Ginekologia operacyjna

1. Ginekologia operacyjna Klinika Zdrowia Matki i Dziecka www.kzmid.am.poznan.pl

2. Rys historyczny • Położnictwo jest dziedziną medycyny uprawianą przez człowieka od zarania jego dziejów, natomiast ginekologia jako specjalność medyczna powstała dopiero w pierwszej połowie XIX wieku.

3. Rys historyczny – c.d. • W starożytnych Indiachstosowano cięcie cesarskie na zmarłych i ręczne wydobycie łożyska. • W pismach Hipokratesawymienia się przerwanie ciąży dla celów terapeutycznych, stosowano też wprowadzenie sondy do macicy w celu „odejścia” martwego płodu oraz ręczne rozwieranie ujścia macicy w poronieniu.

4. Rys historyczny – c.d. • Średniowieczenie sprzyjało rozwojowi położnictwa i leczeniu chorób kobiecych z powodu okrytego tajemnicą życia płciowego kobiety. • Pierwsze cięcie cesarskie na żywej kobiecie wykonał w 1610 roku w Wittemberdze Jeremiasz Trautmann.

5. Rys historyczny – c.d. • W 1847 roku James Young Simpson zastosował narkozę chloroformową przy porodzie. • W 1867 roku Józef Lister przeprowadził operację w „mgle” karbolowej, co zapoczątkowało erę antyseptyki. Te dwa wydarzenia przyczyniły się do rozwoju ginekologii operacyjnej.

6. Rys historyczny – c.d. • Pierwszą operację ginekologiczną wykonał w noc wigilijną 1809 roku Ephraim Mc Dowell, usuwając na stole kuchennym swojego domu w Danville (Kentucky) drogą laparotomii 11 kilogramowy guz jajnika u 47-letniej kobiety. • Pierwszą owariektomię we Francji wykonał w 1844 roku Polak Roch Wójcikowski.

7. Rys historyczny – c.d. • Pierwsze całkowite wycięcie macicy drogąbrzuszną przeprowadził w 1878 roku we Wrocławiu Wilhelm Alexander Freund. • Do rozwoju onkologii ginekologicznej przyczyniło się wprowadzenie przez Hansa Hinselmana w 1925 roku kolposkopii oraz rozpowszechnienie po 1941 roku badań cytologicznych przez Papanicolau i Herberta F. Trauta.

8. Antybiotykoterapia profilaktyczna • Mianem profilaktycznej antybiotykoterapii określa się przedoperacyjne podanie antybiotyków wszystkim lub części pacjentów bez wykładników procesu zapalnego (bakteryjnego) celem zmniejszenia ryzyka potencjalnego zakażenia związanego z interwencją chirurgiczną • Profilaktyczna antybiotykoterapia pozostaje sprawą sporną. • Wady profilaktycznej antybiotykoterapii: wysoki koszt • Zalety profilaktycznej antybiotykoterapii: zmniejszenie częstości zakażeń ran

9. Antybiotykoterapia profilaktyczna • racjonalne: stosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii w grupach ryzyka zakażeń oraz przy dłuższych i bardziej złożonych operacjach, w tym operacjach na jelicie • Zasada: podawanie antybiotyku do 30 minut przed lub w trakcie operacji dożylnie jednorazowo • W razie konieczności (np. operacje na jelicie) kontynuacja po operacji

10. Profilaktyczna antybiotykoterapia • Wskazania: różnią się w zależności od rodzaju planowanej operacji i związanego z nią ryzyka zakażenia. • Stosuje się ją także przy współistnieniu czynników zmniejszających odporność na zakażenie: * cukrzyca * niedożywienie * zaburzenia immunologiczne

11. Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d. • Polega na podaniu antybiotyku 60 – 30minut przed zabiegiem – w celu zniszczenia drobnoustrojów pochodzących ze środowiska lub własnych, będących potencjalnym źródłem zakażenia; powoduje to osiągnięcie w polu operacyjnym stężenia skutecznie zwalczającego inwazję bakterii w czasie operacji.

12. Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d. • Podawanie antybiotyków po zamknięciu rany operacyjnej nie zmniejsza, a raczej zwiększa odsetek zakażeń pooperacyjnych!

13. Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d. • W przypadku wstrzyknięcia dożylnego antybiotyku o okresie półtrwania 1-2 h w czasie indukcji znieczulenia, wystarczająca jest pojedyncza dawka. Gdy czas półtrwania jest krótszy, a operacja długa, należy ponowić dawkę po 2 godzinach od pierwszej.

14. Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d. • Zalety „jednorazowej” antybiotykoterapii # duża skuteczność # niska cena # brak objawów ubocznych # nie powoduje powstania bakteryjnych szczepów opornych

15. Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d. • Powoduje zmniejszenie częstości zakażeń z 17–40% do poniżej 10 %! • Udowodniono dużą przydatność cefalosporyn, takich jak cefoksytyna, cefotetan, cefazolina.

16. Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d. • Przykładowy schemat antybiotykoterapii w przypadku operacji wycięcia macicy z przydatkami drogą brzuszną: 2 g Cefazoliny i.v. (lek zastępczy : 200 mg doksycykliny)

17. Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ginekologii • Zakrzepica żylna to groźne i częste powikłanie pooperacyjne; jej następstwem może byćśmiertelny zator tętnicy płucnej! • Występuje u 20 – 60 % operowanych! • Po operacjach brzusznych zdarza się u 30% chorych.

18. Podeszływiek Przebyty zabieg operacyjny Brak ruchu Choroby nowotworowe Zakrzepica żylna w wywiadzie Ciąża Doustne środki antykoncepcyjne Uraz żył Żylaki kończyn dolnych Zapalenie naczyń (np. choroba Burgera) Zastoinowa niewydolność serca Zwiększona krzepliwość krwi Cukrzyca Otyłość Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ginekologiiCzynniki ryzyka zakrzepicy

19. Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ginekologii –c.d. • METODY MECHANICZNE: *pończochy elastyczne – zakładane przed operacją i zdejmowane 7-10 dni po operacji – nacisk powinien być stopniowany, tzn. największy obwodowo na łydkę, a malejący obwodowo ku pachwinie. Wskazane szczególnie w żylakach kończyn dolnych i po operacjach w obrębie biodra *ćwiczenia – rozpoczęcie wykonywania natychmiast po operacji *urządzenia pneumatyczne

20. Profilaktyka przeciwzakrzepowaw ginekologii METODY FARMAKOLOGICZNE * polegają na stosowaniu leków zmniejszających aktywizację czynników krzepnięcia wywołaną bodźcem operacyjnym; można to uzyskać, stosując: • Doustne leki przeciwkrzepliwe • Małe dawki heparyny • Heparynę drobnocząsteczkową

21. Profilaktyka przeciwzakrzepowaw ginekologii • Heparyna drobnocząsteczkowa – to najskuteczniejszy pojedynczy środek profilaktyki przeciw zakrzepicy pooperacyjnej! Zalety: * Wysoka przyswajalność po podskórnym podaniu * wstrzyknięcia 1 dawki dziennie * małe różnice w osobniczym działaniu Wada: wysoka cena

22. Profilaktyka przeciwzakrzepowaw ginekologii • Preparaty: Fraxiparyna Calciparyna Clexane Dawkowanie: np. 0,4mg Clexane s.c. Przez 7 –10 dni (pierwsza dawka na 12 h przed zabiegiem)

23. Profilaktyka przeciwzakrzepowaw ginekologii • Doustne leki przeciwkrzepliwe Wady: * konieczność rozpoczęcia kilka dni przed operacją * potrzeba kontroli laboratoryjnej * ryzyko krwawienia * niezgodność z wieloma lekami

24. Profilaktyka przeciwzakrzepowaw ginekologii • Małe dawki heparyny– podskórne wstrzykiwanie 5000 j.m dwa razy na dobę, poczynając na godzinę przed operacją * przyczynia się do zmniejszenia częstości zatorów płucnych

