Elementi di uronefrologia

1. Elementi di uronefrologia Dott. Luca Cindolo

2. CENNI DI FISIOLOGIA RENALE ELEMENTI DIAGNOSTICI DELLE NEFROPATIE NEFROPATIE GLOMERULARI - Classificazione - Etiopatogenesi - Principali quadri anatomo-clinici delle nefropatie glomerulari primitive NEFROPATIE VASCOLARI - Trombosi vena renale - Infarto renale - Stenosi arteria renale (ipertensione nefrovascolare): eziopatogenesi, fisiopatologia, diagnostica) - Nefroangiosclerosi - Vasculiti (classificazione, etiopatogenesi, quadri anatomo-clinici) NEFROPATIE TUBULO-INTERSTIZIALI - Nefrite interstiziale acuta (etiopatogenesi, quadro anatomo-clinico) - Nefriti interstiziali croniche (classificazione, etiopatogenesi, quadri anatomo-clinici) NEFROPATIE MALFORMATIVE E DISPLASICHE - Anomalie di forma, numero e posizione del rene - Displasia renale - Malattie cistiche dei reni: cisti semplici, cisti displasiche, rene policistico, rene a spugna, nefronoftisi (etiopatogenesi, quadri anatomo-clinici, diagnostica) INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - Classificazione - Etiopatogenesi - Elementi diagnostici e clinica INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - Cause - Fisiopatologia - Alterazioni metaboliche - Elementi clinici e cenni di terapia sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto renale) NEFROLOGIA

3. 1) Semeiotica urologia : 􀀹 semeiotica fisica (anamnesi familiare e fisiologica, anamnesi patologica remota, anamnesi, patologica prossima, esame obiettivo, segni e sintomi); semeiotica di laboratorio e strumentale (esami di funzionalità renale, esame delle urine, urocoltura, spermiocoltura, tampone uretrale, citologia urinaria, marcatori tumorali, urodinamica, esami radiologici, esami endoscopici). 2) Infezioni delle vie urinarie e del parenchima renale + Prostatiti ed orchiepididimiti. 4) Infezioni sessualmente trasmesse. 5) Tubercolosi urogenitale. 6) Calcolosi urinaria. 7) Malformazioni congenite urogenitali (cenni alle principali malformazioni). 8) Idronefrosi (definizione, cause principali, iter diagnostico). 9) Stenosi dell’uretra. 10) Iperplasia prostatica. 11) Carcinoma della prostata. 12) Tumori del parenchima renale. 13) Tumori della vescica e delle alte vie escretrici. 14) Tumori del testicolo. 15) Idrocele, varicocele, torsione del funicolo. 16) Anuria ostruttiva. 17) Ritenzione d’urina. 18) Infertilità maschile. 19) Disfunzione erettile. 20) Fimosi, parafimosi, priapismo. 21) Incontinenza urinaria. 22) Vescica neurologica (cenni). 23) Trami dell’apparato uro-genitale (cenni). UROLOGIA

4. Anatomia apparato urinario

5. Anatomia reni

6. Anatomia reni

7. Anatomia reni Il nefrone è l’unità funzionale del rene. In tutto i due reni ne hanno 2,4 milioni (il numero cala con l’età). Il nefrone si estende fra parte corticale (esterna) e midollare (interna) del rene.

8. Anatomia reni

9. Funzioni secretorie: • Secrezione dell’ormone eritropoietina (produzione di globuli rossi) • Secrezione dell’ormone renina (regolazione a breve termine della pressione arteriosa) • Produzione della forma attiva della vitamina D (calcitriolo, che assorbe il calcio e lo fissa nelle ossa) •Sintesi di glucosio dagli aminoacidi durante digiuno Omeostasi idrosalina, pressoria e acido/base Controllo della concentrazione dei soluti nei liquidi corporei: le urine liberano il corpo dai possibili eccessi di acqua oppure di soluti. Regolazione del volume extra-cellulare. Funzioni dei reni

