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Révision du Financement : Impact sur le statut financier. Dr Philippe DEVOS ABSYM Liège-Luxembourg Soins Intensifs - CHC St Joseph Liège. Conflits d’intérêt. Je suis anesthésiste Je suis indépendant Je suis Poolé (30,2 ETP dans le pool) Administrateur ABSYM Liège-Luxembourg
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Révision du Financement :Impact sur le statut financier Dr Philippe DEVOS ABSYM Liège-Luxembourg Soins Intensifs - CHC St Joseph Liège
Conflits d’intérêt • Je suis anesthésiste • Je suis indépendant • Je suis Poolé (30,2 ETP dans le pool) • Administrateur ABSYM Liège-Luxembourg • Ex Agent nommé (statutaire) au CHU (Chef de Clinique) • Ex conseiller communal MR à la Ville de Liège • Ex Administrateur Exécutif d’une Intercommunale de Soins
Pourquoi Changer ?
Price Waterhouse Coopers – Healthcast 2020 « There is growing evidence that the current health system of nations will be unsunstainable if unchanged over the next 15 years. Healthcare is threatened by a confluence of powerfull trends : increasing demand, rising costs, uneven quality. » Le politique adore les réformes
Aucun modèle n’a une supériorité évidente en terme d’efficience. Notre modèle est classé en place médiane en terme de dépenses et d’efficience. (E. TchouaketPh.D – U Montréal) Au top en terme de satisfaction de la population
Road Map Mai => septembre 2013 : Etude KCE Octobre 2013 => Septembre 2014 : Focus group (syndicats et conseils médicaux absents) Octobre 2014 => juin 2015 : élaboration d’une proposition Juin 2016 : démarrage via projets pilotes Courant 20XX : généralisation du système • Avril 2014 : • Focus group constitué mais jamais réuni • Aucune proposition • Les grandes lignes sont écrites dans : • La Road Map de la Ministre • L’avis du KCE 207
Road Map Onkelinx • Simplification du financement (= simpliste ?) • Plus juste répartition entre les prestataires (salariés, indépendants, soignants non médecins, gestionnaire) • Plus prospectif (= plus forfaitaire) • Basé sur l’ APR-DRG
FORFAITARISER = Déplacer le risque
Road Map Onkelinx • Simplification du financement • Plus prospectif (= plus forfaitaire) • Basé sur le DRG • Plus juste répartition entre les prestataires (salariés, indépendants, soignants non médecins, gestionnaire) • Cogestion médecin – gestionnaire : pouvoir ? • Intégrant qualité des soins et accessibilité • Multidisciplinaire • Intégré au delà de l’hôpital
Road Map Onkelinx • Système de fonctionnement dual où les spécialistes sont payés à l’acte (+ une partie forfaitaire) et les hôpitaux reçoivent un budget • 100% des systèmes mondiaux payent les spécialistes extra-hospitaliers à l’acte • Et les spécialistes hospitaliers ?
Salariat Gros défaut : Revenu lié à la durée du travail mais pas à son intensité… GB – D – F - Nl
Salariat : avantages • Evite la demande induite (evans 1974) - diminue les actes par patient • meilleure prévision budgétaire • Simplicité administrative • Encourage la prévention • Encourage référencement et multiD(Babson 1972) • Statut de fonctionnaire : pension, RG maladie • Toutes les spécialités au même barême ?
Salariat : inconvénients • Diminution de productivité => accessibilité : file d’attente : Nl2001 : 244 000 malades => coût (arrêt de travail,…) 3,2 milliards d’Euro! • Diminution de productivité => coût : plus de médecins nécessaire pour traiter la population et/ou nécessité de sous traiter dans pays voisins. • Absence d’incitation à satisfaire les besoins du patients • Sélection de patients • Décourage la formation et l’innovation (couteuse) • Pas d’effet sur la qualité (Folland 2003 – Godsen 2003) : plus de temps passé par patient pour certains mais réduction du volume d’acte presté/patient • Perte de transparence : qui fait quoi ? • Soumis aux lois européennes : 48H maximum, gardes incluses… • Etatisation de la médecine – perte d’autonomie • Nl : donné à l’hopital qui rétrocède : disparition d’un moyen de pression sur le gestionnaire : cogestion ???
