Ginekologia zachowawcza

1. Ginekologia zachowawcza Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka

2. Zapalenia i zakażenia narządów płciowych. • 5 głównych objawów zapalenia • ból • zaczerwienienie • obrzęk • ucieplenie • utrata funkcji

3. Zapalenia i zakażenia narządów płciowych. Upławy i świąd krocza Najczęstsza przyczyna wizyty kobiet u ginekologa.

4. Zapalenie sromu i pochwy. Vulvovaginitis. • Zaburzenie homeostazy mikroflory pochwy • Prawidłowa flora bakteryjna u kobiet aktywnych seksualnie: • Lactobacillus acidophilus • Koagulazoujemne ziarniniaki • Inne (Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens, Enterococcus, Actinomyces sp., Gardnerella vaginalis, Escherichi coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Kliebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, niektóre grzyby i wirusy.)

5. Zapalenie sromu i pochwy. Vulvovaginitis. • Wywołane florą skórną (endogenną) • zapalenie mieszków włosowych • czyraczność sromu (S. aureus) • róża (Streptococcus A i B) • Wywołane florą przenoszoną drogą płciową (egzogenną) • wrzód miękki (szankroid)(Haemophilus Ducrei) • opryszczka sromu (HSV) • kłykciny sromu (HPV) • - owrzodzenie kiłowe (Treponema pallidum)

6. Zapalenie grzybicze sromu i pochwy. Vulvovaginitis mycotica • 25% wszystkich zapaleń pochwy spowodowane jest grzybicą! • 80-90% wywołane przez Candida albicans. • Wzrost zachorowań w ciągu ostatniego 20 – lecia • Zazwyczaj zakażenie dotyczy pochwy i sromu, ale może dotyczyć tylko pochwy. • Szczyt zachorowań przypada na okres pomiędzy 16 a 30 rż. (wysoka aktywność seksualna + okres prokreacujny)

7. Kandydioza pochwy i sromu. (Candidosis vulvae et vaginae) • Bezobjawowe nosicielstwo • brak objawów zakażenia • dodatni wynik badania posiewu w kier. kandydiozy • ujemny wynik badania mikroskopowego wydzieliny pochwowej w kierunku grzybni. • Pełnoobjawowa kandydioza pochwy i sromu • świąd okolicy krocza • zaczerwienienie warg sromowych • obrzęknięte i zaczerwienione ściany pochwy • gęsta, biała („serowata”) wydzielina • ew. dyzuria

8. Kandydioza pochwy i sromu. (Candidosis vulvae et vaginae) Postacie • NIEPOWIKŁANA • POWIKŁANA • Sporadyczne epizody zakażenia pochwy i sromu • Łagodna i umiarkowana kandydioza • Cz. etiologiczny: C. Albicans • Występuje u zdrowych, nieciężarnych kobiet • Nawrotowa kandydioza pochwy i sromu • Kandydioza wywołana przez Candida inne niż albicans • Choroby i objawy towarzyszące (cukrzyca, osłabienie, immunosupresja, dieta bogatotłuszczowa)

9. Kandydioza pochwy i sromu. (Candidosis vulvae et vaginae) Leczenie • Preparaty miejscowe: • klotrimazol (Clotrimazol, Canesten) • butokonazol (krem) • mikonazol (Gyno-Femidazol, Gyno-Daktarin) • ekonazol (Gyno-Pevaryl) • tiokonazol (Gyno-Trosyd) • fentikonazol • nystatyna (Nystatyna, Macmirror) • ketokonazol (Nizoral, Ketozol)

10. Bakteryjne zapalenie pochwy. Bacterial Vaginosis. • najczęstsze zakażenie pochwy aktywnych seksualnie kobiet. • głównym objawem jest nieprzyjemny, „rybi” zapach oraz niewielkie lub umiarkowane upławy (w przedsionku pochwy i na wargach mniejszych). • wydzielina jest jednorodna, nieco pienista o szarawym zabarwieniu. • pH w pochwie podwyższone > 4.5 (Norma 3.8 – 4.4) • Gardnerella vaginalis(92 – 98%) • Leczenie: Metronidazol p.o i dopochwowo w dużych dawkach przez tydzień. Ew. klindamycyna (krem dopochwowy)