10. Elaborazione del filtrato tubulare per la formazione dell’urina I 4 processi di base della funzione renale:(1) ultrafiltrazione glomerulare del plasma sanguigno con trasporto di acqua e soluti (zuccheri, aminoacidi, bicarbonato, elettroliti, etc.) dai capillari glomerulari attraverso o tra le giunzioni serrate delle cellule tubulari fino al liquido che scorre entro il tubulo prossimale, (2) secrezionetubulare del plasma sanguigno con trasporto di acqua e soluti dai capillari peritubulari al liquido tubulare, (3) riassorbimento di acqua e soluti in piccola parte (urea, NACl, etc.) o completamente (zuccheri, aminoacidi, bicarbonato, etc.), (4) escrezione delle urine Fig. 4.5 di Eusebi-Gatti, Fisiologia, Masson, ‘98

11. La ultrafiltrazione renale Il processo di ultrafiltrazione: avviene nel corpuscolo renale, che comprende la capsula di Bowman e il glomerulo. La composizione dell’ultrafiltrato glomerulare assomiglia a quella del plasma, eccetto che nel primo mancano le proteine La frazione di filtrazione:la percentuale del plasma renale filtrata (20%) Il carico filtrato: quantità di un determinato soluto filtrato dai glomeruli. Nel caso di un soluto liberamente filtrato, il carico filtrato =velocità di filtrazione glomerulare (VFG, 125 ml/min)X concentrazione plasmatica Forze di Starling della pressione di filtrazione glomerulare (mmHg): (1) la pressione idrostatica nei capillari glomerulari o Pcg che spinge fuori acqua e soluti, (2) l’analogapressione idrostatica nella capsula di Bowman o Psb, (3) la pressione oncotica del plasma nei capillari glomerulario pcg che spinge nel letto capillare il liquido extracellulare e (4) l’analogapressione oncotica del liquido tubulare presente nella capsula di Bowman Fig. 6-10 di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, ‘98

12. Il riassorbimento renale Processo di riassorbimento di acqua e soluti: riduceil volume e la composizione del filtrato glomerulare durante il suo percorso lungo il tubulo. Le sostanze riassorbite si muovono dal liquido tubulare, presente nel lume del tubulo, al liquido peritubulare che circonda esternamente il tubulo.Successivamente,esse tornano nuovamente nel plasma mediante trasporto attraverso i capillari peritubulari posti attorno al tubulo Legenda: Ione sodio (Na+), velocità di filtrazione glomerulare (VFG), concentrazione plasmatica di Na+ (PNa+), concentrazione urinaria di Na+ (UNa+) Fig. 6-13 di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, 1998 (parte A)

13. Meccanismi del riassorbimento renale Trasporto attivo di soluti attraverso l'epitelio tubulare:è attuato da proteine trasportatrici durante i processi di riassorbimento o di secrezione.Il trasporto è limitato ad un valore massimo che si verifica quando la concentrazione del soluto è tale da saturare le proteine trasportatrici Proprietà regionali dei tubuli renali: il tubulo prossimale è specializzato per riassorbire grandi quantità di soluti e di acqua, restituendo tali sostanze al flusso ematico. Al contrario, il tubulo distale e il dotto collettore sono specializzati per i processi di trasporto regolati, fondamentali per il controllo del volume e della composizione del plasma Meccanismo cellulare del riassorbimento del sodio:è importante non solo per la regolazione della composizione plasmatica, ma influisce anche sul riassorbimento di altri soluti e di acqua e sulla secrezione di alcuni soluti. Il sodio viene riassorbito in maniera attiva attraverso i tubuli renali e questo riassorbimento è realizzato dalle pompe Na/K che si trovano nella membrana basolaterale delle cellule epiteliali tubulari. Il gradiente che spinge l’entrata del Na+ fornisce l’energia per il riassorbimento del glucosio Fig. 6-14 di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, 1998

14. La secrezione renale Processo di secrezione di acqua e soluti: le sostanze si muovono dal plasma nei capillari peritubulari verso il liquido tubulare Legenda: l’acido para-aminoippurico (PAI), velocità di filtrazione glomerulare (VFG), concentrazione plasmatica di PAI (Ppai+), concentrazione urinaria di PAI (Upai+). La sostanza viene filtrata e secreta dalle cellule epiteliali renali. L’escrezione del PAI rqppresenta la somma del carico filtrato piu’ il carico secreto Fig. 6-13 di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, 1998 (parte B)