Capitation (par pathologie) Système habituellement pour les généralistes : salaire en fonction de la population couverte qu’il vienne ou pas chez le médecin. Pour l’hospitalier, on irait plutot vers un forfait par patient admis à l’hopital« Per case payment »: forfait qui variera selon les caractéristiques du patient (DRG) mais indépendant du temps consacré et du volume de soins prodigués
Forfait/DRG : Avantages • Evite la demande induite • Evite les files d’attente • Meilleure prévision budgétaire • Encourage la prévention • Stimule à sous traiter les actes (infirmière, …) • Réduit les coûts, la DMS, la conso médicaments
Forfait/DRG : inconvénients • Refus de prise en charge de malades « lourds » ou exigeants : creaming • référencement 2aire de malades qui se compliquent : dumping • Décourage l’innovation (couteuse) • Réduction de la qualité par réduction du volume d’actes prestés : skimping • Risque d’upcoding + DRG Creep: Contrôles • Carter 1990 : 1/3 du case mix de Medicare lié à l’upcoding et au DRG Creep • Steinwald 1989 : Medicare : en 5 ans, les patients sont devenus 20% plus malades • Prof Gilet KCE « La Belgique est Champion du monde des diagnostics 2aires » • Bagarres entre spécialistes… • Perte de négociations avec gestionnaire • Possible augmentation des couts administratifs : B 7% - Nl 10%
Forfait/DRG : inconvénients • Réduction de qualité par réduction de la durée de l’acte (Kwon 2003) • Au mieux : Aucun bénéfice qualitatif 80% des gestionnaires hospitaliers pensent que ce sera associé à une perte de qualité. (Séminaire 2013) 58% des gestionnaires sont défavorables à passer à des honoraires forfaitaires
Forfait/DRG : limites • Certains DRG démontrent de fortes variations • pour un même DRG, medicare constate des variations de couts de x5 (Rx, Médics, DMS, USI) • Pas de Consensus EBM sur le traitement de tous les DRG • Degré d’incertitude sur le résultat du traitement de certains DRG • DRG à faible incidence : ICD10 : 14 400 codes • Amortissement du matériel • Ambulatoire
A l’acte Le financement dépend : • du prix de l’acte (contrôlable) • du volume d’actes (plus difficile à contrôler)
A l’acte : avantages • Encourage la productivité : +22% (Altemeier) • Encourage à satisfaire les demandes du patient : Cuttler 1998 : « les patients les plus malades préfèrent les médecins payés à l’acte car ils ont le sentiment que la qualité des soins est meilleure. » • Evite la sélection de patients
A l’acte : inconvénients • Bâcler : Raccourcir la durée de l’acte • Pas d’encouragement qualitatif • N’encourage pas la prévention (curatif préféré) • Impossible de contrôler son budget • Complexité administrative • Décourage Sous-référencement / multiD • Ne valorise pas l’administratif, les astreintes,… • Demande induite : augmenter les actes
A l’acte : Demande induite ? Consultation de médecins par habitant/an (Rapport OCDE 2013) • OCDE : 6,7 • BE : 7,4 = Canada (capitation), Espagne • D : 9,7 • USA (à l’acte) : 4,1 … Ticket modérateur ??? Bien d’autres facteurs…
A l’acte : Aujourd’hui : B: Enveloppe fermée avec points flottants : Si 10% dépassement, réduction du code de 10% • D, Ca : échec • Trésor F 2008 : « fausse bonne idée » • Décalage entre niveau de responsabilisation (collectif) et pratiques divergentes (individu) • Effet pervers de placer les médecins dans un environnement incertain.