11. Rzęsistkowica. Trichomoniasis. • Wywołany przez Trichomonas vaginalis. • choroba przenoszona drogą płciową, • cuchnące, obfite, pieniste upławy, • świąd sromu i pochwy. • śródnabłonkowe wylewy krwawe, • 25% kobiet – bezobjawowe nosicielstwo. • Leczenie: oboje partnerzy, metronidazol doustnie i dopochwowo. (Uwaga, doustne podawanie w ciąży jest przeciwskazane.)

12. Zapalenie szyjki macicy. Colpitis. • Najczęstszy czynnik etiologiczny: Chlamydia trachomatisi Neisseria gonorrhoeae. • Zaledwie 30% kobiet z rzeżączkowym zapaleniem szyjki macicy ma objawy (obfite, ropne upławy) • W infekcji Chlamydia trachomatis subtelne zmiany występują na szyjce u 80 – 90% zakażonych kobiet, a u zaledwie 19 – 32% występuje przerostowe zapalenie szyjki macicy. • Chlamydia – jedna z częstszych przyczyn porodów przedwczesnych. • Leczenie: penicyliny, klindamycyna.

13. Zapalenie gruczołu przedsionkowego większego (Bartholina). • Etiologia: flora beztlenowa lub mieszana(Escherichia coli, Staphylococcus, Streptococcus, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum) • Objawy zapalenia (typowy dyskomfort w czasie siedzenie i chodzenia) • W bardzo wczesnym etapie można leczyć antybiotykami podawanymi doustnie • Większość pacjentek zgłasza się w późnym stadium choroby. • Zamknięcie przewodu wyprowadzającego z wtórnym rozdęciem gruczołu przez zalegający śluz (bez zakażenia) • Leczenie: marsupializacja

14. Ropień gruczołu Bartholina po str. prawej.

15. Ropień gruczołu Bartholina.Owalne nacięcie na granicy skóry i śluzówki w przedsionku pochwy. Po dokładnym opróżnieniu ropnia następuje obszycie brzegu rany szwami pojedynczymi.

16. Zapalenie błony śluzowej macicy. Endometritis. • Okoliczności sprzyjające • zakażenie po poronieniach (resztki jaja płodowego lub jatrogenne) • zakażenie podczas porodu i połogu (resztki łożyska, doczesnej, odchodów lub jatrogenne) • zakażenie wstępujące z kanału szyjki (najczęściej Neisseria gonorrhoe i Chlamydia trachomatis) • jatrogenne zapalenie po zabiegach ginekologicznych wewnątrzmacicznych (biopsja endometrium, HSG, persulfacja, założenie IUD)

17. Zapalenie błony śluzowej macicy. Endometritis. • Objawy: • nieprawidłowe krwawienie • bolesność w badaniu ginekologicznym • temperatura • ew. cuchnące odchody • Rozpoznanie na podstawie objawów i bad. USG • Leczenie: • leżenie, dieta, lehi rozkurczowe i p/bólowe • antybiotykoterapia zgodna z antybiogramem • ew. glikokortykosterydy i profilaktyka posocznicy. • w zapalenmiu przewlekłym preparaty estrogenowo - progesteronowe

18. Zapalenie jajowodu = Zapalenie przydatków + Zapalenie jajnika Zapalenie przydatków. Adnexitis.

19. Zapalenie przydatków. Adnexitis. • zwykle u kobiet w okresie dojrzałości (rzadko przed menarche czy po menopauzie) • zakażenie na drodze wstępującej z pochwy przez kanał szyjki i jamę macicy • zakażenie na drodze zstępującej (drogą krwi) lub bezpośredniego przejścia na przydatki z otaczających narządów • po operacjach • Zakażeniu na drodze wstępującej sprzyjają: • miesiączka • poronienie • poród i połóg • skrobanie jamy macicy • IUD • HSG, persulfacja

20. Zapalenie przydatków. Adnexitis. • Charakterystyczna TRIADA objawów: • Ból podbrzusza • Gorączka • Zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej • (w postaci podostrej brak podrażnienia otrzewnej) • W badaniu ginekologicznym bardzo charakterystyczna bolesność uciskowa tylnego sklepienia pochwy, bolesnośc także w obrębie zmienionej zapalnie okolicy przydatków i przy poruszaniu macicą.

