Dott. Cristiano Meloni Specialista ambulatoriale – ASL 5 Oristano

1. Dott. Cristiano MeloniSpecialista ambulatoriale – ASL 5 Oristano Una lacrima sul viso…ma quando è troppo è troppo! Parliamo di lacrimazione

2. Esso viene prodotto da: • Ghiandole lacrimali • Ghiandole di Meibomio • Cellule superficie dell’occhio Sulla superficie dell’occhio ci stanno non più di 10 microlitri di lacrime (ovvero 0,01 millilitri!)

3. S’avanzi il protagonista della nostra storia… • Le lacrime…anzi il film lacrimale Il film lacrimale è una pellicolafluida e trasparente, dalla struttura complessa e dalle funzioni altamente specializzate che riveste la cornea e la congiuntiva

4. Il film lacrimale è costituito da 3 strati: • Strato lipidico: è prodotto dalle ghiandole di Meibomio, impedisce l’evaporazione dello strato acquoso • Strato acquoso: è prodotto dalle ghiandole lacrimali, crea l’ambiente nel quale vive l’epitelio della superficie oculare ed è responsabile delle funzioni del film lacrimale • Strato mucoso: è prodotto dalle cellule della congiuntiva, permette l’adesione del film lacrimale alla superficie oculare e diminuisce la tensione superficiale, permettendo allo strato lipidico di spargersi su quello acquoso

6. Le sue funzioni… • Ottica: partecipa alla visione facendo diventare la superficie oculare uniforme e funzionando come una lente • Nutrizione della superficie oculare: contiene vitamine, proteine, fattori della crescita • Trasporta l’ossigeno e le cellule sulla superficie oculare • Protettiva: dai raggi ultravioletti e dalle microparticelle, diluisce sostanze tossiche • Antimicrobica: contiene enzimi e anticorpi contro i batteri • Lubrificante: permette i movimenti degli occhi e delle palpebre senza sfregamento

7. La produzione del film lacrimale è regolata da fattori nervosi, ormonali, dal sistema vascolare, dall’ammiccamento e dal deflusso delle lacrime nelle vie lacrimali. Le ghiandole che lo producono cambiano con l’età la loro capacità secernente. Tra gli ormoni, gli estrogeni sembrano diminuire la produzione delle lacrime (ruolo terapia sostitutiva ormonale?), mentre gli androgeni sembrano aumentarla (ruolo farmaci per ipertrofia prostatica benigna che bloccano la produzione di androgeni?)

9. L’epifora Diverse condizioni patologiche possono portare alla epifora, cioè ad un aumento della lacrimazione: • l’occhio secco • L’ostruzione delle vie di deflusso delle lacrime • La malposizione delle palpebre inferiori e superiori (ectropion, entropion), con o senza interessamento delle ciglia (trichiasi) • Tutti i processi patologici interessanti la superficie dell’occhio (infiammazioni, infezioni, ritenzione di corpi estranei)

10. …conosciuto il protagonista, ora s’inizi la rappresentazione: l’occhio secco • “E’ una malattia multifattoriale delle lacrime e della superficie oculare che causa sintomi di discomfort, alterazioni della funzione visiva (a partire dalla lettura, all’uso del computer fino a limitare l’attività lavorativa) e instabilità del film lacrimale con possibile infiammazione e danno a carico della superficie oculare (2007)”

11. Quanti siamo? • Quasi tutti gli studi basati su questionari: Women’s healthstudy (40000 donne) Physician’s healthstudy (22000 uomini, medici) SHIHPAI (anche test diagnostici) Risultati: più donne che uomini (su 9,1 milioni accertati, 6,4 donne e 2,7 uomini, altri milioni però non diagnosticati!) L’incidenza aumenta con l’età (a 70 anni colpiti il 9% delle donne e 6% degli uomini) Secondo alcuni studi il 35% della popolazione mondiale è interessata dalla sindrome dell’occhio secco!