15. La escrezione renale • Escrezione:La velocità con la quale una sostanza viene escreta nelle urine è determinata da tre fattori: (1) la velocitàcon la quale viene filtrata nel glomerulo, (2) la velocità con la quale viene riassorbita e (3) la velocità con la quale viene secreta. Se la quantità di soluto escreto al minuto è minore del carico filtrato, allora il soluto è stato riassorbito dai tubuli renali. Se la quantità di soluto escreto al minuto è maggiore del carico filtrato, allora il soluto è stato secreto nei tubuli renali • Soglia renale:la concentrazione plasmatica in corrispondenza della quale il soluto inizia ad apparire nelle urine • Curva di titolazione del glucosio: descrive la relazione tra filtrazione, riassorbimento ed escrezione. Quando il valore della concentrazione plasmatica di glucosio supera circa 200mg/100 ml, quantità significative di glucosio si ritrovano nelle urine. Per valori superiori di glucosio plasmatico aumenta proporzionalmente la concentrazione nelle urine, per via della saturazione delle proteine per il trasporto (trasporto tubolare massimo per il glucosio, TmG) Fig. 4.9 di Eusebi-Gatti, Fisiologia, Masson, 1998

16. Patologie del rene NEFROPATIE GLOMERULARI - Classificazione - Etiopatogenesi - Principali quadri anatomo-clinici delle nefropatie glomerulari primitive NEFROPATIE VASCOLARI - Trombosi vena renale - Infarto renale - Stenosi arteria renale (ipertensione nefrovascolare): eziopatogenesi, fisiopatologia, diagnostica - Nefroangiosclerosi • - Vasculiti NEFROPATIE TUBULO-INTERSTIZIALI • Nefrite interstiziale • Nefriti interstiziali croniche NEFROPATIE MALFORMATIVE E DISPLASICHE - Anomalie di forma, numero e posizione del rene - Displasia renale - Malattie cistiche dei reni: cisti semplici, cisti displasiche, rene policistico, rene a spugna, INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - Classificazione - Etiopatogenesi - Elementi diagnostici e clinica INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - Cause - Fisiopatologia - Alterazioni metaboliche - Elementi clinici e cenni di terapia sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto renale) Patologie acute Patologie croniche

17. Il destino delle nefropatie

18. Definizione di IRA Sindrome clinica caratterizzata dal rapido (ore-settimane) declino della filtrazione glomerulare, con conseguente perturbazione del controllo dei volumi extracellulari, dell’omeostasi elettrolitica ed acido-base, ed accumulo di scorie azotate dal catabolismo proteico.

19. 25-30% 60-70% 5-15% Definizione di IRA

20. Renale Pre-Renale Organica Funzionale Post - Renale Ostruttiva Forme di IRA

21. Ipotensione shock Ipoperfusione renale Riduzione Press. Filtr. Glomerul. Cause di IRA prerenale Perdite di liquidi Emorragie, vomito, diarrea, ustioni, (diuretici) Redistribuzione dei liquidi cirrosi, epatica, s. nefrosica, occlusione intestinale, pancreatite, peritonite Ridotta gittata cardiaca Shock cardiogeno, IMA, aritmie, Ins. Card. Cong., embolia polmonare, etc. Vasodilatazione periferica Ipotensione, sepsi, ipossiemia, shock anafilattico, tratt. con IL-2, s. da iperstimolazione ovarica Vasocostrizione renale Inibiz. Sintesi PG, sepsi, s. epatorenale, ipercalcemia Vasodilatazione dell’arteriola efferente ACE-Inib., inib. Recett. Ang. II

22. Ridotta gittata cardiaca Ipovolemia Vasodilat. sist Fisiopatologia dell’IRA prerenale RBF, renal blood flow GFR, glomerular filtration rate PA, press. arteriosa Attività Barorecett. Risposta Neuro-ormon. Renina-Angiot-Aldost. Sist. Nerv. Simp. Vasopressina Vasocostrizione Riass. H2O e Na RBF inizialm. mantenuto Obbiett. Omeostatico: riprist. Volemia e PA mantenim. perfus. organi essenziali IRA prerenale RBF, GFR, Diuresi Flusso splancnico, cute, muscoli