21. Zapalenie przydatków. Adnexitis. • W przewlekłym zapaleniu nie występuje gorączka ani objawy podrażnienia otrzewnej miednicy mniejszej. Powstaje tkanka bliznowata tworząca zrosty unieruchamiające przydatki. Jajowody stają się grube, sztywne i tracą prawidłową perystaltykę. • Zmiany te mogą być przyczyna niepłodności, ciąży ektopowej, bolesnych krwawień miesiączkowych, dyspareunii, upławów, zaburzeń miesiączkowania.

22. Zapalenie przydatków. Adnexitis. • Leczenie: • Ostre zapalenie przydatków • hospitalizacja • dieta, płyny, kontrola wypróżnień • antybiotykoteriapia (szerokie spektrum) • ew. glikokortykosterydy, ew. heparyna • Podostre zapalenie przydatków • dieta, odpoczynek w łóżku, regulacja wypróżnień, ciepłe, wilgotne okłady, leczenie objawowe • Przewlekłe zapalenie przydatków • leczenie uzdrowiskowe (kąpiele borowinowe), leczenie objawowe,

23. Endometrioza etiologia • Nieprawidłowe umiejscowienie endometrium (poza jamą macicy) • 10 – 15% kobiet przed menopauzą • 90% wszystkich zachorowań między 20 a 50 rż

24. Endometrioza patogeneza • Teoria transplantacji (Sampsona). • Teoria metaplazji (Meyera). • Teoria pozostawiania komórek przewodów okołośródnerczowych. • Rola układu immunologicznego oraz miejscowego czynnika tkankowego. • Czynniki genetyczne.

25. Endometrioza Podział • Endometrioza łagodna a) drobne ogniska endometriozy b) drobne zrosty otrzewnowe • Endometrioza umiarkowana a) ogniska o ogniskach średniej wielkości (ok. 2cm) b) drobne zrosty okołojajnikowe i okołojajowodowe c) płaszczyznowe zrosty otrzewnej miednicznej • Endometrioza o ciężkim przebiegu a) ogniska endometriozy śr. > 2cm b) zrosty unieruchamiające jajniki i jajowody c) ogniska endometriozy w jelicie grubym lub pęcherzu moczowym.

26. Endometrioza umiejscowienie • jajnik • tarcza części pochwowej szyjki macicy • otrzewna zagłębienia odbytniczo – macicznego • przegroda odbytniczo – pochwowa • więzadła krzyżowo - maciczne

27. Endometrioza rozpoznanie • wywiad • badanie ginekologiczne • badanie USG • KT i MR (różnicowanie np. ze zmianami nowotworowymi) • białko CA-125 (dod. U 49% pacjentek z endometriozą) • laparoskopia, laparotomia • badanie histopatologiczne • badanie płynu otrzewnowego

28. Endometrioza rozpoznanie • Najczęstsze dolegliwości • Ból w miednicy mniejszej (30-50%) • Bolesne krwawienia miesiączkowe (60-80%) • Zaburzenia rozrodu (niepłodność, poronienia) (30-40%) • Zaburzenia endokrynologiczne • nieprawidłowa folikulogeneza • brak owulacji • luteinizacja niepękniętego pęcherzyka • defekt fazy lutealnej • Hiperprolaktynemia • Zaburzenia immunologoczne

29. Endometrioza leczenie • Operacyjne: • usunięcie ognisk izolowanych • usunięcie torbieli endometrialnych • usunięcie całego jajnika • usunięcie macicy z przydatkami (wyjątkowo) • neurectomia