12. Classificazione (2007)

13. Semplificando, possiamo dire che l’occhio secco è un disturbo del film lacrimale dovuto o ad una sua eccessiva evaporazione (causa qualitativa) dove alterazioni delle caratteristiche delle lacrime sono responsabili della scarsa permanenza delle stesse sulla superficie oculare, oppure ad una sua ridotta produzione (causa quantitativa) o ad una ostruzione dei dotti delle ghiandole lacrimali (ipolacrimie)

14. Quando le lacrime evaporano… Alla base dell’occhio secco da iperevaporazione c’è frequentemente la blefarite posteriore conseguente dell’infiammazione cronica delle ghiandole di Meibomio (Meibomite), spesso a causa di un infezione da streptococchi.

15. Quando le lacrime evaporano… Fisiologicamente, poi, con il passare degli anni si verifica una riduzione della produzione dei grassi nel nostro organismo (a 65 anni la produzione è del 60% inferiore a quella di 18 anni), condizione più spiccata nelle donne che tendono ad avere la pelle più secca degli uomini. Ma molti altri sono i fattori che influiscono sulla evaporazione e quindi sulla stabilità ed l’integrità del film lacrimale: Fattori ambientali che modifichino le ideali condizioni di umidità e temperatura, come lo stazionare in luoghi con aria condizionata o termoconvettori, l’aria secca in generale (quindi bassa umidità), l’aumento della temperatura, il vento, l’elevata altitudine, il fumo di sigaretta, la polvere e l’inquinamento, possono essere da soli o in concomitanza, responsabili di questa sintomatologia).

16. Quando le lacrime evaporano… Altri fattori fisiologici, che possono precipitare i sintomi sono: la riduzione della chiusura delle palpebre (il rallentato ammiccamento con conseguente ridotta distribuzione del film sulla superficie dell’occhio favorisce la precoce evaporazione del precedente con comparsa di bruciore), come quando svolgiamo compiti di elevata concentrazione o di impegno psichico per esempio nella lettura o quando lavoriamo al computer (rallentiamo involontariamente infatti il fisiologico ammiccamento che dalle 12-14 volte al minuto passa a 5-6 ). L’eccessiva evaporazione è poi particolarmente avvertita dalle donne in relazione alle modificazioni ormonali della qualità delle lacrime legate alla menopausa.

17. La Sindrome di Sjogren (SS)… La Sindrome di Sjogren (SS) è una malattia che interessa sia le ghiandole lacrimali che quelle salivari (anche se altri organi possono essere coinvolti). Tali ghiandole vengono colpite da un processo infiammatorio autoimmune con conseguente riduzione della secrezione delle lacrime e della saliva. Esistono due forme di SS, quella primaria che consiste nella presenza di occhio secco da riduzione della produzione lacrimale in combinazione con i sintomi della bocca secca e quella secondaria in cui alle alterazioni descritte nella SS primaria si associano le caratteristiche di una definita malattia autoimmune, come l’artrite reumatoide, la più frequente, il lupus eritematoso sistemico (LES), la poliarterite nodosa, la granulomatosi di Wegener.

18. La Sindrome di Sjogren (SS)… Le cause scatenanti responsabili del danno ghiandolare autoimmune non sono note, ma tra i fattori di rischio si riconoscono il profilo genetico, lo stato degli androgeni (un basso livello di androgeni favorisce un evento infiammatorio nei tessuti mirati), l’insufficienza nutrizionale di omega-3 e vitamina C. Si considera generalmente che i fattori ambientali che portano all’aumento dell’evaporazione delle lacrime (per esempio scarsa umidità, vento forte) possano agire come fattori scatenanti la sintomatologia, considerando anche che nei pazienti affetti da SS è più frequente la disfunzione delle ghiandole di Meibomio e quindi un deficit dello strato lipidico del film lacrimale anch’esso all’eccesso di evaporazione.

19. …e le altre cause di riduzione della secrezione lacrimale Può essere inoltre una ridotta produzione di lacrime quando si assumono alcuni farmaci (come gli antistaminici, alcuni diuretici e ansiolitici, i betabloccanti, gli anticoncezionali orali nonché la terapia cronica con colliri antiglaucoma e l’uso prolungato delle lenti a contatto). Inoltre si possono associare a questo tipo di occhio secco alcune malattie sistemiche, come il diabete che altera il funzionamento del microcircolo e quindi il metabolismo delle cellule delle palpebre che producono il film lacrimale e le alterazioni della funzionalità della tiroide.