23. Cause di IRA parenchimale • Necrosi tubulare acuta • Emodinamica: chirurgia CV, sepsi, shock, etc. • Tossica: aminoglicosi, amfotericina, mezzi di contrasto, chemioterapici, etc. • Ischemica: chirurgia CV, etc. • Depositi intratubulari: nefropatia acuta da acido urico, mieloma, farmaci, etc. • Pigmenti organici: rabdomiolisi, emoglobinuria • Nefrite interstiziale acuta • Occlusione vascolare • Vasi principali: trombosi o embolismo bilat. art. renali, trombosi bilat. vene renali. • Piccoli vasi: malattia ateroembolica, microangiopatia trombotica, sindr. Uremico-emolitica, vasculiti, etc. • Glomerulonefrite acuta • Necrosi corticale • Abruptio placentae, aborto settico, coag. intravasc. disseminata

24. Cause di IRA post-renale Ostruzione uretrale Ipertrofia prostatica, fimosi, stenosi uretrale, calcolo, etc Ostruzione del collo vescicale Cancro vescicale o prostatico Funzionale: vescica neurogena, farmaci (anticolinergici, antidepressivi triciclici) Sclerosi collo Ostruzione ureterale bilaterale (o unilaterale su rene singolo) Extraureterale Cancro della prostata o della cervice uterina Fibrosi retroperitoneale Legatura accidentale dell’uretere Intraureterale Calcoli, coaguli, papille necrotiche

25. Complicazioni dell’IRA Idroelettrolitiche e Metaboliche Iperkaliemia, Iponatriemia Acidosi metabolica Ipocalcemia, Iperfosfatemia Iperuricemia Cardiovascolari Edema polmonare Aritmie Pericardite Ipertensione Gastrointestinali Nausea, vomito, gastrite (uremica), ulcera gastrica Neurologiche Convulsioni Sonnolenza, coma Ematologiche Anemia Sanguinamento

26. Esiti dell’IRA SUE, s. uremico-emolitica NCA, necrosi corticale acuta

27. Necrosi tubulare acuta • Responsabile di ca. il 50% dei casi di IRA intraospedalieri • Conseguenza di danno ischemico e/o tossico del rene • Spesso eziologia multipla • Mortalità 45-90% dei casi • Risoluzione completa o parziale in 2-3 settimane

28. Necrosi Tubulare Acuta ischemica Pressione Arteriosa - Infarto, Aritmie - Shock - Traumi Volume circolante - Emorragie - Ustioni - Disidratazione - Sequestro in 3° spazio

29. Necrosi Tubulare Acuta tossica esogena Necrosi Tubulare Acuta tossica esogena Necrosi Tubulare Acuta tossica esogena • Antibiotici (aminoglicosidi,amfotericina) • Antiblastici, anestetici, ciclosporina • Mezzi di contrasto radiologici • Solventi organici (glicole etil., tetracl di carbonio) • Veleni (insetticidi, diserbanti, funghi) • Metalli pesanti (mercurio, arsenico, bismuto, uranio, cadmio) • Altri (eroina, amfetamine,etc)

30. Necrosi Tubulare Acuta tossica endogena • Emoglobina libera emolisi • Mioglobina traumi tetano • Bilirubina epatite acuta ittero ostruttivo

31. GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE • Flogosi dei nefroni • Le maggiori manifestazioni cliniche sono: • - ematuria • - proteinuria • - alterata funzione renale • - ipertensione arteriosa • - edema • Sono rappresentate da: • GN con prevalente sindrome nefritica • GN con prevalente sindrome nefrosica

32. GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE • Le glomerulonefriti primitive con prevalente sind. nefritica sono: • GN acuta post-infettiva • GN rapidamente progressiva • GN a depositi mesangiali di IgA (m. Berger) • Le glomerulonefriti primitive con prevalente sindr. nefrosica sono: • Glomerulonefrite a lesioni minime • Glomerulonefrite focale o segmentaria • Glomerulonefrite membranosa • Glomerulonefrite membranoproliferativa

33. GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE La sindrome nefritica è caratterizzata da ematuria associata a cilindri ematici, ipertensione arteriosa, edema. La proteinuria, generalmente presente, non supera i 3 g nelle 24 ore Sono presenti i segni dell’insufficienza renale: - aumento della creatininemia - riduzione del filtrato glomerulare e quindi della clearance E’ presente ipertensione arteriosa. • La sindrome nefrosica è caratterizzatada: proteinuria, ipoprotidemia, edema, con • -iperlipidemia, • -lipiduria, • -aumento dei fattori della coagulazione, • -aumentata suscettibilità alle infezioni, • -tendenza alle trombosi venose, e accelerata aterosclerosi, • -ipertensione arteriosa.

34. Storia “Naturale” delle Nefropatie Prevenzione Trattamento Nefropatia Rallentamento della Velocità evolutiva Creat. > 1,4 mg/dl Insufficienza Renale Cronica TRAPIANTO RENALE DIALISI PERITONEALE EMODIALISI

35. 1) Semeiotica urologia : 􀀹 semeiotica fisica (anamnesi familiare e fisiologica, anamnesi patologica remota, anamnesi, patologica prossima, esame obiettivo, segni e sintomi); semeiotica di laboratorio e strumentale (esami di funzionalità renale, esame delle urine, urocoltura, spermiocoltura, tampone uretrale, citologia urinaria, marcatori tumorali, urodinamica, esami radiologici, esami endoscopici). 2) Infezioni delle vie urinarie e del parenchima renale + Prostatiti ed orchiepididimiti. 4) Infezioni sessualmente trasmesse. 5) Tubercolosi urogenitale. 6) Calcolosi urinaria. 7) Malformazioni congenite urogenitali (cenni alle principali malformazioni). 8) Idronefrosi (definizione, cause principali, iter diagnostico). 9) Stenosi dell’uretra. 10) Iperplasia prostatica. 11) Carcinoma della prostata. 12) Tumori del parenchima renale. 13) Tumori della vescica e delle alte vie escretrici. 14) Tumori del testicolo. 15) Idrocele, varicocele, torsione del funicolo. 16) Anuria ostruttiva. 17) Ritenzione d’urina. 18) Infertilità maschile. 19) Disfunzione erettile. 20) Fimosi, parafimosi, priapismo. 21) Incontinenza urinaria. 22) Vescica neurologica (cenni). 23) Trami dell’apparato uro-genitale (cenni). UROLOGIA

36. Le infezioni delle vie urinarie

37. I.V.U.definizione Sono un gruppo eterogeneo di condizioni cliniche sostenute dalla presenza di patogeni nelle vie urinarie.

38. I.V.U.note di epidemiologia • Sono le malattie infettive più diffuse a qualunque età • Differenze per classi di età e per sesso • Circa il 50% delle donne avrà durante la vita un episodio di I.V.U. • Dopo i 60 anni la frequenza di I.V.U. è elevata (20%) e uguale nei due sessi (M:F=1:1) • 1-5% di I.V.U. in pz. con cateterismo vescicale singolo • 100% di I.V.U. in pz. con catetere vescicale da 3 giorni • Elevata frequenza (>25%) di ceppi resistenti ai comuni antibiotici (b-lattamici)

39. I.V.U. classichedefinizione • Uretrite • Cistite acuta e cronica • Pielonefrite acuta e cronica • Prostatite acuta e cronica • Epididimite acuta e cronica • Orchite acuta e cronica … e loro complicanze!