30. Endometrioza leczenie • Farmakologiczne: • Terapia hormonalna (Danazol, analogi gonadoliberyn, progestageny, preparaty estrogenowo-progesteronowe, kształtka wewnątrzmaciczna uwalniająca levonorgestrel) • Leczenie objawowe (m.in. przeciwbólowe)

31. Ogniska endometriozy w otrzewnej

32. Ogniska endometriozy w otrzewnej

33. Endokrynopatie

35. Cykl miesiączkowy:

36. Menarche- pierwsza miesiączka w życiu (9-16 r.ż.) Eumenorrhoea - regularne miesiączkowanie (co 28 +/- 4) o prawidłowej obfitości i czasie trwania Zaburzenia cyklu miesiączkowego (1) Amenorrhoea primaria - pierwotny brak miesiączki, brak miesiączki do 16 roku życia Amenorrhoea paraprimaria – pierwsza miesiączka wystąpiła po terapii hormonalnej Amenorrhoea secundaria - wtórny brak miesiączki, brak miesiączki przez ponad 3 miesiące

37. Zaburzenia cyklu miesiączkowego (2): Oligomenorrhoea – rzadko występujące miesiączki (odstępy >34 dni) Polymenorrhoea – zbyt częste miesiączki (ostępy <22 dni) Hypomenorrhoea - miesiączki o małej utracie krwi Hypermenorrhoea – Nadmiernie obfite miesiączki Metrorrhagia – acykliczne, przedłużające się krwawienia

38. Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania wg WHO

39. Grupa INiewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego Hypogonadyzm hypogonadotropowy (E2-niskie, LH,FSH-niskie) • Jadłowstręt psychiczny - Anorexia nervosa • Bulimia • Zaburzenia związane z dietą - odchudzanie • Zaburzenia związane z wysiłkiem fizycznym

40. Jadłowstręt psychiczny(Anorexia nervosa) Psychoza reaktywna z wtórnie rozwijającą się niewydolnością podwzgórzowo-przysadkową. Związana jest z: 1. zaburzeniem dojrzewania - świadomy lub nieświadomy brak akceptacji własnej płci 2. konfliktem z dominującą matką lub starszą siostrą - nieprzyjmowanie wzorców zachowań, nieakceptowanie płciowości (miesiączka, ciąża) 3. ponadprzeciętna inteligencja, ”dobry dom”, ucieczka w naukę Objawy: 1. Brak łaknienia i/lub wstręt do jedzenia 2. Stopniowy ubytek masy ciała 3. Brak miesiączki

41. Jadłowstręt psychiczny(Anorexia nervosa) Badania laboratoryjne: LH, FSH - niskie E2 - niskie kortyzol - wysokie + zmieniony rytm wydzielania dobowego Inne objawy i konsekwencje choroby: bradykardia zatokowa (hypokaliemia) metaboliczna zasadowica (wymioty) osteoporoza niepłodność - szczególnie u chorych powyżej 1 roku śmiertelność: 8-18%

42. Bulimia Charakteryzuje się: 1. Okresami gwałtownego, niepohamowanego jedzenia 2. Prowokowaniem wymiotów lub zażywaniem leków rozwalniających lub diuretycznych Występuje u kobiet (18-30lat) Mniejsze odizolowanie się od społeczeństwa, ale z problemami rodzinnymi Dotyczy ok. 1% kobiet i 0,1% mężczyzn (zachowania bulimiczne ok.20%)

43. Zaburzenia związane z dietą Dieta wegetariańska z dużą ilością błonnika powoduje zmniejszenie ilości estrogenów poprzez zwiększenie ich wydalania z kałem. Utrata wagi 10-12% często jest niezamierzona - niepowodzenia szkolne, utrata bliskiej osoby, zmiana szkoły. Po powrocie wagi - miesiączka normalizuje się. Zaburzenia związane z ćwiczeniami fizycznymi Jeśli ćwiczenia wystąpią przed menarche do opóźniają ją do 3 lat. Ubytek masy tłuszczowej <17% (22% potrzebne do cyklu podwzgórze-przysadka-jajnik) Stres związany z zawodami Leczenie: przerwanie ćwiczeń, hormonalna terapia zastępcza