20. La diagnosi Il Break up time (BUT) È stato proposto da Norn nel 1969 per valutare la stabilità delle lacrime. Il BUT misura il tempo durante il quale il film lacrimale rimane disteso ed integro sulla superficie oculare e la sua valutazione si basa sulla colorazione con la fluoresceina dello stesso e sul rilievo della comparsa di aree di rottura del tessuto lacrimale precorneale. Un tempo di rottura del film lacrimale superiore a 15” è considerato normale, mentre un tempo di rottura inferiore ai 10” è da considerarsi patologico. La riduzione del BUT è espressione di uno stato di instabilità del film lacrimale, che può essere dovuto a: • riduzione dello strato lipidico del film lacrimale; • ridotto spessore del film lacrimale; • irregolarità della superficie oculare.

22. La diagnosi Il test di Schirmer, messo a punto all’inizio del secolo scorso (1903) da O. Schirmer, dopo più di un secolo rappresenta ancora quello più usato nella quantificazione della secrezione lacrimale. Si tratta, in realtà, di tre test, di cui il più utilizzato rimane lo Schirmer 1 o semplicemente Schirmer. Questo esame si svolge introducendo l’estremità ripiegata di una striscia di carta bibula al terzo esterno del sacco congiuntivale inferiore. Nella versione originale di Schirmer, il paziente, ad occhi aperti, deve guardare diritto davanti e, dopo 5 minuti si misura in millimetri la lunghezza della striscia di carta che è stata umidificata. Oggi questo test viene eseguito indifferentemente ad occhi aperti o ad occhi chiusi.

23. La diagnosi Se in cento anni ci sono state solo modeste evoluzioni nella esecuzione di questo test, rimane controversa invece la sua lettura ed in particolare il valore di separazione tra valori normali e patologici. Schirmer considerava sospetti valori inferiori a 15 mm, ma numerosi studi hanno proposto valori molto diversi: 10 mm, 5 mm. Per queste ragioni il test di Schirmer da solo non può essere utile alla diagnosi di secchezza oculare e, ovviamente, sensibilità, specificità e valori predittivi del test sono influenzati dal valore soglia utilizzato.

25. Cosa possiamo fare? A tutt’oggi non esiste una terapia risolutiva della patologia da occhio secco. Nonostante esistano numerosi gel e colliri a disposizione (in Italia esistono in commercio circa 120 sostituti lacrimali), i risultati a lungo termine della terapia delle affezioni del film lacrimale sono spesso sconfortanti. Lo scopo della terapia varia a seconda della forma di occhio secco: - nelle forme in cui la causa è la diminuzione del film lacrimale o l’aumento dell’evaporazione, il ricreare il normale spessore lacrimale può essere sufficiente; - nelle forme cosiddette secondarie, in cui è presente un’altra patologia che altera il film lacrimale, lo scopo della terapia è quello di eliminare la causa principale del disturbo e quindi di utilizzare delle lacrime artificiali in grado di stabilizzare il film lacrimale diminuendo la sintomatologia per il paziente.

26. Cosa possiamo fare? Prima di impostare una terapia d’aiuto al film lacrimale bisognerebbe cercare di sapere: • quale parte del film lacrimale è in disordine; • qual è la causa più verosimile. Si dovrebbe dunque comprendere se l’occhio secco deriva dal deterioramento della componente: • lipidica; • acquosa; • mucinica. e se dipende da: • uso di farmaci; • patologie generali/locali; • ambienti secchi, VDT, LaC, ecc.

27. Cosa possiamo fare? L’uso di un sostituto lacrimale deve mantenere buono il visus del paziente e ripristinare il comfort. Normalmente il pH lacrimale è attorno a 7,2-7,4. Il paziente riferisce sensazione di benessere quando il collirio è alcalino. Dunque, le lacrime artificiali sono a pH il più possibile vicino a quello fisiologico. La frequenza del numero di gocce nella giornata può cambiare a seconda dei momento della malattia e del sostituto lacrimale utilizzato: nelle fasi acute, a volte, è necessaria l’instillazione di sostituti lacrimali ogni ora, mentre nei momenti migliori si può arrivare anche a 3- 4 volte al giorno. Nella pratica clinica quotidiana si usano però molto spesso sostituti lacrimali a seconda della sintomatologia del paziente.