40. I.V.U. “particolari”definizione • Batteriuria asintomatica • Idronefrosi settica • Infezioni tubercolari • Micosi

41. Degli organi parenchimatosi (rene, testicoli, prostata) di norma con febbre, fenomeni generali intensi, cronicizzano frequentemente, terapie particolarmente intensive Degli organi cavi (pelvi renale, uretere, vescica, uretra) di norma senza febbre, risoluzione spesso spontanea, rara la cronizzazione, trattamenti “semplici” I.V.U.semplificazione

42. Della via urinaria alta (rene, pelvi renale, uretere) Della via urinaria bassa (vescica, uretra, testicoli, prostata) I.V.U.semplificazione

43. Fattori legati al patogeno Sierogruppi E. Coli (O1,2,4,6,7,75, 150) Fimbrie (tipo 1 per prima colonizzazione e tipo P per legame con cell. uroteliali) Ureasi ( pH), Emolisine (lisi osmotica cellulare), Aerobactim (sequestro Fe++), Endotossine e Fattori di necrosi cellulare Internalizzazione (E. Coli, Chlamidie, Micoplasmi, etc.) Fattori legati all’ospite Ostruzione al flusso Anomalie congenite o acquisite Calcoli e corpi estranei (cateteri) Diabete (danno all’immunità cellulare ed umorale + neuropatia) Gravidanza ( peristalsi uretere, compressione su vescica e ureteri,  tono vescicale) Immunosoppressione Lesioni neurologiche (ristagno e necessità di cateteri) Fattori genetici I.V.U. patogenesi

44. Via ematogena Rara, dimostrata per TBC, ascesso renale e perirenale. Spesso parallela ad una batteriemia Via ascendente Più comune, ampiamente dimostrata, negli uomini e nelle donne (rapporti sessuali) I.V.U.patogenesi • Via linfatica Rara, chiamata in causa per la comunicazione tra i plessi linfatici rettocolici e periuterini con i pubovescicali • Contiguità Rara, solitamente in casi di fistole con l’intestino, malattia infiammatoria pelvica nella donna e malattie croniche intestinali

45. Escherichia coli (50-65%) Proteus mirabilis (15%) Klebsiella ed Enterobacter (10%) Pseudomonas aeruginosa (10%) Neisseria gonorrhoeae Staphilococcus aureus (4-8%) Streptococcus faecalis (25%) Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis e genitalium, Ureaplasma urealyticum, Calymmatobacterium I.V.U. etiologia Gram negativi Gram positivi Intracellulari

46. Sintomi irritativi pollachiuria, disuria, stranguria Dolore lombare, retropubico, perineale, scrotale e penieno di tipo trafittivo o gravativo Urine torbide, maleodoranti, talvolta ematuria, secrezioni uretrali Febbre con brividi scuotenti, di lunga durata, serotina (TBC) Adenopatia I.V.U. clinica

47. I.V.U. clinica ! Spesso, soprattutto in pz. anziani, diabetici, debilitati, in caso di IRC o immunodepressione (ad es. per trapianto), la clinica è assente, sfumata o proteiforme

48. Esame delle urine (colore, trasparenza, pH, nitrituria, leucocituria in urine non centifugate mediante strisce reattive10/mm3) Esame del sedimento urinario (leucocituria 20 cell/campo a 400x, eritrocituria, cilindri granulosi, leucocitari e cerei, batteri, ife micotiche e parassiti, batterioscopia G+, G- e Ziehl-Neelsen) Esame colturale dell’urina (urinocoltura), dei secreti prostatici e/o uretrali, del sangue (emocoltura) Tampone uretrale e vaginale (batterioscopia G+, G- ed eventuale ricerca dei patogeni intracellulari e del Trichomonas) Esame di sensibilità ai farmaci sui ceppi isolati (antibiogramma e antimicogramma) I.V.U. strumenti diagnostici microbiologici

49. Categoria 1: conta < 104 batteri per ml ASSENZA DI IVU tranne se prelievo diretto in vescica (cistoscopia o puntura sovrapubica) Categoria 2: conta tra 104 e 105 batteri per ml IVU ASINTOMATICA o OCCULTA se asintomatico ripetere se sintomatico procedere con identificazione e antibiogramma Categoria 1: conta > 105 batteri per ml IVU FRANCA anche asintomatica procedere con identificazione e antibiogramma e trattare I.V.U. La batteriuria (classif. sec. OMS)

50. Emocromo completo con formula (leucocitosi, anemia da IRC) Azotemia e creatininemia, clearance della creatinina PCR, VES Ipoalbuminemia FTA-ABS test, TPHA test e VDRL Ricerche anticorpali per Chlamydia Anti-HIV Ab I.V.U. strumenti diagnostici laboratoristici