44. Grupa IIDysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa 1. Hypo- normoestrogenizm hypogonadotropowy - krwawienia młodocianych 2. Hyperestrogenizm z zaburzeniem cyklicznego wydzielania gonadotropin – PCO ad.1 - najczęściej w pierwszym półroczu od menarche - różnicować z zaburzeniami krzepnięcia krwi - leczenie: preparaty żelaza, leki zwiększające krzepliwość, gestageny, odtworzenie cyklu

45. Grupa II cd.Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa PCO - Polycystic Ovary Syndrom, zespół Stein-Levental Objawy: • Zaburzenia miesiączkowania : oligomenorrhoea lub brak miesiączki najczęściej wtórny • Niepłodność : cykle bezowulacyjne • USG: powiększone jajniki o wielu drobnych, obwodowo ułożonych pęcherzykach • Hyperandrogenizm małego stopnia: hirsutyzm, trądzik, łysienie androgenne. Nie występuje maskulinizacja ( przerost łechtaczki, łysienie skroniowe, pogrubienie głosu) • Otyłość - BMI> 25kg/m2, z towarzyszącym hyperinsulinizmem i insulinoopornością

46. PCO – cd. Badania hormonalne: • Podwyższony poziom LH i stosunek LH/FSH > 2. • Podwyższony poziom testosteronu i androstendionu • Estrogeny jak w fazie owulacyjnej cyklu • 17-ketosterydy i DHEA w normie (różnicowanie z androgenizacją pochodzenia nadnerczowego)

47. PCO – cd. Leczenie: 1. u młodych dziewcząt - uregulowanie rytmu krwawień miesięcznych (antykoncepcja, antyandrogeny, leki obniżające insulinooporność), - hamowanie rozwoju owłosienia typu męskiego, - zmniejszenie objawów trądziku, - regulacja masy ciała 2. u kobiet pragnących zajść w ciążę - farmakologiczna indukcja owulacji ( klomifen, gonadotropiny) - elektrokauteryzacja lub częściowa resekcja jajnika

48. Grupa IIIPierwotna niewydolność jajników Hypogonadyzm hypergonadotropowy (E2-niskie, LH,FSH-wysokie) Brak czynności generatywnej i hormonalnej jajników pomimo prawidłowej stymulacji gonadotropowej Przyczyny: 1. Dysgenezje gonad z aberracją chromosomalną (45,X0 - z.Turnera) - niski wzrost, zaburzone pokwitanie, owłosienie karku nisko schodzące, zaburzenia w ukł. kostnym (śródstopie, śródręcze, opóźnienie dojrzewania kostnego), znamiona barwnikowe, szeroko rozstawione brodawki sutkowe 2. Dysgenezje czyste (46,XX), (46,XY - z.Swyera) 3. Przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników (POF-premature ovarian failure) - uszkodzenie immunologiczne, jatrogenne, infekcyjne, metaboliczne (galaktoza i jej metabolity)

49. Grupa IVBrak miesiączki pochodzenia macicznego A. pierwotny - z. Rokitansky-Kustner-Hauser - wrodzony brak pochwy (i macicy), często z wadami układu moczowego ( Należy różnicować z z.Morrisa (brakiem wrażliwości na androgeny)) - gynatrezje - zarośnięcie błony dziewiczej - hematokolpos, hematometra B. wtórny - pozabiegowe zarośnięcie jamy macicy

50. Grupa V i VIHyperprolaktynemia V - guzy wydzielające prolaktynę - gruczolaki i mikrogruczolaki przysadki VI - czynnościowa - poporodowa - polekowa (leki interferujące z Dopaminą: leki p-drgawkowe, p-wymiotne: Metoclopramid, obniżające ciśnienie krwi: metyldopa, przeciwhistaminowe: cymetydyna) - po doustnych lekach antykoncepcyjnych - w niedoczynności tarczycy - zwrotny nadmiar TRH - po operacjach lub przewlekłych zapaleniach klatki piersiowej - upośledzona degradacja PRL - choroby nerek i wątroby