28. Cosa possiamo fare? In base alla formulazione e alla loro azione possiamo distinguere le seguenti lacrime: • Diluenti, in grado di allontanare le sostanze prodotte dal metabolismo delle cellule; hanno purtroppo un breve tempo di durata sulla superfici dell’occhio. • Stabilizzanti, in grado di aumentare la stabilità del film lacrimale. • Di volume, in cui vi sono sostanze capaci di legarsi alla superficie oculare e di trattenere acqua. • Correttive, in grado di correggere alcune caratteristiche fisiche della superficie oculare. • Nutrienti,che contengono alcune sostanze in grado di migliorare il metabolismo dei vari epiteli che sono in sofferenza. L’ acido ialuronico, presente nella stragrande maggioranza dei sostituti lacrimali, riassume in sé molte di queste caratteristiche.

29. Cosa possiamo fare? Importantissimo è anche, per quello che abbiamo detto prima, trattare la meibomite, che è presente in molti casi di occhio secco. Utili sono gli impacchi e i massaggi energici del bordo palpebrale con il cotone bagnato nell’acqua calda (superiore ai 40°!) o con le salviette medicate, il trattamento con colliri a base di tetracicline (antibiotici che hanno anche una azione antiinfiammatoria) e, nei casi più gravi con le tetracicline per bocca.

31. Cosa possiamo fare? Se la terapia farmacologica non è sufficiente e se esiste il rischio di danni alla cornea, si possono usare le lenti a contatto che proteggono la superficie oculare dall’effetto abrasivo delle palpebre, permettendo inoltre la riepitelizzazione di lesioni superficiali della cornea e della congiuntiva. Promettenti sono le lenti a contatto monouso giornaliere: la possibilità di usare ogni mattina una lente nuova e sterile, potrebbe permettere di superare alcune delle cause di intolleranza dalle lenti a contatto nelle ipolacrimie, legate all’eccesso di scorie e depositi sulla superficie della lente deteriorata o poco lavata dal flusso lacrimale.

32. E la chirurgia? La soluzione chirurgica esiste e può aiutare la superficie oculare a rigenerarsi. La terapia chirurgica più semplice e più usata nel trattamento delle sindromi da occhio secco consiste nella chiusura, provvisoria o definitiva, dei puntini lacrimali inferiore e/o superiore, per mezzo di piccoli tappi di silicone (un tempo erano in argento), i cosidetti "punctumplugs". Se tale rimedio si dimostra efficace, si ricorre quindi alla chiusura definitiva.

33. Nuove frontiere… Grazie alle nuove conoscenze nella patogenesi della malattia si è visto che anche l’utilizzo di farmaci anti infiammatori può, in alcuni casi, essere utile per interrompere il meccanismo alla base del danno da occhio secco. In particolare negli USA l’FDA ha approvato l’utilizzo di un collirio a base di ciclosporina per trattare i pazienti con occhio secco con un possibile duplice effetto: il primo antiinfiammatorio sulla superficie oculare ed il secondo antiinfiammatorio sulla ghiandola lacrimale che causerebbe un aumento della secrezione lacrimale. Anche la pilocarpina 1%, presa per bocca, sembrerebbe essere utile per la stimolazione della secrezione lacrimale nell’occhio e per quella salivare in bocca.

34. Nuove frontiere… È stato dimostrato che l’assunzione per via orale di preparati contenenti amminoacidi o acidi grassi poli-insaturi è in grado di migliorare la sintomatologia e lo stato infiammatorio degli occhi con sindrome da occhio secco. Attualmente sono anche in commercio farmaci a base di estrogeni di origine vegetale per compensare il deficit ormonale concausa di molte sindromi dell’occhio secco post-menopausa.

35. In conclusione… La ridotta produzione di lacrime (ipolacrimia), viene per lo più controllata con la continua instillazione di lacrime artificiali; nei casi più resistenti alla terapia utile è l’occlusione dei canalini lacrimali per mezzo di piccoli tappi di materiale sintetico. Importante comunque è la prevenzione, che si attua bevendo sufficienti quantità di liquidi e mantenendo un’adeguata umidità negli ambienti ove abitualmente si vive, specialmente se questi sono asciutti, o riscaldati o raffreddati o ventilati.

36. Grazie per l’attenzione!