+RtIF: dati del gruppo di Milano negli stadi IA e IIA (da Bonadonna et al. JCO 22, 2835, 2004) F.F.P.

26. I e II Stadi A sfavorevolitrial EORTC-GELA H8-U

27. Negli stadi I e II A la radioterapia IF dopo l’ABVD è sufficiente

28. Si può fare una chemioterapia meno aggressiva dell’ABVD o ABVD like ?

29. Risultati del VBM + Rt EF dati di Stanford negli stadi IA e IIA (da Horning et al. JCO 15, 1736, 1997) Problema della tossicità : polmonare ? da radioterapia ?

30. Schema VMB modificato ?(da Gobbi et al. Cancer 98, 2393, 2003)

31. Risultati del VBM+RtEF vs VbMp+RtIF: dati del GISL negli stadi IA e IIA (da Gobbi et al. Cancer 98, 2393, 2003) F.F.S.

32. Valutazione della funzionalità polmonare e cardiaca • Valutazione di RC e RFS • Valutazione della funzionalità polmonare e cardiaca a un anno RANDOM 4 ABVD 4 EVE Radioterapia involved field Radioterapia involved field

33. Failure free survival dei 170 casi ABVD EVE ABVD: 83 casi EVE: 87 casi p value <0.01

34. I e II Stadi sfavorevolitrial francese GOELAMS H90-NM (Le Maignan et al. Blood 103, 58, 2004)

35. Schemi meno aggressivi dell’ABVD, anche se potenzialmente meno tossici possono essere gravati da un alto relapse rate.

36. Può essere abolita la radioterapia ?

37. Risultati di 6 ABVD vs 6 ABVD+STNI 36 Gy: dati dello Sloan-Kettering stadi IA-IIIA (da Straus et al. Blood 104, 3483, 2004)

39. Studio canadese + ECOG PFS: i casi sfavorevoli (da Meyer et al. JCO 23, 4634, 2005)

40. Stadi I e II A Sfavorevoli • 4 cicli di schemi efficaci come ABVD o ABVD-like sono sovrapponibili a 6 cicli. • Se associata a 4-6 cicli di chemioterapia ABVD-like, la radioterapia extended field può essere sostituita, senza peggioramento della prognosi, dalla radioterapia involved field. • L’abolizione della radioterapia è probabilmente possibile, pur rimanendo un problema aperto Standard: 4 ABVD + Rt IF

41. Nuovo protocollo EORTC-GELA-IIL

42. Problemi aperti • La terapia meno tossica possibile negli stadi: • IA e IIA favorevoli • IA e IIA sfavorevoli • La terapia più efficace negli stadi avanzati • La terapia della predominanza linfocitaria • Il salvataggio dei fallimenti • La terapia degli anziani

43. Superiorità di ABVD e MOPP-ABVD su MOPP (Da Canellos et al. NEJM 327, 1478, 1992)

44. La terapia degli stadi avanzati: problemi aperti • I cicli più recenti (Stanford V, MEC, BEACOPP ecc.) sono superiori ? • Che ruolo ha la radioterapia ? • Hanno senso le alte dosi all’esordio ?

45. advanced stage: IIB-IV random ABVD 6 courses Stanford V 3 months MOPPEBVCAD 6 courses Response evaluation N.R. - progression C.R. – P.R. • Radiotherapy • bulky areas • residual 67Ga+ masses high dose salvage therapy calculated number of patients per arm: 110

46. failure free survival MOPPEBVCAD ABVD Stanford V P<0.01

47. Schema BEACOPP

48. Quale tossicità per la totalità dei casi ? Trial tedesco HD09 COPP-ABVD : 288 casi BEACOPP : 498 casi BEACOPP int. : 496 casi (Diehl et al NEJM 348, 2386, 2003)

49. Studio randomizzato I.I.L. Stadi avanzati IPS  3 BEACOPP intensificato x 4 + BEACOPP standard x 4 8 ABVD restaging restaging RC, RCU, RP>80% NR, RP<80% RC, RCU, RP>80% Radioterapia Bulky – aree residue CT alte dosi di salvataggio Radioterapia Bulky – aree residue

50. E’ utile la radioterapia negli stadi avanzati ?