A l’acte : plafonnement Plafonnement : une fois une quantité atteinte, réduction des honoraires : • si trop haut inutile, • si trop proche de la moyenne nationale, sanctionne les médecins de 40-50 ans. • Ne punit pas des médecins avec peu de patients voulant « fidéliser » leurs patients à coup d’examens complémentaires ou en les revoyant plus que nécessaire. • => abandonné en F
A l’acte : praxisbudget Droit à tirage (D : Praxisbudget) : • quota d’actes moyens par patient x nbre de patients. • Evite de payer un forfait à ceux qui ne font rien d’une part mais risque de sélection de patients • effet de report d’actes au trimestre suivant. • Très difficile de fixer le quota d’acte. • Taux de consultation D > B
A l’acte : Honoraire « pur » • Réduire l’impact des honoraires sur le coût total => Rendre l’honoraire « pur » • Medicare, F Privé, CH : nomenclature RBRVS (resourcebased relative value scale) : temps + compétence du médecin+ stress • ExtraH : + frais de personnel requis, location de locaux • Constitution d’échelles de coût réel (Pacha - PirsonULB) : comptabilité analytique ! Coût du m2,… • Nl2008 : Revenu normatif uniforme horaire (138€/H) x tps standard par acte avec 30000 actes.(Actuellement tentative de marche arrière)
Honoraire « pur » : questions • Quid extra-hospitalier ? 2 codes ? En Belgique, on a 11 000 Codes … • Le « Pur » sera-t-il pur ? • Coût moyen Vs Coût « Best Practice » • Coût < coût marginal • Tenir compte d’autres facteurs : nuit, facteurs liés au patient (obèse,…) • Tps passé en dehors de la présence du patient • Perte d’un pouvoir de co-gestion puisque l’hopital n’a plus besoin de nos honoraires
Financement Mixte Ce mode existe dans tous les pays y compris la Belgique (Médecine Générale) à différent niveaux. Exemple MG GB : 50% Capitation – 15% fixe – 25% Actes – 10% qualité Exemple Nl 2013 spécialistes hospi : 75% fixe – 25% variable à négocier avec l’hopital.
Mixte à l’extrême Système Fixe (salariat) ou « DRG-based » mais avec des incitants financiers : • si critères qualités rencontrés • si coûts maitrisés • si absence de sélection de patients • si réalisation de certaines activités promues (dépistage, …) • si seuil minimum de patients dépassés : file d’attente réduite • si prescription médicamenteuse parcimonieuse,…
Mixte : Avantages/inconvénients Avantages : • La partie fixe permet de financer les tâches administratives, de management, l’informatique,… (Gaynor 1995) • La partie fixe pourrait servir à la recherche et à l’enseignement mais … Inconvénients : • Complexifie le système de rémunération => négociations interminables • Attention à la partie variable < coût marginal ! • Trésor France : « ce mode de paiement mixte atténue mais ne supprime pas les défauts de chaque type de rémunération. »
Mixte : P4Q + 4% en GB – Lancé au GDL Variables : • Structurelles : achat de matériel • Processus : itinéraires cliniques • Résultats : ok diabète – asthme - … • USA : +2% : Echec si trop faible (Hillman 1998). • « The size of the pool will influence physician’sresponsiveness to incentive » (Heggenhougen 2008) Risque de sélection de patients Risque : focaliser sur les critères Q rémunérés Effet qualitatif réel non prouvé (Rosenthal 2007)
Alors que choisir ? • Trésor F 2008 : « le paiement à l’acte ne doit pas être revu si on se trouve en situation de pénurie médicale. » • Nl : 1998-2005 : +7,6%/an des couts avec salaire fixe. • Nl : 2006-2008 : +5,3%/an des couts avec paiement à l’acte.
Alors que choisir ? Qui veut quoi • Laurette : mixte • OCDE : Capitation • Mutualités Chrétiennes : All In / salariat • Zorgnet : Mixte : forfait + acte • UCL : Honoraire « pur » • Médecins (étude ULB Leclercq 1993) • Pour un calcul des tarifs sur base scientifique • Pour la scission de la nomenclature (pur) • 66% pour une inégalité de rémunération interspécialités • 57% pour une inégalité de rémunération intraspécialité
Objectifs Onkelinx • Plus prospectif (= plus forfaitaire) • Multidisciplinaire • Simplification : Mixte + P4Q ? Injuste ? • Plus juste répartition entre les prestataires ? • Cogestion médecin – gestionnaire : ? • Intégrant qualité des soins : mais sans effet • Accessibilité : Système actuel #1 (HC Powerhouse 2013) • Intégré au delà de l’hôpital : ?