25. Rodzaje operacji ginekologicznych • Operacje drogą brzuszną (laparotomia) • Operacje drogą pochwową (vaginalne) • Operacje endoskopowe: laparoskopia i hysteroscopia • Operacje sromu: proste i radykalne wycięcie sromu (vulvectomia)

26. Operacje brzuszne • Proste wycięcie macicy z (lub bez) przydatkami (hyesterctomia totalis abdominalis cum/sine adnexibus) • Radykalne wycięcie macicy (histerektomia radykalna) • Usunięcie macicy nadszyjkowe (hysterectomia subtotalis) • Operacje na przydatkach: usunięcie przydatka (adnexectomia), usunięcie guza /torbieli (enucleatio tumoris/cystis), usunięcie jajowodu (salpingectomia), nacięcie jajowodu (salpingotomia), resekcja klinowa jajników (resectio cuneiformis) • Plastyka jajowodów • Limfadenektomie (usunięcie węzłów chłonnych) • Wyłuszczenie mięśniaków (myomectomia)

27. Operacje pochwowe • Plastyka przednia pochwy – urethrokolpoplastica, plastica anterior • Plastyka tylnej ściany pochwy – kolpoperineoplastica, plastica posterior • Usunięcie macicy drogą pochwową – hysterectomia vaginalis • Operacja manchesterska – amputacja szyjki macicy z plastyką przednią • Konizacja chirurgiczna – conisatio chirurgica • Ampytacja szyjki macicy • Operacje w nietrzymaniu moczu – z wykorzystaniem taśm TVT, IVS • Operacje powikłań innych operacji lub urazów w obrębie pochwy i krocza

28. Operacje sromu • Proste wycięcie sromu (stany przedrakowe – VIN, uciążliwy świąd) • Radykalne wycięcie sromu (nowotwory inwazyjne, proste wycięcie sromu z limfadenektomią) • Operacje miejscowe: wycięcie zmian skórnych, plastyka warg sromowych, operacja ropni i endometriozy krocza)

29. Czas hospitalizacji • Laparotomia do prostego usunięcia macicy włącznie, niepowikłany przebieg pooperacyjny – 5 dób • Hysterectomia radykalna – 5-7 dób • Laparoskopia operacyjna – niepowikłany przebieg pooperacyjny – 2-3 doby • Laparoskopia diagnostyczna - niepowikłany przebieg pooperacyjny – 1-2 doby • Hysteroskopia diagnostyczna – 1 doba • Hysteroskopia operacyjna – 1-2 doby • Vulvectomia - 5 – 7 dób • Operacje złożone, z drenażem otrzewnej lub przestrzeni pozaotrzewnowej, operacje na jelicie itd. -indywidualnie

30. Operacja ściany pochwy • Cystocele (uchyłek pęcherzowo-pochwowy) – plastyka przedniej ściany pochwy lub w ramach operacji menczesterskiej • Rectocele – uchyłek odbytniczo-pochwowy – plastyka tylnej ściany pochwy

31. Operacyjne leczenie obniżenia i wypadania macicy • Najlepiej po okresie rozordu (znaczne zaburzenie funkcji rozrodczych) • Uwzględnienie zachowania funkcji seksualnych • Kolpokleisis – obecnie rzadko, zeszycie pochwy, w starszym wieku z przeciwwskazaniami anestezjologicznymi • Operacja manczesterska – przyszycie macicy do przymacicz z amputacją szyjki i plastyką przednią pochwy • Przy innych chorobach macicy – usunięcie macicy droga pochwową z plastykami lub bez. Ograniczenie w przypadku mięśniaków – ich rozmiary

32. Kwalifikacja do leczenia operacyjnego • Ustalenie rozpoznania wstępnego • Badania przedmiotowe i dodatkowe • Badania przedmiotowe: ocena wielkości zmian w macicy, przydatkach, pochwie, sromie, ich ruchomości, stosunku do otaczających narządów • Badanie ultrasonograficzne – ocena wielkości zmian, stosunku do otoczenia, ew naciekania. • Informacja dla pacjenta wraz z zakresem operacji oraz jej ew. poszerzeniem • Zgoda pacjenta

33. Badania dodatkowe • zdjęcie rtg płuc (wszyscy po 40 rż oraz poszukiwanie ew. przerzutów lub znane choroby), • EKG (> 40rż lub znane choroby) • Morfologia (aktualna), grupa krwi (z wyniku lub oznaczyć) • zabezpieczenie krwi • Glukoza • elektrolity • urografia (gł ca colli uteri), • wlew kontrastowy jelita grubego (gł nowotwory jajnika), • Koagulologia (wybrane sytuacje) • Wizyta przedoperacyjna anestezjologiczna – kwalifikacja do rodzaju znieczulenie, ustalenie ryzyka znieczulenia (skala ASA) • Pozostałe konsultacje w zależności od ew. chorób • Hormony tarczycy (przy znanych chorobach tarczycy)

34. Indywidualny wybór metody leczenia • Zależy od rodzaju choroby i jej zaawansowania • Umiejscowienia ogniska choroby • Wieku chorej i jej stanu biologicznego • Współistniejących chorób • Skojarzonego leczenia innych chorób • Przebytych operacji i chorób

35. Przygotowanie przedoperacyjne • Wybór terminu w zależności od pilności, fazy cyklu • Przygotowanie farmakologiczne (np.. Estrogenizacja, analogi GnRH, chemioterapia indukcyjna) • Wlewka doodbytnicza (enema) przed zabiegami laparotomii oraz laparoskopii • Ew. profilaktyka przeciwzakrzepowa (farmakologiczna, obwiązanie kończyn, urządzenia pneumatyczne) • Ew. profilaktyczna antybiotykoterapia

36. Operacje ze wskazań pilnych • Ciąża ektopowa • Masywne krwawienie • Skręt torbieli (guza) • Zapalenie otrzewnej • Urazy narządów płciowych • Powikłania wczesne po zabiegach i operacjach (perforacje, niedrozność jelit, krwiaki, krwawienia itp.)

37. Prowadzenie pooperacyjne • Odpowiednia sala • Pozycja (drożność dróg oddechowych) • Monitorowanie ciśnienia krwi, tętna i temperatury • Ocena układu pokarmowego (perystaltyka) • Ocena diurezy (pierwsze godziny lub dni) • Odpowiednia podaż płynów (1500-2000ml) • Walka z bólem • Pielęgnacja rany (zazwyczaj rany czyste, zamknięte, gojące się przez rychłozrost) – wietrzenie rany i utrzymanie w stanie suchym • Wczesne uruchamianie

38. Ważniejsze powikłania pooperacyjne • Wstrząs lub oligowolemia • Niedodma płuc • Zapalenie płuc • Krwotok (ew. laparotomia) • Niedrożność jelit (rtg, sonda, konsultacja chirurgiczna) • Zakrzepica żył

39. Ważniejsze powikłania związane z działaniami inwazyjnymi • Brak hemostazy (krwawienie) • Rozejście się rany • Zakażenie rany • Odma podskórna (laparoskopie) • Bóle okolicy barków (laparoskopie)

40. Rodzaje operacji • Operacje usuwające chorobę (radykalne) • Operacje ratujące życie • Operacje paliatywne • Operacje plastyczne i odtwórcze • operacje „second-look”

41. Uzależnienie rodzaju i zakresu operacji lub schematu postępowania w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu (przykład: szyjki macicy)

42. Wycięcia sromu Proste radykalne

43. Operacyjne leczenieniewydolności mechanizmu zwieraczowego Tension-free vaginal tape (TVT) Zestaw do zakładania taśmy przezpochwowej

44. Schemat TVT

45. Schemat TVT

46. Organizacja sali operacyjnej Strefa jałowa przedsionek instrumentarium stół operacyjny umywalnie, ubieralnia Sprzęt do znieczulenia strefa niejałowa anestezjolog śluza, przebieralnia

47. Technika mycia rąk do zabiegów operacyjnych

48. Technika mycia rąk do zabiegów operacyjnych

49. Technika mycia rąk do zabiegów operacyjnych

50. Technika mycia rąk do zabiegów operacyjnych